09/06/2016
Технологія імплантації підшкірного венозного порту дозволяє встановлювати його в будь-якому місці верхньої половини тіла; зазвичай порт імплантують в підключичної області див. мал. № 1.
Малюнок № 1. Типові місця установки підшкірного венозного порту в підключичної області та центрального венозного катетера через яремну або підключичну вени.
Зазвичай необхідні матеріали та спеціальні інструменти для установки підшкірного венозного порту міститися в стерильному наборі поставляються разом з портом. Тривалість імплантації підшкірного венозного порту всього на 15-30 хвилин довше , ніж установка звичайного центрального венозного катетера.
Установка порту проводиться в асептичних умовах , в операційній , під місцевою анестезією. Катетеризацію верхньої порожнистої вени виконують за методикою Seldinger , через підключичну або внутрішню яремну вену за допомогою спеціального інтродьюсер з разрушаемой оболонкою Peel away
Малюнок № 2.Схематичне зображення установка катетера через інтродьюсер Peel away
При установці катетер повинен слідувати нормальної топографії вени , без відхилень. Кінець катетера повинен вільно флотувати в просвіті судини в місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя див. мал. № 1 .
кол123
Малюнок № 3 . Установка катетера за методикою Seldinger через інтродьюсер Peel away
Існує кілька способів контролю рівня установки кінчика катетера в просвіті верхньої порожнистої вени. Умовно їх можна розділити на способи установки катетера під контролем зору , «напівсліпі» і «сліпі».
У першому випадку потрібно рентгенівська установка з електронно- оптичним перетворювачем і препарати для судинного контрастування. Рентгеноскопія під час установки катетера дозволяє забезпечити максимальний комфорт і безпеку , негайно виявити деформацію і подолати в режимі реального часу можливі технічні труднощі. За допомогою цього методу становище відкритого просвіту катетера у вені визначається з високою точністю , при цьому можливий контроль його місцезнаходження в залежності від положення верхньої кінцівки. На жаль , рентгеноскопія не завжди доступна в операційній і збільшує променеве навантаження на медичний персонал , що і пояснює наявність інших альтернативних методик установки.
До напівсліпих методів відносять способи встановлення катетера з відносною оцінкою його положення . В одному випадку для цього використовують датчик інвазивного кров'яного тиску. При цьому по кривій тиску визначають положення дистального кінця катетера. Контролюючи тиск , просувають катетер до правого передсердя або правого шлуночка , після чого підтягують катетер у верхню порожнисту вену . На відміну від правого шлуночка тиск в верхньої порожнистої вені мало відрізняється від тиску в правому передсерді , що ускладнює точну установку кінчика катетера над правим передсердям .
Більш надійний і простий спосіб установки катетера - переміщення його під контролем ендокардіальної ЕКГ. Для цього необхідний електрокардіоскопу , який є в кожній операційній , і стерильний відрізок електричного дроту . При введенні провідника і катетера у хворого спостерігають ЕКГ. Перший ЕКГ ознака появи катетера в порожнини серця , виникнення екстрасітол . Це надійний показник перебування провідника або катетера в верхньої порожнистої вені , але екстрасистолія може мати дуже важкі наслідки для хворого , тому при появі екстрасистол , слід швидко підтягти катетер у зворотному напрямку до їх зникнення . У важких і схильних до аритмій хворих не слід провокувати появу екстрасистол .
Для отримання ендокардіальної ЕКГ катетер заповнюють фізіологічним розчином , з метою електричного контакту в катетер вводять голку або металевий провідник , до якого під'єднують відрізок стерильного проводу (мається на деяких наборах для катетеризації центральних вен) , а дистальний кінець дроту підключається до відключеному від хворого позитивному ( червоному ) проводу монітора ЕКГ , в результаті , можна спостерігати ЕКГ з порожнин серця. Якщо після перемикання на екрані монітора виникає сильно спотворений комплекс P QRS T , то просвіт катетера знаходиться в правому шлуночку . Акуратно підтягуючи катетер можна спостерігати нормалізацію комплексу QRS T , але при цьому зубець P залишається дуже високим , що вказує на знаходження катетера в передсерді . Подальше підтягування катетера призводить до нормалізації амплітуди зубця P , це і є оптимальне положення катетера в верхньої порожнистої вені над передсердям .
При сліпому способі установки катетера її довжину приблизно розраховують , укладаючи катетер перед операцією на поверхні грудей від передбачуваного місця імплантації порту до точки проекції гирла правого передсердя , якій відповідає місце перетину третього межреберья праворуч і грудини див. мал. №2. Це найпростіший спосіб , але при ньому неможливо виключити мимовільну міграцію катетера в яремну або протилежну підключичну вени.
Ретельний підхід до установки катетера імплантований інфузійної системи диктується наступним: Правильно встановлений катетер в верхньої порожнистої вені забезпечує успішну роботу підшкірного венозного порту багато місяців і років . Міграція катетера в більш тонкі вени швидко призводить до виникнення флебіту і тромбозу. Високе становище просвіту катетера в верхньої порожнистої вені часто призводить до упору його до протилежної стінки вени , що ускладнює роботу з системою і також сприяє виникненню пристінкового тромбофлебіту . Знаходження катетера в порожнинах серця викликає порушення ритму , в тому числі і важкі , особливо при зміні положення хворого і , нарешті , на відміну від традиційного центрального венозного катетера після закінчення установки порту змінити положення катетера імплантованою системи ( просунути , підтягнути ) неможливо.
У своїй практиці ми широко використовуємо установку катетера під контролем ЕКГ , це точний і надійний спосіб . Для підключення катетера до монітора заповнюємо катетер фізіологічним розчином , вводимо в катетер металевий провідник від інтродьюсер , до якого підключаємо провід з кліпсою з набору для катетеризації центральних вен , далі до нього перемикаємо з хворого червоний дріт ЕКГ за допомогою найпростішого перемикача власної конструкції.
Після установки катетера необхідно створити підшкірний кишеню. Необхідні інструменти для операції представлені на наступному малюнку .
Малюнок № 4 . Необхідні хірургічні інструменти для установки підшкірного венозного порту
Місце імплантації вибирається з умовою відсутності роздратування шкіри і гнійних захворювань , небажана наявність близького розташування старих рубців, збільшених лімфатичних улов і протезів молочної залози. У підставі встановлюваного порту необхідно мати тверду структуру ( ребро)
Місце імплантації має відповідати максимальній зручності при повсякденному житті хворого і при роботі лікаря . На наш погляд практично всім цим вимогам відповідає підключична область .
Малюнок № 5 . Основні етапи установки підшкірного венозного порту
Залежно від розміру імплантанта нижче пункції виконують поздовжній розріз шкіри 3-4 см. , тупим методом під шкірою розсовують клітковину , формуючи кишеню , в якому повинен вільно уміщатися порт. За допомогою спеціального інструменту між місцем пункції і розрізом формують тунель і проводять катетер. Катетер одягають на штуцер порту і надійно закріплюють віночком порту див. рис. конструкції порту. (існують інші способи фіксації центрального катетера до штуцера порту). Далі порт занурюють в підготовлений кишеню і фіксують до підшкірної клітковини або до м'язів , послідовно вшивають підшкірну клітковину і шкіру. На всіх етапах імплантації слід контролювати працездатність катетера і порту , аспіруючи кров з катетера , або пунктують порт спеціальною голкою , що входить в набір , а після закінчення процедури установки виконати рентгенографію органів грудної клітини.
