06/10/2025
Вузловий зоб
Частина 7. Резюме
В цій, останній частині публікації буде стисло викладено найбільш важливий матеріал про “вузловий зоб” - найчастішого, при цьому найдоброякіснішого з усіх різновидів вузлів щитовидної залози, який і був головною темою цієї роботи.
У світі такі вузли виявляються у 30% людей у віці від 40 років, при цьому вони становлять переважну більшість - більше 90% всіх вузлів щитовидної залози. Ці вузли не становлять жодної небезпеки, шкоди від них не більше, ніж від веснянок на обличчі, а проблеми з ними полягають лише в їх неправильній діагностиці та неадекватних подальших клінічних рекомендаціях.
Згідно сучасних Клінічних протоколів провідних світових асоціацій ендокринологів (American Thyroid Association, American Association Of Clinical Endocrinologists, European Thyroid Association) доброякісні вузли щитовидної залози, за рідкісними винятками, не потребують оперативного лікування, і саме тому надзвичайно важливим завданням є точна діагностика новоутворень. Сьогодні у всьому світі вона заснована переважно на двох методах досліджень – УЗД та, при необхідності, пункційної біопсії (ТАПБ).
Точна діагностика є першим, найважливішим етапом при захворюваннях щитовидної залози. На ній заснований другий, не менш важливий етап – клінічні рекомендації. Від їхньої адекватності залежатиме багато чого для пацієнта.
Звідки ж беруться вузли, чому, та чи “перероджуються” доброякісні вузли у злоякісні?
Свого часу, більше 20 років тому, провідними науковими центрами світу у різних країнах були проведені дуже серйозні широкомасштабні дослідження аби отримати відповіді на ці питання.
Чесно кажучи, якихось чітких причин виникнення доброякісних вузлів достеменно не встановлено. Тим не менш, за результатами досліджень виявлено два основних фактори ризику виникнення злоякісних пухлин щитовидної залози: радіаційне опромінення залози у дитячому віці, а також спадкова схильність. Слід наголосити, що попереднє зовнішнє опромінення області шиї в дитинстві є єдиним зовнішнім фактором, щодо якого чітко встановлено залежність виникнення раку щитовидної залози. Вплив інших чинників, наприклад, факторів харчування, не встановлено.
Генетична схильність. Приблизно 3% хворих із диференційованими раками щитовидної залози (фолікулярним або папілярним) мають родича з подібними типами раку. Сімейна чи спадкова форма спостерігається також у 20 – 30% випадків медулярного раку щитовидної залози.
Тут можу додати на основі своїх багаторічних спостережень, що спадковість реально існує і при доброякісних вузлах: що у мами - те саме досить часто і у дитини, особливо, доньки (дорослої). Якщо мама раніше була у мене на обстеженні, я навіть спеціально дивлюся її заключення до того, як обстежувати дитину.
Тепер стосовно “переродження” доброякісних вузлів у злоякісні. Це питання неймовірно важливе, адже доброякісні вузли, як зазначено вище, у віці після 40 років мають приблизно 30% населення світу. І тут виникає питання: якщо доброякісний вузол - це майбутня злоякісна пухлина, то всіх цих людей потрібно вже зараз завчасно прооперувати? … уявляєте собі кількість пацієнтів?
Щоб отримати відповідь на питання, яке, безумовно, має принципово важливе значення – чи розвивається рак щитовидної желези de novo (первинно) або з попередніх доброякісних утворень, у різних країнах проведено глибокі клінічні та морфологічні дослідження щодо всебічного вивчення цієї проблеми, у тому числі багаторічні спостереження хворих з доброякісними вузлами, осіб, опромінених у дитячому віці, а також, особливо в останні роки, в галузі молекулярної біології (вивчення генетичних змін при різних типах пухлин).
В результаті цих досліджень однозначно встановлено, що доброякісність або злоякісність пухлин щитовидної залози зумовлені виключно конкретним набором генетичних пошкоджень. Найважливішим результатом досліджень є те, що трансформація доброякісних вузлів у рак не підтверджена, такого не відбувається, і на цьому поставлена крапка. Тобто, народжена сироїжкою, мухомором не стає.
Таким чином, кажучи простими словами, чому зʼявляються вузли щитовидної залози - достеменно не відомо, але є певний набір їх доброякісних та злоякісних різновидів, обумовлений тим чи іншим варіантом пошкодження клітин під впливом якихось шкідливих факторів, особливо, радіаційним опроміненням у дитинстві, а також спадковістю.
Клітини організму постійно оновлюються, при цьому, поряд із нормальними клітинами, створюються і браковані. Система контролю організму (імунна система) чомусь розцінює їх як нормальні і не знищує, як мала б робити. Це дає право на життя вузлу, який виникає лише з однієї бракованої клітини і далі росте до тих розмірів, коли ми вже можемо його виявити. Розміри вузла, наче у компʼютерній програмі, зазначені у “програмі” його генетичних пошкоджень, і щоб ми не робили, він все одно виросте до цього розміру.
Але найголовніше те, що в цій самій “програмі” пошкоджень зазначено і те, що саме виросте - доброякісність чи злоякісність, і іншою воно не буде. Тобто, немає ніяких “перероджень”, це не більш, ніж спекулятивна вигадка.
Можу сказати, що в моїй практиці є випадки, коли справжні доброякісні пухлини зникали. Про це я навіть написав окрему публікацію “Зниклі”, яка є на сайті. На жаль, якоїсь чіткої закономірності у цих пацієнтів я поки не знайшов, хоча є певні натяки, але це потребує подальших спостережень. Думаю, що феномен зникнення доброякісних вузлів якось повʼязаний із нормалізацією роботи імунної системи, яка знову “побачила" браковані клітини та їх знищила, знищила зовсім, нічого від вузлів не залишилося. Можливо, колись наука у цьому розбереться та знайде засоби боротьби з новоутвореннями, у тому числі і з небезпечними злоякісними пухлинами.
Які ж бувають вузли у щитовидній залозі, або правильніше сказати, новоутворення? Скільки їх існує взагалі, які з них доброякісні та злоякісні?
Основні типи новоутворень щитовидної залози
Згідно з результатами наших багаторічних досліджень в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка, що відповідає даним світової практики, у хворих, прооперованих з приводу вузлової патології щитовидної залози, при післяопераційному патоморфологічному дослідженні у переважній більшості виявляють 7 типів новоутворень, з них:
Доброякісні:
1) вузловий зоб,
2) аденоматозний вузловий зоб,
3) фолікулярну аденому;
Злоякісні:
4) фолікулярну карциному,
5) папілярну карциному,
6) медулярну карциному,
7) анапластичну карциному.
Доброякісні вузли складають більше 95% всіх новоутворень щитовидної залози, з них більше 90% - це вузловий зоб.
Вузловий зоб.
За попередніми гістологічними класифікаціями ці вузли називали “вузлова гіперплалазія” або “гіперпластичні вузли”, за останньою - “фолікулярна вузлова хвороба”.
Слід зазначити, що термін “вузловий зоб” застосовується лише до доброякісної вузлової патології, а не до вузлів щитовидної залози взагалі. Цей термін використовується саме для позначення цього типу доброякісних вузлів в ультразвуковій, цитологічний та післяопераційній патоморфологічній діагностиці.
Генетичні пошкодження клітин, з яких зʼявляється вузловий зоб, незначні, тому ці вузли мають обмаль інструментів щодо повноцінного пухлинного росту. Вони найпримітивніші та найдоброякісніші утворення з усіх вузлів.
Їх морфологічна будова дуже близька до будови тканини щитовидної залози. Відміна у тому, що тканина незміненої щитовидної залози складається з фолікулів нормального розміру (нормофолікулів), а тканина вузлового зобу має змішану (гетерогенну) будову, вона складається з фолікулів різного розміру - нормальних, маленьких (мікрофолікулів) та великих (макрофолікулів). Ці вузли також настільки примітивні, що навіть не мають власної оболонки - капсули. Уявіть собі сітку “авоську”, наповнену повітряними кульками різного розміру. Це і є вузловий зоб.
Вузловий зоб також не має інструментів будувати власні судини, тому внаслідок їх відсутності при зростанні вузлів у їх тканині виникає ішемія - нестача поживних речовин. Внаслідок ішемії виникає дегенерація (розпад) тканини вузла, замість якої створюються кістозні порожнини з різним вмістом - кістозною рідиною чи, частіше, колоїдом. Колоїдний вузловий зоб є найчастішою формою вузлового зобу. При ультразвуковому дослідженні колоїд має специфічну ознаку - ехосигнал “хвіст комети”. Важливо те, що це єдина окрема ультразвукова ознака, яка свідчить про 100% доброякісність вузла. Про неї на моєму сайті у розділі “Консультативна допомога” є окрема публікація - “Хвіст комети”.
Частіше ці вузли множинні, тоді до них використовують термін “багатовузловий зоб”. Зазвичай вони не ростуть до великих розмірів. Ці вузли ні на що не впливають, ніякої загрози не становлять. В мене є багато пацієнтів, які спостерігаються з вузловим зобом вже більше 20 років і нічого не трапляється. Спочатку можуть збільшуватися їх розмір та кількість, це звичайний процес і нічого страшного у цьому немає, якихось факторів ризику це не додає. Згодом вони виростають до свого генетично зазначеного розміру і кількості та ситуація надалі стає стабільною на всі подальші роки, вже без якоїсь динаміки.
Вони мають чіткі ультразвукові ознаки. Пункцію цих вузлів робити не має потреби, більш того, їх цитологічне дослідження приблизно у 10% випадків може бути невизначеним чи помилковим, що може привести до рекомендації оперативного втручання, яке при вузловому зобі зовсім не потрібно.
Морфологічно, вузловий зоб не є справжньою пухлиною, його відносять до пухлиноподібних змін. Згідно останньої Міжнародної гістологічної класифікації пухлин щитовидної залози (2022 р, 5-й перегляд) тепер ці вузли входять до групи подібних утворень, яка має назву “фолікулярна вузлова хвороба”. Тобто, вузловий зоб - це така собі “китайська підробка” під справжні доброякісні пухлини.
У теперішній час переважна більшість вузлів щитовидної залози виявляється випадково, при ультразвуковому дослідженні. Тому перше, з чим ми маємо справу - їх ультразвукові ознаки. Ультразвукове дослідження може надати цінну діагностичну інформацію не тільки про кількість та розміри вузлів, але й, що дуже важливо, при достатньому досвіді спеціаліста можна із досить високою точністю визначити і різновид утворення, тобто оцінити яке воно - доброякісне чи злоякісне.
Можу сказати, що діагностика вузлів щитовидної залози дуже нагадує те, які у лісі бувають гриби, які з них їстівні чи отруйні та чим вони відрізняються одне від одного. Досвідчений грибник знає, чим відрізняються, наприклад, сироїжка від мухомора, йому не треба довго роздивлятися та думати, що це таке, оцінювати форму, колір чи ще якісь ознаки, коли він знаходить гриб. З недосвідченим грибником, який бачить гриби вперше, можуть бути проблеми, інколи дуже серйозні.
В Інституті ендокринології та обміну речовин НАМН України ім. В.П. Комісаренка НАМН України кілька десятиріч ми проводили власне дослідження ультразвукових характеристик вузлів щитовидної залози різних типів, при якому їх ультразвукові ознаки зіставлялися з результатами післяопераційного патоморфологічного дослідження.
У своєму дослідженні ми встановили дуже важливий факт, а саме: окремі ультразвукові ознаки вузлів певним чином поєднуються одна з одною, наче зірки створюють унікальні сузір'я. Ці унікальні поєднання окремих ультразвукових ознак і є комплексні ультразвукові моделі вузлів.
Ми встановили, що комплексні ультразвукові ознаки (комплекси чи моделі) 7, найбільш розповсюджених типів новоутворень щитовидної залози, які зазначені вище, складають 10 основних ультразвукових моделей, з яких дві відповідають лише доброякісним вузлам, три - як доброякісним, так і злоякісним, а пʼять - лише злоякісним пухлинам.
Якщо лікар при ультразвуковому дослідженні щитовидної залози бачить вузол з ультразвуковими ознаками тієї чи іншої моделі, та, що найважливіше, має досвід і правильно їх трактує, то він знає, якому типу новоутворення він може відповідати, чи потрібно робити пункцію цього вузла та який може бути її результат. Зрештою від цього залежатиме подальша тактика ведення хворого, а головне питання для пацієнта - чи потрібна операція, чи ні.
Ультразвукова модель К1, саме якій і відповідає вузловий зоб, є найчастішою з усіх, що виявляють у хворих з вузловою патологією щитовидної залози.
Головні ультразвукові ознаки моделі К1: правильна форма, ізоехогенна тканина - саме така, як у нормальної щитовидної залози та наявність кістозних порожнин.
В третині випадків у межах кістозних порожнин цих вузлів спостерігається ультразвукова ознака «хвіст комети», яка додатково підтверджує доброякісність, оскільки у злоякісних пухлинах вона не спостерігається. Ознаку “хвіст комети” часто помилково трактують як «кальцифікати», що є приводом для підозри на злоякісність вузла, при цьому хворим нерідко проводять повторні пункційні біопсії, найчастіше з тим самим малоінформативним результатом. Цій найважливішій ультразвуковій ознаці доброякісності присвячена окрема публікація “Хвіст комети” (є на сайті у розділі “Консультативна допомога”).
Результати післяопераційного патогістологічного дослідження. У прооперованих хворих ультразвукова модель К1 при післяопераційному патоморфологічному дослідженні відповідала лише доброякісним утворенням: вузловому зобу – близько 50%, його різновиду – аденоматозним вузлам – приблизно 30% та фолікулярним аденомам – близько 20%.
Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К1. При зіставленні результатів пункційної біопсії та післяопераційного патоморфологічного дослідження цих вузлів, при якому, як зазначено вище, у всіх випадках встановлена їхня доброякісність, отримано такі діагностичні показники ТАПБ: цитологічно правильно встановлена доброякісність майже у 70% випадків, неінформативні результати склали близько 20, невизначені - 9% та помилкові – близько 1%.
Таким чином, точна цитологічна діагностика цих доброякісних вузлів приблизно у 1/3 хворих була неможливою, а в 10% випадків були отримані результати (невизначені та помилкові), що стали підставою для оперативного втручання.
З огляду на цей факт, з клінічної точки зору є всі підстави зробити важливий висновок, а саме: вузли, ультразвукові характеристики яких точно відповідають моделі К1, незалежно від їх розмірів, не потребують обов'язкової пункційної біопсії, оскільки їх доброякісний характер точніше визначається за допомогою сучасної ехографії.
Симптомокомплекс К1 має дуже високу візуальну чутливість ("пізнаваність" вузлів) і це має надзвичайно важливе практичне значення, оскільки, як показують результати, це єдина ультразвукова модель, правильна оцінка якої при відповідному технічному оснащенні - наявності високоякісного ультразвукового обладнання, а також, що більш важливо, підготовці та досвіді спеціаліста ультразвукової діагностики, дає можливість практично у всіх випадках точно припускати доброякісність вузлів щитовидної залози.
Згідно із сучасними Міжнародними клінічними протоколами при вузловій патології щитовидної залози, дана група вузлів не потребує оперативного лікування, в той же час зустрічається досить часто – до 30% у осіб віком від 40 років, при цьому вона становить переважну більшість у структурі вузлової патології щитовидної залози – понад 90%. Правильна оцінка їхнього характеру за допомогою сучасної ехографії дає можливість не лише суттєво зменшити кількість непотрібних пункційних біопсій, а й, що важливіше, уникнути, як було зазначено раніше, неминучих 10% помилкових цитологічних результатів при цих вузлах, які були причиною оперативного втручання, а це значна частина наших пацієнтів.
Як краще та зрозуміліше зазначити ці вузли у висновку УЗД - наприклад так: “Ультразвукові ознаки можуть відповідати вузловому зобу. У даний час ТАПБ не показана”. А що таке класифікація TIRADS та чому не варто сприймати її як серйозну діагностичну систему, докладно розглянуто у Частині 1 публікації. Але, якщо хтось її використовує, то модель К1 - це TIRADS 2.
Тут необхідно підкреслити, що при виявленні вузлів, які відповідають іншим ультразвуковим моделям, пункційна біопсія повинна бути рекомендована у всіх випадках. За її результатами визначаються показання до оперативного лікування. Згідно Міжнародного протоколу ними є: 1) рак, 2) підозра на рак та 3) «фолікулярна неоплазія». В інших випадках хірургічне втручання при вузлах щитовидної залози не показано.
P.S. Найближчим часом цілісна публікація “Вузловий зоб” у вигляді книги для пацієнтів буде викладена на мій сайт: www.uzlovoyzob.com.
