20/09/2025
Вузловий зоб
Частина 6. Клінічний протокол при вузлах щитовидної залози
Отже, наша публікація, присвячена одній великій та надзвичайно актуальній темі, а саме питанням діагностики та тактики лікування хворих із вузловою патологією щитовидної залози, яка триває вже понад рік, підходить до завершення.
Ця частина публікації є завершальною, в ній, у вигляді детального клінічного протоколу ми підіб'ємо підсумок усьому викладеному раніше матеріалу. Тут буде розглянуто цивілізований порядок дій – подальші клінічні рекомендації у випадку виявлення того чи іншого вузла щитовидної залози, згідно з положеннями сучасних Міжнародних клінічних протоколів.
У частині першій публікації “Вступ” коротко було представлено методологію нашого дослідження вузлів щитовидної залози - як саме ми проводили своє дослідження. Тут зазначу, що наші результати отримані на основі зіставлення даних доопераційних методів діагностики, таких як ультразвукове (УЗД) та цитологічне дослідження (пункційна біопсія або ТАПБ) з остаточною діагностикою, якою є виключно післяопераційне дослідження (ПГД). Також, всі наведені в публікації клінічні рекомендації відповідають положенням сучасних Міжнародних клінічних протоколів при вузловій патології щитовидної залози (American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists, European Thyroid Association).
У першій частині ми також зупинилися на класифікації вузлів щитовидної залози TIRADS, яка зараз досить широко використовується у висновках УЗД. Ця класифікація була розроблена в 2009 р. у Чилі на замовлення місцевих страхових компаній для оцінки характеру вузла щитовидної залози в плані його доброякісності чи злоякісності з метою визначення необхідності проведення пункційної біопсії. Але, як виявилося згодом під час використання її у клінічній практиці, класифікація TIRADS має неприйнятно низьку діагностичну точність. Головна причина - закладена в ній фатальна системна помилка, внаслідок якої її клінічне використання не дає можливість оцінювати доброякісність чи злоякісність вузлів щитовидної залози із прийнятною клінічною точністю, лише вельми приблизно. Виправити цю помилку неможливо, оскільки вона сталася через некоректну, неправильну методологію цього дослідження. TIRADS була розроблена поспіхом шляхом зіставлення результатів ультразвукового дослідження з даними пункційної біопсії, тобто зіставлялися результати одного дооперацинного методу діагностики (УЗД) з іншим (ТАПБ), який також має свої незмінні “законні” помилки та обмеження.
У частині другій “Імовірні причини виникнення вузлів щитовидної залози” розглянуто це питання. Одна з них, яка має значення зараз - це прийом зайвого йоду. Зараз ми його отримуємо цілком достатньо з їжею та водою, а йоддефіциту вже давно немає. Але бізнес лишився. Йодвмісні препарати призначають досить широко та де завгодно, вірячи у вигадану бізнесом казку про його нібито профілактичний ефект. Насправді зайвий йод часто викликає давно відому йодіндуковану патологію, найбільш неприємна з якої - дифузний токсичний зоб (Базедова хвороба).
У цій частині публікації розглянуто ще один популярний міф - про “переродження” доброякісних вузлів у злоякісні.
У частині третій “Основні типи новоутворень щитовидної залози” представлені всі 7 найчастіших типів новоутворень щитовидної залози, як доброякісних, так і злоякісних. Розглянуто їх морфологічні особливості та біологічну (клінічну) поведінку.
Частина четверта “Ультразвукові ознаки новоутворень щитовидної залози” присвячена окремим ультразвуковим ознакам вузлів – як правильно описувати вузол, які ультразвукові ознаки мають діагностичне значення, а які – другорядні, та що стоїть за кожною ультразвуковою ознакою вузла морфологічно.
У п'ятій частині “Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози” представлено всі 10 комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози, кожна з яких відповідає конкретним типам доброякісних чи злоякісних пухлин. Розглянуто їх ультразвукову діагностику, результати пункційної біопсії та післяопераційного патогістологічного дослідження. Наведено також клінічні рекомендації щодо подальшої тактики лікування при кожній з них, згідно з Міжнародним протоколом.
Не викликає сумнівів, що за будь-якої форми раку щитовидної залози, а також при підозрі на нього необхідне хірургічне лікування. Можна з упевненістю стверджувати, що альтернативних терапевтичних підходів за цієї патології немає.
З іншого боку, необґрунтовані оперативні втручання за доброякісної вузлової патології несуть невиправданий ризик ускладнень, які можуть призвести до пожиттєвої інвалідності хворих, у тому числі молодих людей. Необхідно відзначити, що тактика лікування доброякісних вузлів щитовидної залози і сьогодні є надзвичайно гострою проблемою. Нещодавно у Facebook я побачив рекламу "Центру видалення вузлів", причому маються на увазі вузли доброякісні. Основний девіз цього закладу - “Щоб у вас не було занепокоєння з приводу наявності вузла”…
Згідно із сучасними Міжнародними протоколами при вузловій патології щитовидної залози доброякісні вузли, за рідкісними винятками, не потребують оперативного лікування. З цієї причини надзвичайно важливим клінічним завданням є точна доопераційна діагностика новоутворень.
Сучасні діагностичні можливості ультразвукової діагностики та пункційної біопсії (ТАПБ) достатні, щоб у переважній більшості випадків правильно встановити діагноз. Сумарний діагностичний потенціал цих методів перевищує 99%, тому в даний час у світовій практиці ключова роль у доопераційній діагностиці вузлів щитовидної залози приділяється виключно цим двом методам і саме на їх результатах засновані показання до оперативного лікування, які також були розглянуті в публікації.
Нагадаю, що за результатами ТАПБ ними є: 1) рак, 2) підозра на рак, 3) фолікулярна неоплазія, а також 4) наявність великого доброякісного утворення (утворень) із симптомами механічного здавлення оточуючих структур. В інших випадках хірургічне лікування при вузлах щитовидної залози не показано.
Наші багаторічні дослідження в Інституті ендокринології та обміну речовин НАМН України ім. В.П. Комісаренка, а також застосування отриманих результатів протягом десятиліть у клінічній практиці дають усі підстави зробити найбільш важливий висновок, а саме: вузли, ультразвукові характеристики яких точно відповідають моделі К1, яка має визначення «група вузлового зобу», незалежно від їх розмірів, не потребують обов'язкової пункційної біопсії, оскільки їх доброякісний характер точніше визначається за допомогою сучасної ехографії (малюнок з мого клінічного Атласу про вузли щитовидної залози за 2015 р, книга безкоштовно є на сайті в розділі “Наша бібліотека”).
Симптомокомплекс К1 має дуже високу візуальну чутливість ("пізнаваність" вузлів) і це має надзвичайно важливе практичне значення, оскільки, як показують результати, це єдина ультразвукова модель, правильна оцінка якої при відповідному технічному оснащенні (наявності високоякісного ультразвукового обладнання), а також, що не менш важливо, підготовці та досвіді спеціаліста ультразвукової діагностики, дає можливість практично у всіх випадках точно припускати доброякісність вузлів щитовидної залози.
Згідно із сучасними Міжнародними клінічними протоколами при вузловій патології щитовидної залози, дана група вузлів не потребує оперативного лікування, в той же час зустрічається досить часто – до 30% у осіб віком від 40 років, при цьому вона становить переважну більшість у структурі вузлової патології щитовидної залози – понад 90%. Правильна оцінка їхнього характеру за допомогою сучасної ехографії дає можливість не лише суттєво зменшити кількість непотрібних пункційних біопсій, а й, що важливіше, уникнути, як було зазначено раніше, неминучих 10% помилкових цитологічних результатів при цих вузлах, які були причиною оперативного втручання, а це значна частина наших пацієнтів.
Пункційну біопсію цих вузлів необхідно проводити у двох випадках: 1) для підтвердження доброякісності вузла при плануванні склеротерапії етанолом (СТЕ), що є формальною умовою для проведення цієї процедури (СТЕ - відмінна альтернатива хірургічному втручанню, на сайті детально представлена в публікації "СТЕ вузлів", розділ "Наша бібліотека") та 2) при направленні хворого на оперативне лікування у випадках наявності симптомів здавлення навколишніх структур шиї (спостерігається досить рідко).
Тут необхідно підкреслити, що при виявленні вузлів, що відповідають іншим ультразвуковим моделям, пункційна біопсія повинна бути рекомендована у всіх випадках. За її результатами визначаються показання до оперативного лікування. Як було зазначено вище, ними є: 1) рак, 2) підозра на рак та 3) «фолікулярна неоплазія». В інших випадках хірургічне втручання при вузлах щитовидної залози не показано.
Відзначу, що метод пункційної біопсії не є остаточною діагностикою, він, як і УЗД, доопераційний, має свої помилки та обмеження. Загальна діагностична точність ТАПБ, навіть у найкращих світових ендокринологічних центрах, не перевищує 85%, при цьому вона значно відрізняється за різних типів вузлів. Наприклад, при папілярних карциномах вона сягає майже 100%, тоді як при фолікулярних неоплазіях лише 50%. Про це йшлося у розділі 5, де розглядалися комплексні ультразвукові моделі вузлів щитовидної залози.
В останній частині публікації (Резюме) буде коротко викладено найбільш важливий матеріал про “вузловий зоб” - найчастішого, при цьому найдоброякіснішого з усіх різновидів вузлів щитовидної залози, який і був головною темою цієї роботи.
Далі буде…
