Доктор Матящук

Home
Ukraine
Kyiv
Доктор Матящук

Диагностика, лечение и долгосрочное ведение пациентов с заболеваниями щитовидной железы. К.м.н, врач высш. катег., 35 лет врачебного опыта.

03/07/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.3. Злоякісна - III група

5.3.3. Вузли неправильної форми з вираженим рівномірним зниженням ехогенності: ультразвукова модель К9

Закінчуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози. В цій частині публікації ми зупинимося на останній групі вузлів злоякісної (III) групи - гіпоехогенних вузлах неправильної форми з вираженим рівномірним зниженням ехогенності - ультразвуковій моделі К9.

В нашому дослідженні ця ультразвукова модель відповідала лише злоякісним пухлинам, приблизно 9% всіх карцином щитовидної залози. Післяопераційне патогістологіче дослідження (ПГД) підтвердило ультразвукову оцінку вузлів цієї групи, як злоякісних, у всіх випадках.

Більшість групи (81%) склали папілярні карциноми, у меншому числі подібні ультразвукові ознаки спостерігалися при медулярних (14%) та анапластичних (5%) карциномах.

Більше 90% цих пухлин були неінкапсульовані. Частота регіонарного метастазування при папілярних карциномах групи становила понад 1/3 (36%), медулярних – майже 80%, при анапластичних визначалася у всіх випадках (100%).

Карциноми цієї групи мали переважно сóлідну морфологічну будову. Як було зазначено раніше, cóлідна тканина морфологічно є тканиною суцільної клітинності. При цьому типі тканини фолікули відсутні. Сóлідна тканина характеризується найбільшою гідрофільністю та ступенем зниження ехогенності.

Склад ультразвукових ознак цієї моделі відрізняється від попередніх лише наявністю вираженого дифузного зниження ехогенності тканин утворень, вони мають вигляд, наче шматок вугілля. Виражена гіпоехогенність тканини цих карцином має важливе діагностичне значення – вони добре виявляються при ультразвуковому дослідженні вже на самих ранніх стадіях свого розвитку.

Великі безформні утворення з вираженим дифузним зниженням ехогенності, які займають більшу частину тканини залози та супроводжуються тотальним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, частіше спостерігаються у хворих з анапластичними та широкоінвазивними медулярними карциномами, рідше – широкоінвазивними папілярними карциномами (див. малюнок, схема внизу, зліва).

Ультразвукові ознаки карцином моделі К9 детально розглянуті в Атласі 2015 (сайт, розділ “Наша бібліотека”).

Пункційна біопсія (ТАПБ) цих карцином дозволила точно встановити злоякісність у всіх випадках (100%). Таким чином, цитологічне підтвердження злоякісності утворень моделі К9 необхідно у будь-якому випадку.

Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукова модель злоякісності К9 може відповідати TIRADS 5.

Далі буде…

21/06/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.3. Злоякісна - III група

5.3.2. Вузли неправильної форми з помірним чи нерівномірним зниженням ехогенності: ультразвукові моделі К7 та К8

Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози злоякісної (III) групи. Нагадаю, що в нашому дослідженні післяопераційне патогістологіче дослідження (ПГД) підтвердило ультразвукову оцінку вузлів цієї групи, як злоякісних, у всіх випадках.

В цій частині публікації ми зупинимося на гіпоехогенних вузлах неправильної форми з помірним чи нерівномірним зниженням ехогенності - ультразвукових моделях К7 та К8,
які складать більшість - майже 50% всіх випадків раку щитовидної залози. У переважній більшості ці ультразвукові моделі відповідали папілярному раку (97%), у 3% випадків такі самі ультразвукові ознаки мали медулярні карциноми.

Слід зазначити, що саме ці ультразвукові моделі повною мірою відповідають усім «традиційним» критеріям злоякісності вузлів щитовидної залози. Вони найбільш «впізнавані» і краще за інших правильно оцінюються, як злоякісні, при ультразвуковому обстеженні хворих. Можна уявити, що ці пухлини виглядають як важкі грозові хмари, без будь-якої форми та межі, десь більш темні, майже чорні, а десь - менш темні, серед яких ще бачимо багато яскравих зірок.

Морфологічно папілярні карциноми комплексів К7 та К8 мали переважно змішану гістологічну будову з наявністю сóлідної тканини - фолікулярно-сóлідну і папілярно-сóлідну, а також типову папілярну з лімфоїдною інфільтрацією тканини пухлини.

Сóлідні типи тканини не є фолікулярними. Внаслідок дуже високої загальної або локальної щільності клітин вони є найбільш гідрофільними, тобто в них значно більший відносний вміст рідини, бо кожна така клітина - це переважно рідини. Рідина знижує ехогенність (робить їх при УЗД темніше) будь-яких тканин. Це і є в основі загальної або часткової гіпоехогенності цих пухлин за рахунок наявності ділянок темної сóлідної тканини.

Морфологічно в структурі тканини цих карцином також часто виявлялися псамомні тільця, кальцифікати та ділянки склерозу, що ехографічно виражалося у наявності гіперехогенних включень різних різновидів.

Часткова наявність капсули пухлин визначалося приблизно в половині (47%) випадків при збереженні форми вузлів (К7), що ехографічно виражалося в наявності у них межі; переважна більшість (95%) безформних утворень (К8) були неінкапсульованими, при ультразвуковому дослідженні це виражалося у відсутності будь-якої їх відмежованості від навколишньої тканини залози.

Як і при ізоехогенних карциномах, наявність або відсутність власної капсули пухлини суттєво впливало на частоту ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Так, регіонарне метастазування спостерігалося у третини (31%) хворих з частково інкапсульованими карциномами (К7) і вже більше, ніж у половини (56%) при неінкапсульованих пухлинах (К8). Слід зазначити, що з усіх видів папілярних карцином при цих пухлинах частота метастазування в регіонарні лімфатичні вузли є найбільшою.

Необхідно особливо зазначити, що ультразвукова модель К8 відрізняється повною відсутністю будь-якої форми. Ці пухлини нерідко фрагментовані - являють собою сукупністю множинних різнокаліберних фрагментів, дифузно локалізованих у тканині залози.

З усіх видів тиреоїдних карцином вираженість гіперехогенних включень при них є найбільшою. У багатьох випадках множинні точкові гіперехогенні включення, які відповідають численним скупченням псамомних тілець, виявляються не тільки у межах тканини утворення, а й по всьому об'єму залози, в тому числі і у протилежної частці, а також у метастатичних регіонарних лімфатичних вузлах.

Ультразвукові ознаки карцином моделей К7 та К8 детально розглянуті та показані в Атласі 2015 (сайт, розділ “Наша бібліотека”).

Пункційна біопсія (ТАПБ) цих карцином дозволила точно встановити злоякісність у переважній більшості (96%) випадків. Невелику частину склали невизначені (3%) та неінформативні (1%) результати. Помилкових не спостерігалося.

Таким чином, близько 4% карцином цієї групи при цитологічному дослідженні точно виявити було неможливим. Як показують результати, при пункційній біопсії цих, найчастіших карцином щитовидної залози, злоякісність правильно виявлялася в переважній більшості випадків, проте їхня ультразвукова оцінка виявилася точнішою. Водночас, згідно з Клінічним протоколом, підтвердження ультразвукових ознак злоякісності при пункційній біопсії необхідне в будь-якому випадку.

Реальний клінічний випадок пацієнтки з карциномою цієї групи показаний у публікації “Папілярний рак” (сайт, розділ “Консультативна допомога”).

Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукові моделі злоякісності К7 та К8 можуть відповідати TIRADS 5.

Далі буде…

09/06/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.3. Злоякісна - III група

5.3.1. Ізоехогенні вузли неправильної форми: ультразвукові моделі К3 та К4

Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози, переходимо до злоякісної (III) групи. Зазначу, що в нашому дослідженні післяопераційне патогістологіче дослідження (ПГД) підтвердило ультразвукову оцінку вузлів цієї групи, як злоякісних, у всіх випадках.

В цій частині публікації ми зупинимося на ізоехогенних вузлах неправильної форми - ультразвукових моделях К3 та К4, які відповідають лише папілярному раку (карциномам) щитовидної залози, становлячи 20% від його кількості.

Зазначені ультразвукові моделі спостерігалися лише при трьох гістологічних варіантах папілярної карциноми, приблизно порівну: типовому папілярному, фолікулярному та змішаному фолікулярно-папілярному.

Слід сказати, що така морфологічна будова тканини цих різновидів раку щитовидної залози фізично подібна до щільності нормальної тканини щитовидної залози, тому ультразвукова звукопровідність їх тканини така сама, як тканини незміненої щитовидної залози. У звʼязку з цим, вони при ультразвуковому дослідженні також ізоехогенні, і це має значення щодо їх виявлення та оцінки, які, порівняно з іншими різновидами злоякісних пухлин щитовидної залози, значно складніші.

Ізоехогенні карциноми, з урахуванням ступеню збереження форми, складають пухлини із її збереженням, які часто виглядають наче картоплини (К3) та зовсім безформні (К4). Морфологічно це свідчить про часткову наявність капсули пухлини чи її повну відсутність. При ПГД часткова інкапсуляція пухлин спостерігалася приблизно у половині випадків при моделі К3, в той же час переважна більшість безформних утворень моделі К4 були неінкапсульованими.

Наявність чи відсутність власної капсули пухлини є одним з факторів, який впливає на її біологічну поведінку, а саме здатність метастазувати, як у регіонарні лімфатичні вузли, так і віддалено. Цей фактор впливає на довгостроковий прогноз у хворих. При ПГД регіонарне метастазування спостерігалося у 1/3 хворих з частково інкапсульованими карциномами (К3) і вже у 2/3 при неінкапсульованих пухлинах (К4). У всіх випадках метастатичні лімфовузли при ізоехогенних папілярних карциномах мали характерні ультразвукові ознаки злоякісності.

Морфологічно в структурі тканини цих пухлин також часто виявлялися псамомні тільця, кальцифікати та ділянки склерозу, що ехографічно виражалося у наявності гіперехогенних включень різних різновидів.

Необхідно особливо зазначити, що ультразвукова модель К4 відрізняється повною відсутністю будь-якої форми утворень та їхньої окресленості від навколишньої тканини залози. З усіх злоякісних вузлів щитовидної залози ізоехогенні карциноми цієї моделі мають найнижчу візуальну чутливість (виявляємість) - їхнє виявлення на фоні такої ж ізоехогенної тканини щитовидної залози потребує значного досвіду фахівця та особливо уважної оцінки ультразвукових ознак, а також наявність ультразвукових апаратів високого класу. При ультразвуковому дослідженні ці пухлини частіше виглядають наче локальне легке павутиння (відображає власні судини карциноми), серед якого поблискують зазвичай нечисленні яскраві зірочки (відображає псамомні тільця, які є особливим різновидом кальцифікатів, характерних лише для папілярних карцином).

Пункційна біопсія (ТАПБ) ізоехогенним карцином дозволила точно встановити злоякісність більш, ніж у 90% (93%) випадків. Невелику частину склали невизначені (4%), неінформативні (1%) та помилкові (непідтверджена доброякісність 2%) результати.

Таким чином, близько 7% карцином цієї групи при доопераційному цитологічному дослідженні точно виявити було неможливим. Разом з тим, оскільки питання необхідності оперативного лікування хворих вирішується лише на підставі результатів пункційної біопсії, цитологічне підтвердження ультразвукових ознак злоякісності цих вузлів, яке було правильним у 93% випадків, як і всіх вузлів III групи, необхідно проводити у будь-якому випадку.

Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукові моделі злоякісності К3 та К4 можуть відповідати TIRADS 5.

Далі буде…

05/05/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.3. Злоякісна - III група.

Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози. В цій частині публікації ми зупинимося на вузлах, які відповідають злоякісним пухлинам щитовидної залози, тобто поговоримо про “поганки у лісі”.

Ультразвукові ознаки злоякісних пухлин щитовидної залози досить різноманітні, але всі вони складають 8 основних ультразвукових моделей (малюнок).

Всі ультразвукові моделі злоякісних пухлин щитовидної залози формуються на основі поєднання двох основних ультразвукових характеристик: форми - правильна або неправильна та ехогенності тканини - ізоехогенні чи гіпоехогенні (малюнок).

Карциноми правильної форми.

Карциноми правильної форми (моделі К2 та К6) становлять близько 15% від загальної кількості злоякісних пухлин щитовидної залози, вони в більшості випадків представлені інкапсульованими (мають власну капсулу) папілярними, фолікулярними та медулярними карциномами. Ці пухлини були розглянуті раніше у розділі 5.2.1. “Змішання – ІІ група”, вони входять до групи фолікулярних неоплазій.

Вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини.

У змішану (II) групу ультразвукових моделей входить також комплекс К10 – "вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини", розглянутий у попередній частині публікації. Ці вузли не є фолікулярними неоплазіями, але можуть бути як доброякісними, так і злоякісними. Злоякісні пухлини цієї моделі представлені досить рідкісним кістозним варіантом папілярної карциноми, який становить близько 5% від загальної кількості злоякісних пухлин щитовидної залози.

Вузли неправильної форми.

Вузли неправильної форми III групи – ультразвукові моделі К3, К4, К7, К8 та К9 відповідають лише злоякісним пухлинам щитовидної залози, становлячи 80% від їх загальної кількості. У всіх випадках таких вузлів їх злоякісність була підтверджена при остаточному патоморфологічному дослідженні прооперованих хворих.

Вузли цієї групи, так само, як і утворення доброякісної (I) та змішаної (II) груп, поділяються на дві підгрупи - ізоехогенні та гіпоехогенні.

Ізоехогенні вузли неправильної форми.

Ізоехогенна група, з урахуванням ступеню збереження форми, включає вузли із збереженням контуру (К3) та зовсім безформні (К4). Це свідчить про наявність часткової капсули пухлини чи її повну відсутність, що є одним з факторів, який впливає на її біологічну поведінку, а саме здатність метастазувати, як у регіонарні лімфатичні вузли, так і віддалено, що впливає на довгостроковий прогноз. Ця група вузлів відповідає приблизно 20% всіх карцином щитовидної залози.

Тут необхідно зазначити, що ультразвукова модель К4 відрізняється повною відсутністю будь-якої форми утворень та їхньої окресленості від навколишньої тканини залози. З усіх вузлів щитовидної залози ізоехогенні карциноми цієї моделі мають найнижчу візуальну чутливість (виявляємість) - їхнє виявлення на фоні такої ж ізоехогенної тканини щитовидної залози потребує особливо уважної оцінки ультразвукових ознак, а також наявність ультразвукових апаратів високого класу.

Гіпоехогенні вузли неправильної форми.

Гіпоехогенна група вузлів поділяється на три підгрупи: перша - утворення з помірним або нерівномірним зниженням ехогенності - зі збереженням контуру (К7) та друга - безформні (К8). Як і при ізоехогенних вузлах це свідчить про наявність часткової капсули пухлини чи її повну відсутність.

Третя підгрупа гіпоехогенних вузлів неправильної форми – це утворення з вираженим зниженням ехогенності (К9). При ультразвуковому дослідженні вони майже чорні, дуже схожі на шматок вугілля. Це має значення, оскільки така ехогенність відображає їхню морфологічну будову, яка у більшості випадків не є фолікулярною або папілярною (високодиференційованою), яка добре піддається лікуванню, тобто пухлини моделі К9 у більшості випадків значно агресивніші.

Ультразвукові моделі К7, К8 та К9 повною мірою відповідають усім «традиційним» «критеріям злоякісності» вузлів щитовидної залози. Вони найбільш «впізнавані» і краще за інших правильно оцінюються, як злоякісні, при ультразвуковому обстеженні хворих. Гіпоехогенність тканини карцином цих моделей має важливе діагностичне значення – вони добре виявляються вже на ранніх стадіях свого розвитку. Як показано на схемі, ці вузли становлять більшість (80%) злоякісних пухлин щитовидної залози.

Окремо слід зазначити, що великі безформні утворення моделі К9, які займають більшу частину тканини залози та супроводжуються тотальним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, частіше спостерігаються у хворих з дуже агресивними злоякісними пухлинами щитовидної залози, такими як анапластичні чи широкоінвазивні медулярні карциноми, які мають вкрай несприятливий прогноз.

Далі буде…

18/03/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.2. Змішана - II група

5.2.2. Вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини - ультразвукова модель К10

Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози (всі моделі вузлів щитовидної залози - див. малюнок раніше на початку частині 5).

В цій публікації ми зупинимося на вузлах, які можна назвати “вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини”. Що ж це за вузли та що із ними робити?

Відмінною ультразвуковою особливістю цих вузлів є наявність пальцеподібного або поліпоподібного "виросту" тканинної частини вузла у його кістозну порожнину (детально див. на сайті Атлас 2015, розділ 2.2.3). Справжніми фолікулярними неоплазіями, як були розглянуті в попередній частині, вузли моделі К10 не є. Потрапили вони у змішану групу тому, що подібні ультразвукові ознаки можуть спостерігатися як при доброякісних, так і злоякісних вузлах.

Модель К10 можна розділити на дві підгрупи: вузли правильної форми – К10-А та неправильної форми – К10-Б.

Ультразвукова модель К10-А

Приблизно у половині випадків при післяопераційному патоморфологічному дослідженні цих вузлів верифіковано доброякісний вузловий зоб; іншу половину склав досить рідкісний різновид злоякісних пухлин - кістозний варіант папілярної карциноми, який становлять лише 4% від числа всіх злоякісних пухлин щитовидної залози.

Ультразвукові характеристики вузлів моделі 10-А відповідають складу розглянутої раніше доброякісної ультразвукової моделі вузлового зоба К1-А, за винятком наявності кістозної порожнини, що охоплює тканинну частину вузла по периферії.

Тут слід сказати, що для вузлового зоба характерна хаотичність розташування кістозних ділянок в тканині цих вузлів, але іноді вони локалізуються таким чином, що охоплюють залишки тканини вузла з боків і при цьому створюється ілюзія наявності деякого тканинного виросту у його кістозну порожнину.

У таких випадках при УЗД відрізнити вузловий зоб від папілярних карцином з подібними ультразвуковими ознаками неможливо, тому оцінювати ці вузли краще невизначено – як «вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини».

Ультразвукова модель К10-Б

При післяопераційному патоморфологічному дослідженні ця ультразвукова модель відповідала лише папілярним карцином типової папілярної будови з кістозними змінами. Приблизно у половини хворих із цими пухлинами виявлялося також метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

Вузли моделі К10-Б мають досить характерні ультразвукові ознаки, що дозволяє при ультразвуковому дослідженні правильно оцінювати їх як злоякісні, а саме, як “кістозний варіант папілярної карциноми”.

При УЗД папілярні карциноми моделі 10-Б частіше мали вигляд досить великих, що займали більшу частину частки залози, безформних вузлів, з нечіткою межею та наявністю масивної кістозної порожнини, у межах якої у вигляді внутрішнього пальцеподібного виросту виявлялася ізоехогенна тканинна частина пухлини.

У більшості випадків у тканинному вирості візуалізувалися також множинні яскраві точкові гіперехогенні включення (відповідають псаммомним тільцям папілярних карцином). При дослідженні за допомогою кольорової доплерографії у тканинному вирості виявлявся також підвищений кровотік. Метастатичні регіонарні лімфовузли мали характерні ультразвукові ознаки злоякісності (див. на сайті Атлас 2015, розділ 1.7).

Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К10:

Пункційна біопсія вузлів моделі К10 як К10-А, так і К10-Б точно виявила карциноми у всіх випадках. Враховуючи цей факт, усім хворим, у яких при ультразвуковому дослідженні виявляються вузли з “наявністю периферичної кістозної порожнини”, слід рекомендувати ТАПБ.

Для тих, хто використовує класифікацію TIRADS: окремо, як модель - “вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини”, у ній не розглянуто. Але, ультразвукова модель К10-А, якщо у кістозній порожнині присутній ехосигнал “хвіст комети”, може відповідати доброякісній категорії TIRADS 2; модель К10-Б можна віднести до злоякісної категорії TIRADS 5.

Далі буде…

04/02/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.2. Змішана - II група

5.2.1. Фолікулярні неоплазії: ультразвукові моделі К2 та К6

Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози. В цій частині публікації ми зупинимося на вузлах, які мають назву “фолікулярні неоплазії”. Що ж це за вузли та що із ними робити?

ІІ група, за винятком моделі К10, яка буде розглянута окремо в наступній частині, включає новоутворення, які можуть бути як доброякісними, так і злоякісними, їх називають “фолікулярні неоплазії”. Для точної доопераційної діагностики вони є найскладнішими з усіх вузлів щитовидної залози.

Необхідно підкреслити, що термін “фолікулярна неоплазія” використовується для визначення цих вузлів лише на доопераційному етапі - до результату післяопераційного патогістологічного дослідження (ПГД), при якому точно встановлюється тип цих пухлин.

Вузли групи фолікулярних неоплазій являють собою інкапсульовані фолікулярні пухлини (мають власну капсулу – як шкірка у апельсина), вони можуть бути як доброякісними - фолікулярними аденомами, так і злоякісними - фолікулярними карциномами.

Як зазначено вище, точна діагностика цих вузлів встановлюється тільки при ПГД на підставі наявності або відсутності ознак інвазивного росту пухлини у власну капсулу. Якщо такої ознаки немає, то це доброякісна пухлина - фолікулярна аденома; якщо є – то це злоякісна пухлина – фолікулярна карцинома. Ось і вся між ними різниця. У всьому іншому будь-яких відмінностей практично немає.

Мікроскопічну ознаку інвазії пухлини у власну капсулу можна виявити лише при ПГД, тому точний характер вузлів групи фолікулярних неоплазій встановити за допомогою основних доопераційних методів діагностики вузлів щитовидної залози, таких як УЗД, де ознаки інвазії просто не видно та пункційної біопсії, яка бачить лише клітини, а не архітектуру тканин, а також будь-яких інших методів досліджень, на даний час неможливо.

Разом з тим, у меншій кількості випадків дуже схожі ультразвукові ознаки мали і досить рідкісні різновиди злоякісних пухлин – інкапсульовані папілярні та медулярні карциноми. Необхідно відзначити, що при пункційній біопсії вони правильно діагностувалися у всіх випадках, оскільки їх цитологічна діагностика заснована на характерних рисах клітин цих пухлин, а не на ознаках інвазії в капсулу.

В нашому дослідженні при ПГД вузлів групи фолікулярних неоплазій у переважній більшості випадків виявлено 3 типи новоутворень, з них: доброякісні - 1) фолікулярні аденоми, а також злоякісні - 2) фолікулярні карциноми та 3) папілярні карциноми (фолікулярний варіант, інкапсульовані). У значно меншому числі випадків виявлено також інкапсульовані медулярні карциноми (близько 3%).

Головні ультразвукові ознаки вузлів групи фолікулярних неоплазій – правильна форма та добре розвинена власна васкулярна система, що виражається у відсутності кістозних ділянок (дегенерації тканини вузла внаслідок недостатнього власного кровопостачання, як при раніше розглянутих моделях К1 та К5), наявності широкої гідрофільної межи (судини власної капсули) та внутрішньовузлового кровотоку, який є найбільшим з усіх вузлів щитовидної залози (детально див. на сайті Атлас 2015, розділ 2.2).

Залежно від ехогенності тканини, ці вузли поділяються на дві підгрупи: ізоехогенні (такі ж, як нормальна тканина щитовидної залози) – модель К2, де вірогідніша доброякісність (3 : 1) та гіпоехогенні (темні) – модель К6, де приблизно в рівному співвідношенні зустрічаються доброякісні та злоякісні пухлини.

Більш детально особливості морфологічної будови вузлів групи “фолікулярних неоплазій”, а також їх біологічну (клінічну) поведінку було розглянуто нами раніше у частині 3 “Основні типи новоутворень щитовидної залози” - розділи 3.1. “Фолікулярна аденома” та 3.2. "Фолікулярна карцинома".

Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К2:

При пункційній біопсії цих новоутворень правильні результати, такі як підтверджена доброякісність (59%) та підтверджена злоякісність (24%), склали більше 80%. Невизначені результати отримані у 15% випадків і помилкові – лише у 2%. Неінформативних не спостерігалося.

Таким чином, враховуючи досить високу точність оцінки характеру цих пухлин за допомогою цитологічного дослідження - понад 80%, усім хворим, у яких при ультразвуковому дослідженні виявлені подібні вузли, необхідно рекомендувати пункційну біопсію, на підставі результатів якої і визначати подальшу тактику лікування.

Єдиний виняток може бути зроблено у випадках багатовузлового зоба, коли множинні вузли моделі К2 поєднуються з множинними кістозними вузлами моделі К1, що в клінічній практиці трапляється досить часто. Результати післяопераційного патогістологічного дослідження у цих випадках були доброякісними. Тому при багатовузловому зобі можна обмежитися лише подальшим спостереженням, або виконати ТАПБ лише найбільших або “підозрілих” утворень.

Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К6:

При пункційній біопсії гіпоехогенних фолікулярних неоплазій, порівняно з ізоехогенними, правильні результати, такі як підтверджена доброякісність (28%) та підтверджена злоякісність (32%), спостерігалися в меншій кількості випадків (60%); невизначені - у такому ж (14%), невелику частину становили й неінформативні (4%).

Привертає увагу, що значно частіше результати були помилковими - непідтверджена злоякісність 12% і непідтверджена доброякісність 10%. Тут слід зазначити, що з усіх типів новоутворень щитовидної залози саме за цієї групи пухлин спостерігалася найбільша частота помилкових висновків цитологічного дослідження - 22%.

Тут необхідно сказати, що це не пов'язано із кваліфікацією цитологів. У світовій клінічній практиці існує та сама проблема з точною доопераційною діагностикою цих новоутворень.

Оскільки при УЗД диференціювати доброякісність або злоякісність цих пухлин неможливо, в той же час цитологічне дослідження правильно визначило характер більше половини пухлин даної підгрупи, а папілярних та медулярних карцином у всіх випадках, пункційна біопсія повинна бути рекомендована всім хворим з вузлами моделі К6, на підставі результатів якої і визначати необхідність оперативного лікування.

Відповідно до положень сучасних Клінічних протоколів, невизначений цитологічний діагноз, інакше кажучи, «фолікулярна неоплазія» (Bethesda клас IV), як і злоякісний результат, є показанням до оперативного лікування. Разом з тим, за відсутності будь-яких підозрілих цитологічних ознак злоякісності, оперативне лікування може бути і відкладено, допускається ретельне клінічне спостереження пацієнтів з такими вузлами.

Клінічний приклад з моєї практики вузла групи фолікулярних неоплазій наведено на сайті у розділі “Консультативна допомога”, публікація “Фолікулярні неоплазії”.

Оптимальний ультразвуковий діагноз при поодиноких вузлах моделей К2 та К6 – невизначений, такий як: “Ультразвукові ознаки вузла групи фолікулярних неоплазій. Рекомендована ТАПБ”.
При множинних ідентичних вузлах ймовірність злоякісності значно знижується, особливо, у поєднанні з моделями К1 або К5. Тому в таких випадках у висновку можна написати: "Ультразвукові ознаки багатовузлового зобу”. А далі, стосовно ТАПБ, то її можна рекомендувати у випадках наявності одного чи кількох великих вузлів без кістозних ділянок та які мають якісь “підозрілі” відмінності від інших - наприклад, наявність множинних кальцифікатів, дуже широкої гідрофільної межі (більше 4 мм), виражену неоднорідність тканини, особливо, якщо в ній є більше темна, чітко окреслена велика дільниця, не зовсім правильна форма вузла, виражений кровотік та ін.

Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукові моделі фолікулярних неоплазій можуть відповідати TIRADS 4.

Далі буде…

08/01/2025

Вузловий зоб

Частина 5. Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози

5.1. Доброякісна - I група. Гіпоехогенні вузли.

5.1.2. Ультразвукова модель К5

Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози. В цій частині публікації при ультразвуковому дослідженні пацієнта ми побачили на екрані ось такий вузол чи вузли. Що це таке та що із цим робити?

Це ще один різновид доброякісних вузлів щитовидної залози, але вже не такий “простий”, як попередній.

Головні ультразвукові ознаки вузлів моделі К5: правильна форма, гіпоехогенна тканина (вона темніше, ніж у нормальної щитовидної залози) та наявність кістозних порожнин.

Склад ультразвукових ознак моделі К5 відрізняється від розглянутих у попередній частині “простих” вузлів моделі К1 тільки наявністю гіпоехогенної тканини, що зумовлено деякими особливостями морфологічної будови цих вузлів (детально див. на сайті Атлас 2015, розділ 2.1.2). Як і при вузловому зобі, у вузлах моделі К5 часто спостерігається доброякісний ехосигнал "хвіст комети”. Цій найважливішій ультразвуковій ознаці доброякісності присвячена окрема публікація “Хвіст комети” (є на сайті у розділі “Консультативна допомога”).

Результати післяопераційного патогістологічного дослідження:

В нашому дослідженні у прооперованих пацієнтів ультразвукова модель відповідала лише доброякісним утворенням, тій самій групі, що й розглянута в попередній частині модель К1, але водночас – значно менше вузлового зобу (17%), але більше аденоматозним вузлам (46%) та фолікулярним аденомам (37%).

Таким чином, найчастіші утворення, що відповідають складу цієї ультразвукової моделі – аденоматозні вузли. При УЗД ці вузли частіше дрібних чи середніх розмірів, зазвичай множинні.

Як було розглянуто раніше у частині 3.1. “Основні типи новоутворень щитовидної залози”, аденоматозний вузловий зоб - це різновид вузлового зобу, згідно діючої Міжнародної гістологічної класифікації пухлин щитовидної залози він також не є справжньою пухлиною та, як і вузловий зоб, відноситься до групи “фолікулярних вузлових хвороб”.

Як і вузловий зоб, аденоматозні вузли загрози не становлять. Тим не менш, особливо при регулярному прийомі пацієнтом йодовмісних ліків, вони можуть збільшуватися до досить великих розмірів та ставати токсичними (автономними) вузлами, тобто самі виробляти зайві гормони щитовидної залози. При досягненні певної сумарної маси вузлів, це може призвести до клінічного тиреотоксикозу. Слід зазначити, що тиреотоксикоз, причиною якого є вузли, погано піддається терапевтичному лікуванню. У цих випадках вже доводиться робити оперативне лікування. Про такий випадок на сайті у розділі “Консультативна допомога” є окрема публікація “Токсичний багатовузловий зоб”.

Великі утворення симптомокомплексу К5, які іноді займають всю частку залози, у більшості випадків являють собою гіперцелюлярні фолікулярні аденоми, у тому числі Б-клітинні, характер яких неможливо визначити при ТАПБ. Крім цього, поодинокі великі вузли моделі К5 можуть бути токсичними (автономними) аденомами, які потребують оперативного лікування.

Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К5:

Слід зазначити, що пункційна біопсія цих вузлів має більший відсоток помилкових результатів, що обумовлено їх більш складною морфологічною будовою, деякі елементи якої, особливо при недостатньому досвіді цитолога, можуть помилково трактуватися як ознаки злоякісності.

При зіставленні результатів пункційної біопсії та післяопераційного патоморфологічного дослідження цих вузлів, при якому, як зазначено вище, у всіх випадках встановлена їх доброякісність, отримано такі діагностичні показники ТАПБ: порівняно із групою «вузлового зоба» моделі К1, правильні доброякісні результати спостерігалися менше, вони становили трохи більше половини (53%); приблизно у такому ж числі випадків результат був неінформативним (22%). Вдвічі частіше отримані невизначені (19%) і значно частіше помилкові результати (6%).

Таким чином, точна цитологічна діагностика цих доброякісних вузлів вже приблизно у 45% хворих була неможливою, а у 25% випадках, порівняно з 10% при “простих” вузлах, були отримані результати, що стали підставою для хірургічного втручання.

Як було зазначено вище, наявність злоякісних пухлин, які точно мали ультразвукові характеристики моделі К5, у нашому дослідженні не виявлено. Проте, враховуючи «непросту» морфологічну будову тканин цих вузлів, а також наявність рідкісних різновидів злоякісних пухлин (кістозних папілярних карцином), які можуть імітувати ультразвукові характеристики цієї моделі, на наш погляд, вона, на відміну від вузлів моделі К1, при ультразвуковому дослідженні не може бути з упевненістю віднесена до розряду доброякісних. Вузли цієї групи, швидше, займають проміжне положення між доброякісною та змішаною групою - групою фолікулярних неоплазій, які будуть розглянуті далі, і, зважаючи на все, являють собою їх перший ешелон. Оцінка їх характеру потребує надзвичайно уважного дослідження та вкрай обережних висновків, у тому числі й результатів пункційної біопсії.

За наявності у пацієнта множинних ідентичних вузлів цієї моделі, особливо, якщо в них ще й спостерігаються ехосигнали “хвіст комети” (їх часто помилково трактують як “кальцинати”), ймовірність злоякісності практично виключається, тому в таких випадках проводити ТАПБ не обов'язково, але контроль має бути частіше (оптимально раз на рік), ніж при вузлах групи вузлового зобу (можна раз на 2 - 3 роки).

У висновку УЗД ці вузли можна зазначити, наприклад так: “Ультразвукові ознаки можуть відповідати аденоматозному багатовузловому зобу. Рекомендовано контроль через 6 - 12 місяців”. При цьому потрібно також робити аналізи гормонів щитовидної залози для контролю можливого розвитку гіпертиреозу (розвитку автономності вузлів).

Однак, при одиничному вузлі, краще відразу пропонувати пункцію, писати: “Ультразвукові ознаки можуть відповідати аденоматозному вузловому зобу. Для уточнення характеру вузла рекомендована ТАПБ”. Але потім, коли за її результатом вже визначати подальшу тактику лікування пацієнта - чи робити операцію, все ж таки, доцільно враховувати всі обмеження та можливі помилки цитологічної діагностики цих вузлів.

Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукова модель К5 відповідає TIRADS 3.

Далі буде…

Address

Kyiv

Telephone

+380672090211

Website

http://www.uzlovoyzob.com/

Alerts

Be the first to know and let us send you an email when Доктор Матящук posts news and promotions. Your email address will not be used for any other purpose, and you can unsubscribe at any time.

Contact The Practice

Send a message to Доктор Матящук:

Shortcuts

Want your practice to be the top-listed Clinic in Kyiv?