10/06/2025
Клінічні випадки успішного консервативного лікування тромбозу ворітної та верхньої брижової вен протягом 2018-2025 рр. в КНП “Клінічній лікарні швидкої медичної допомоги” ДМР
Гострий тромбоз ворітної вени становить потенційно загрозливий для життя патологічний стан, що супроводжується суттєвими труднощами як у
діагностиці, так і у визначенні оптимальної тактики лікування. На сьогоднішній день, відсутні уніфіковані протоколи надання невідкладної допомоги при цій патології. Само тому вважаємо за необхідне, поділитися успішнім досвідом консервативного лікування тромбозу ворітної та верхньої брижових вен командою анестезіологів Багатопрофільного центру сучасної медицини (завідувач: к.м.н. Болтянський С.В.) КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» ДМР (м.Дніпро). Сподіваємось, що матеріал буде корисним для лікарів за фахом та допоможе в діагностиці та лікуванні цих станів, які несуть пряму загрозу для життя хворого.
Гострий тромбоз ворітної вени (ГТВВ) є рідкісним, проте надзвичайно небезпечним патологічним станом, що супроводжується формуванням тромботичних мас у стовбурі або гілках ворітної вени (правій або лівій) без супутньої онкопатології чи циротичних змін печінки. У деяких випадках тромбоз може поширюватися проксимально або дистально з залученням суміжних судин, зокрема верхньої брижової та селезінкової вен. Ступінь оклюзії при цьому може бути як частковою, так і повною, що суттєво впливає на клінічну картину, прогноз і тактику лікування.
Одним із найтяжчих і прогностично несприятливих ускладнень є інфаркт тонкого кишечківника, обумовлений порушенням мезентеріального кровообігу внаслідок розповсюдження тромбозу на верхню брижову вену. Цей стан супроводжується високим рівнем летальності, який, за даними літератури, досягає 60 %. Лікування гострого тромбозу має дві ключові мети:
1. Запобігти ретроградному або антеградному поширенню тромбу, особливо в напрямку мезентеріальної судинної системи, що підвищує ризик ішемії та некрозу кишківника; при цьому своєчасне припинення тромбозу дозволяє уникнути прогресуванню важких ускладнень та знижує ризик летальності;
2. Забезпечити повну або часткову реканалізацію портальної вени, що сприятиме відновленню адекватного портального кровообігу, поліпшенню перфузії печінки та попередженню розвитку портальної гіпертензії і пов’язаних з нею симптомів.
Діагностика ішемії кишківника на тлі тромбозу ворітної або брижової вен становить значні труднощі через неспецифічність симптомів та відсутність патогномонічних біохімічних маркерів. Відповідно до рекомендацій Американської асоціації гастроентерологів, пацієнтам із підозрою на гостру оклюзію вісцерального судинного русла рекомендовано виконання ангіографічного дослідження, особливо у випадках відсутності ознак перитоніту, а також за наявності в анамнезі епізодів венозного тромбозу або спадкових тромбофілій. Огляд наукових джерел свідчить про відсутність єдиної клінічної стратегії щодо лікування ГТВВ. У різних центрах застосовуються як консервативні підходи — зокрема тривала антикоагулянтна терапія, доповнена у певних випадках системним або локальним тромболізисом, — так і хірургічні втручання, включаючи тромбектомію [14]. Водночас ефективність останньої обмежена: згідно з наявними даними, успішна реканалізація після оперативного втручання досягається лише у близько 30 % випадків, при цьому відзначається висока частота рецидивування тромбозу [11]. За інформацією, представленою Європейською асоціацією з вивчення захворювань печінки (EASL), досвід застосування тромболітичної терапії обмежується менш ніж 100 описаними клінічними випадками, які, здебільшого, мають форму окремих клінічних спостережень. Проте у ситуаціях, коли тромбоз поширюється на систему верхньої брижової артерії, саме тромболізис може залишатися єдиним етіопатогенетично обґрунтованим методом лікування.
В межах відділення анестезіології та інтенсивної терапії КНП “Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги” ДМР у період з 2018 по 2025 рік спостерігались три клінічні випадки гострого тромбозу ворітної вени з поширенням тромботичних мас на систему верхньої брижової вени, що супроводжувалися порушенням мезентеріального кровообігу. У всіх трьох пацієнтів був проведений системний тромболізіс, одужали усі. У одного з них (70 років, ІМТ >30 кг/м²) тромбоз був діагностований на 6-ту добу за допомогою КТ з контрастуванням, що виявило оклюзію ворітної вени з дистальним залученням верхньої брижової вени, а також ознаки венозної гіпертензії та транссудації.
Зважаючи на високу ймовірність подальшого тромботичного поширення, було прийнято рішення про проведення системної тромболітичної терапії препаратом альтеплаза («Актилізе») у дозі 100 мг у двогодинному режимі введення з початковим болюсним введенням 10 мг, яка призвела до клінічного поліпшення, зниження болю, відновлення моторики кишківника та часткової реканалізації венозної системи. Подальше лікування включало перехід на антикоагулянтну терапію низькомолекулярним гепарином з подальшим переведенням на пероральні антикоагулянти (ривароксабан).
В усіх випадках ворітної вени (трічі на протязі 2028-2025р.), де була використана ТЛТ препаратом альтеплаза («Актилізе») спостерігалася позитивна клініко-інструментальна динаміка, без ускладнень. Пацієнти були виписані в задовільному стані.
На нашу думку, враховуючи відсутність в даний час затверджених протоколів лікування, невідкладне проведення системної тромболітичної терапії є методом вибору при визначенні лікувальної тактики у випадках своєчасно діагностованого тромбозу у системі воротної вени.
