22/04/2026
腎臟專科考試的口訣「無糖小女子」面臨挑戰?
肥胖的人真的可以洗腹膜透析嗎? 帶你看看目前的臨床證據...
#台中榮總
周一超級榮幸的受台中榮總腎臟科游棟閔主任的邀請，去腎臟科內做個學術演講，主題是非常的有趣的「無糖小女子適合喜腹膜透析嗎?」
「無糖小女子」是我們那個年代內科乃至於腎臟專科考試會考的題目，就是「無糖尿病」「體型小」「女子」比較適合做腹膜透析，這也是考試的口訣之一，這也就是為什麼，許多腎臟科醫師或其他科別的醫師面對體型比較豐腴、肚子肉比較多的「重量級」病友，或是帶有糖尿病的患者，許多人（包含部分醫護人員與家屬）的第一直覺就是：
「肚子那麼大，管子怎麼放？」
「脂肪那麼厚，傷口一定很容易發炎吧？」
「體重這麼重，毒素怎麼可能洗得乾淨？」
於是，這些病友往往在第一時間，就被直接推向了去醫院扎針的血液透析（HD）之路。
但現實是，全世界乃至於我們台灣的腎臟病病人，肥胖的問題也日漸嚴重，根據統計，在準備進入透析的病友中，大約有 50% 的人正伴隨著肥胖的問題。如果我們繼續死守著「無糖小女子」的舊觀念，等於是把一半本可以享受居家透析自由的病友，硬生生地關在門外。
今天，我想就學術會議中的幾段醫學實證，把重點聚焦在大家最擔憂的「肥胖」這件事上，先從四大迷思開始...
▋迷思一：肚子太大，導管很難放，容易失敗？
大家以為的狀況： 許多人覺得，肥胖患者腹部脂肪太厚，就像是要在一面極厚、又充滿管線的牆壁上打洞穿管一樣，下垂的肉褶會遮擋醫師的視野，導致管子放不準，或是術後容易移位、漏水。
醫學實證的反差：根據 Krezalek 等人發表的一項針對 231 名患者的醫學研究顯示，根據BMI分群，肥胖完全沒有增加術中或術後的機械性併發症（如漏液、出血等）。而且，肥胖病友的「兩年無功能障礙導管存活率(catheter survivial)」，與體態標準的患者是一模一樣好的。
▋ 迷思二：流汗悶熱，傷口一定很容易發炎感染？
大家以為的狀況： 重量級病友常擔心，腹部層層疊疊的肉褶就像是個「不通風的地下室」，流汗後又悶又熱，一定會成為細菌狂歡的溫床，導致嚴重的出口感染或腹膜炎。
醫學實證的反差： 數字會說話。預防感染的關鍵其實不在於你身上有多少肉，而在於「出口蓋在哪裡」以及「你怎麼保養」。
就如前面提到的，如果我們把導管出口蓋在容易被肉夾住的「地下室」，當然容易發霉；但現在我們會把出口往上移，建在通風良好、一眼就能看見的「頂樓露台」。只要傷口清晰可見，病友就能輕鬆、確實地做好每天的清潔消毒。
加拿大一項涵蓋 938 名患者的大型研究明確指出，在經過多變量的科學調整後，BMI（身體質量指數）與導管出口感染之間，其實「沒有」顯著的關聯性。另外也有臨床數據證實，BMI 超過 30 的肥胖患者，在導管相關的腹膜炎發生率上，與一般患者相比並沒有統計學上的差異（P值 = 0.09）。只要配合良好衛教，並規律使用軟便劑預防便秘（便秘是引發腹膜炎的常見地雷），感染率同樣能控制得非常漂亮。
▋體重這麼重，毒素絕對洗不乾淨吧？
大家以為的狀況： 這是最普遍的誤解。大家直覺認為，體重 100 公斤的人，身體體積是 50 公斤的人的兩倍，所以需要的「洗澡水（透析液）」也要加倍，否則毒素絕對洗不乾淨。
醫學實證的反差（觀念大翻轉！）： 這其實是臨床上最容易掉入的「計算陷阱」！我們必須建立一個重要觀念：肥胖患者增加的重量主要是「脂肪」，而脂肪幾乎是不含水的。
想像一下，人體就像是由「吸水力超強的海綿（肌肉與瘦肉）」和「完全不吸水的奶油（脂肪）」組成的。我們體內的尿毒素，主要是溶在「水」裡面，也就是藏在海綿裡，而不是囤積在奶油中。
如果醫師用病人的「實際體重」去計算毒素的分布空間（Vd），就等於誤以為那些不吸水的奶油裡也藏滿了毒素。這就像是你只需要拖客廳的地，卻買了足夠洗刷整棟大樓的清潔劑一樣，會嚴重「高估」所需的透析液量，導致算出來的清除率（Kt/V）呈現假性偏低。
現代醫學的正確做法，是使用「調整體重（Adjusted Body Weight）」來計算透析需求。這個公式（理想體重 + 0.4 × (實際體重 - 理想體重)）只會把一小部分的脂肪納入計算，能更精準地反映真實的體液分布，避免盲目灌入過多的透析液。再搭配現代的「全自動腹膜透析機（APD）」在夜間進行多次循環，肥胖病友一樣能洗得乾淨又有效率。
▋迷思四：藥水裡都是糖，洗了會變更胖、糖尿病大失控？
大家以為的狀況： 因為傳統的腹膜透析液含有葡萄糖，許多人一聽到就嚇壞了，覺得這就像每天強迫肚子「喝糖水」，一定會讓體重直線上升，甚至讓原本沒糖尿病的人洗出糖尿病。
醫學實證的反差： 這其實是停留在「古早味」手動洗腎（CAPD）時代的舊觀念了。以前手動換水，藥水停留在肚子裡的時間很長，每天身體吸收的葡萄糖確實可能高達 100 到 300 克。
但現在進入了自動腹膜透析（APD）的高科技時代，機器的洗腎節奏就像是「快速沖洗」，藥水停留時間短，根據 Law 與 Davenport 的研究，每天吸收的葡萄糖已經大幅跳水，降到了約 62.7 克。
更有趣的是，醫學文獻完全顛覆了我們的刻板印象。一項配對研究（Lievense et al.）發現：腹膜透析（PD）患者發生「體重增加超過 5%」的機率，居然比去醫院做血液透析（HD）的患者還要低（勝算比 OR 0.63）！同時，一項涵蓋了 13,879 名患者的龐大統合分析（Xue et al.）也證實，腹膜透析並「不會」增加罹患新發糖尿病的風險（風險比 RR 0.99）。
▋BMI高的跟BMI低的哪個活得比較久?
在腎衰竭的醫學領域裡，其實存在著一個奇妙的「肥胖悖論（Obesity Paradox）」：較高的 BMI 反而與較高的存活率有關。
一份由 Obi 等人發表、觀察了高達 15,573 名透析患者的大型研究給出了最終答案：即使是嚴重肥胖（BMI 大於等於 35）的病友，腹膜透析的整體存活率依然與中心血液透析「不相上下」。而在 BMI 小於 35 的族群中，腹膜透析的存活表現甚至可能更好。
所以，以後看到相對厚實或BMI高的腎臟病友時，請不要一味說只能洗血液透析唷!!
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#台中腎臟科
參考文獻
-Bansal S, Nararyan R. Management of peritoneal dialysis in patients with obesity. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2026;35(1):101-107.
-Krezalek MA, et al. Surg. Endosc. 2018 Apr;32(4):1714-1723..
Law S, Davenport A. Perit Dial Int. 2021;41(1):115-117..
-Lievense H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(9):3631-3638..
Obi Y, Streja E, Mehrotra R, et al. Impact of Obesity on Modality Longevity, Residual Kidney Function, Peritonitis, and Survival Among Incident Peritoneal
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- Stierman B, et al. National Health Statistics Reports; no 158. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2021
-Wei Z, Jin Y, Cheng J, Han X, Liu J, Liu S. Front Med (Lausanne). 2023;10:1116103. Published 2023 Aug 9.
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