13/10/2022
Профілактика та лікування делірію у відділенні інтенсивної терапії, 2021 р.
Делірій є виснажливою формою дисфункції мозку, яка часто зустрічається у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ). Він пов’язаний зі збільшенням захворюваності та смертності, більшою тривалістю перебування пацієнта в стаціонарі, вищими витратами на охорону здоров‘я та когнітивними порушеннями, які зберігаються довго після виписки з лікарні. Факторами схильності є куріння, гіпертонія, серцеві захворювання, сепсис і преморбідна деменція. Провокуючими факторами є дихальна недостатність і шок, метаболічні порушення, тривала ШВЛ, біль, іммобілізація, а також седативні препарати та несприятливі умови навколишнього середовища, що погіршують зір, слух і сон. Історично антипсихотичні препарати були основою лікування делірію у важкохворих. На основі новішої літератури, поточні рекомендації Товариства критичної медицини (SCCM) пропонують відмовитись від рутинного використання антипсихотичних засобів при делірії у критично хворих дорослих.
Делірій є поширеною дисфункцією органів, яка зустрічається у дорослих у критичному стані, і є важливою причиною захворюваності та смертності. Делірій ототожнювали з критичним захворюванням ще за часів Стародавньої Римської імперії, де дворянин і енциклопедист Авл Корнелій Цельс описав прояви делірію у пацієнтів із рановими інфекціями та травмами голови у своїй основоположній праці « De Medicina ». Більш ніж у половини всіх пацієнтів у сучасних відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) у якийсь момент під час госпіталізації розвинеться делірій. Це особливо важливо, оскільки делірій незалежно пов’язаний із підвищеним ризиком смерті. Крім того, тривалість делірію є основним фактором ризику когнітивних порушень після важкої хвороби, форми деменції, набутої у відділенні інтенсивної терапії, яка є особливо виснажливою. Нарешті, розвиток делірію пов’язаний зі збільшенням тривалості перебування в лікарні та витратами на медичне обслуговування.
Механізм делірію неясний і, швидше за все, є наслідком порушення багатьох процесів під час критичної хвороби, що змінює рівень свідомості. Були запропоновані численні патологічні механізми, починаючи від генетичних дефектів до запалення мозку та зниження церебрального кровотоку, а також дисбалансу нейромедіаторів. Імовірно, також однією з причин є численні повторні інсульти, виникнення і відновлення після яких залежать від фізіологічного резерву кожного пацієнта та важкості захворювання. Враховуючи складну природу захворювання, виправданим є багатогранний підхід до делірію.
Лікування делірію у відділенні інтенсивної терапії історично було складним, оскільки було дуже мало фармакологічних варіантів, які б продемонстрували ефективність у лікуванні делірію після його розвитку. Наприклад, антипсихотики постійно демонструють незначну користь у лікуванні патології. Переважний підхід до лікування зосереджений на профілактиці та ранньому розпізнаванні. Профілактика включає стратегії обмеження факторів ризику, такі як видалення катетерів та сприяння здоровому сну. Він також включає цілеспрямований підхід до аналгоседації, такий як уникнення седації на основі бензодіазепінів і зосередження на легкій седації на додаток до заохочення мобілізації пацієнтів.
Раннє розпізнавання делірію передбачає використання добре перевірених інструментів для скринінгу захворювання, а коли воно виявлено, слід продовжити цілеспрямований пошук потенційних етіологій, таких як прихована інфекція.
Більше про делірій у ВАІТ ми будемо говорити на , 15.10.22!
Лінк на реєстрацію: https://bit.ly/3CM63BV
Прояви та наслідки делірію у відділенні інтенсивної терапії
Делірій — це форма гострої мозкової дисфункції, яка проявляється коливанням уваги та порушенням когнітивних функцій. Він може проявлятися різними симптомами, включаючи значне психомоторне збудження, пригнічений рівень свідомості або їх поєднання. Відповідно до настанов Американської психіатричної асоціації з діагностичного та статистичного посібника — 5-е видання (DSM-5), делірій — це гострий стан сплутаності свідомості, що визначається гострими порушеннями уваги, мислення або когнітивних функцій, що розвиваються протягом годин або днів через хворобу або седацію.
Делірій може і часто співіснує з основними неврологічними захворюваннями, такими як деменція, черепно-мозкова травма та інсульт, тому його розвиток не виключений у цих пацієнтів.
Частота делірію різна в окремих дослідженнях, але є частим діагнозом у всіх стаціонарних закладах. Василевскіс та його колеги підрахували, що приблизно у однієї третини пацієнтів, яких госпіталізували, зрештою, розвинувся делірій. Делірій особливо поширений у відділеннях інтенсивної терапії, де три чверті пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень, і до половини тих, хто знаходиться на спонтанному диханні, мають делірій.
Симптоматика делірію також різна, особливо щодо його психомоторних проявів. Делірій класифікується на гіперактивний, гіпоактивний і змішаний підтипи. Гіпоактивний та змішаний делірій є найпоширенішими проявами, які спостерігаються у відділеннях інтенсивної терапії, на них припадає понад 90% випадків. Пацієнти з гіпоактивним делірієм переважно мляві зі зниженою руховою активністю, на відміну від пацієнтів з гіперактивним делірієм, які часто збуджені та неспокійні. Пацієнти зі змішаним делірієм мають симптоми як гіпоактивного, так і гіперактивного делірію, які можуть змінюватися протягом захворювання.
Результати
Досягнення в медицині інтенсивної терапії суттєво підвищили показники виживання, але делірій залишається частою та важливою причиною захворюваності та смертності зі значними подальшими порушеннями когнітивного та фізичного функціонування. Пацієнти з делірієм мають підвищену смертність як у лікарні, так і протягом року після госпіталізації порівняно з пацієнтами без делірію. Наявність делірію протягом 24 годин після госпіталізації в реанімаційне відділення тісно пов’язана зі збільшенням внутрішньолікарняної смертності. Пацієнти на ШВЛ, у яких розвинувся делірій, мали вищу 6-місячну смертність і значно довший термін перебування в лікарні порівняно з такими ж пацієнтами без делірію. Вища смертність до 1 року після госпіталізації також була пов’язана з делірієм серед літніх критично хворих дорослих. Примітно, що гіпоактивний делірій асоціюється з вищою смертністю, порівняно з гіперактивним або змішаним делірієм.
Окрім високої смертності, пацієнти з делірієм страждають від інших фізичних ускладнень. Делірій постійно асоціюється як з довшим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії, так і з тривалістю перебування в лікарні. Пацієнти з делірієм також довше перебувають на ШВЛ і мають більше респіраторних ускладнень. Делірій також пов’язаний із підвищеною ймовірністю виписки до закладу тривалого догляду, а пацієнти з інфекціями кровотоку також мали меншу ймовірність повернення до вихідного функціонального стану. Тривала штучна вентиляція легенів і втрата працездатності, спричинена делірієм, не дає пацієнтам повернутися до вихідного стану та знижує загальну якість їхнього життя.
Нейрокогнітивний вплив делірію виходить за межі гострого захворювання. Літні люди, які страждали на делірій, як з деменцією, так і без неї, мали симптоми делірію протягом місяців після початкового епізоду, включаючи симптоми неуважності та дезорієнтації. Серед важкохворих, пацієнти з делірієм мають більші когнітивні порушення при виписці з лікарні, ніж ті, у кого делірію не було, причому більш важкий делірій пов’язаний із сильнішими когнітивними порушеннями
Разом із когнітивними порушеннями та збільшенням випадків деменції все частіше визнають психологічні наслідки делірію. Приблизно у трьох чвертей пацієнтів у критичному стані, яких опитали через 2 тижні після перенесеної хвороби, виявили делірій, а ті, хто не пам’ятав фактів своєї госпіталізації, мали значно підвищену тривогу та симптоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР). Джексон і його колеги виявили, що 37 і 33% тих, хто пережив реанімацію, повідомили про депресивні симптоми через 3 і 12 місяців після важкої хвороби, відповідно, при цьому 7% усіх тих, хто вижив, мали симптоми, що відповідають ПТСР. Патель та інші виявили, що кожен 10-й пацієнт після критичного захворювання мав симптоми посттравматичного стресового розладу, пов’язані з госпіталізацією у відділенні інтенсивної терапії, і що наявні психіатричні діагнози, такі як тривога, депресія або посттравматичний стресовий розлад, пов’язаний із військовою службою, асоціювалися з більшою ймовірністю розвитку делірію у відділенні інтенсивної терапії. Важливі подальші наслідки делірію залишаються серйозною проблемою для світу реаніматології. Ці ускладнення делірію варіюють від високої госпітальної смертності та збільшення тривалості ШВЛ до довготривалих когнітивних розладів, інвалідності та психічних захворювань. Такі проблеми вимагають негайного подальшого з’ясування як основної патофізіології, так і покращення клінічного лікування захворювання. Очевидно, що зосередження уваги на профілактиці делірію в поєднанні з агресивним менеджментом факторів ризику, а також з іншими методами, заснованими на доказах, для запобігання ятрогенезу, буде основою лікування та досліджень у майбутньому.
Фактори ризику та запропоновані механізми
Делірій викликається гострим станом. Незважаючи на його частоту та шкідливі наслідки, стан часто недодіагностовується, а його патофізіологія все ще недостатньо вивчена. Виявлення факторів ризику, що провокують делірій, є важливим для побудови профілактичних стратегій у пацієнтів, які знаходяться в групі найбільшого ризику.
Фактори ризику
Особистісні фактори пацієнта
Характеристики пацієнта, які постійно підвищують ризик делірію, включають похилий вік, наявні когнітивні порушення та гіпертензію в анамнезі. Деякі дослідження виявили, що паління цигарок і вживання алкоголю підвищують ризик виникнення делірію, хоча поточних даних недостатньо, щоб визначити, чи вони незалежно пов’язані з маренням у відділенні інтенсивної терапії. З цих факторів схильності потенційно можна змінити лише неконтрольовану гіпертензію, вживання алкоголю та паління.
Велика кількість супутніх захворювань, захворювання серця і слабкість також збільшують ризик, хоча докази все ще непереконливі. Пацієнти з кількома супутніми захворюваннями та слабкістю мають нижчий фізичний і когнітивний фізіологічний резерв, що погіршує здатність підтримувати нормальне функціонування мозку у відповідь на стрес, викликаний критичною хворобою, що в кінцевому підсумку може призвести до делірію.
Медикаментозне лікування
Існують інші ризики, які пов’язані з лікуванням, що надається у відділенні інтенсивної терапії. Дослідження показали, що застосування бензодіазепінів (особливо лоразепаму та мідазоламу) незалежно пов’язане з підвищеним ризиком делірію. Крім того, ці дослідження продемонстрували дозозалежний зв’язок, відповідно до якого ризик є вищим при більш високих дозах бензодіазепіну. Особливо це стосується випадків, коли бензодіазепіни використовуються як седативний засіб для адаптації до ШВЛ.
Опіати, особливо морфін, також пов’язують із ризиком делірію, існує кореляція між прийомом опіатів з бензодіазепінами та збільшенням тривалості делірію. Зв’язок між цими препаратами та делірієм може бути пов’язаний із тривалістю дії цих агентів, що підвищує ризик накопичення препарату на фоні зміненої функції органів. Крім того, застосування епідуральної аналгезії і седації пропофолом також демонструє певний зв’язок, хоча докази ще непереконливі.
Антихолінергічні засоби також можуть спровокувати делірій, і було показано, що системні кортикостероїди значною мірою пов’язані з переходом до делірію з неделірійного або некоматозного стану.
Зв’язок між делірієм і психофармакологічними препаратами пов’язаний з їх впливом на нейромедіатори, які, як видається, є критичними для виникнення делірію, зокрема гамма-аміномасляною кислотою (ГАМК), ацетилхоліном, дофаміном і серотоніном. Дисбаланс у синтезі, вивільненні та інактивації цих нейромедіаторів є одним із механізмів виникнення делірію.
Курс інтенсивної терапії
Критичне захворювання є серйозним системним ураженням, і пацієнти, госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії з важким захворюванням або високим балом за Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), політравмою, органною недостатністю та пацієнти, госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії після екстреного оперативного втручання, мають вищий ризик розвитку делірію, ніж пацієнти з менш важким системним ураженням. Також було показано, що кома є фактором ризику делірію, зокрема ятрогенної коми, викликаної фармакологічно.
Крім того, дослідження показали, що тривала штучна вентиляція легень, делірій в анамнезі, потреба в переливанні крові, іммобілізація, метаболічний ацидоз і біль це всі незалежні фактори ризику підвищення ймовірності делірію. Було припущено, що гостре системне запалення, старіння та ішемічне пошкодження призводять до вивільнення прозапальних цитокінів, які можуть загрожувати цілісності гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ). Порушення ГЕБ у свою чергу активує серію подій, які можуть призвести до делірію. З’являється все більше доказів, які свідчать про те, що гіпоксія може призвести до посилення дисфункції головного мозку у важкохворих пацієнтів, потенційно сприяючи довготривалим когнітивним порушенням. Хронічна переміжна гіпоксія може спричинити нейродегенеративні зміни в тканині мозку, що може сприяти виникненню в пацієнтів делірію.
Нарешті, дослідження показали, що наявність у плазмі триптофану, попередника нейромедіатора серотоніну, і запальних біомаркерів (прокальцитоніну та С-реактивного білка) може бути пов’язано з розвитком делірію. Механізм С-реактивного білка та делірію, пов’язаний із порушенням ГЕБ через утворення активних форм кисню.
Навколишнє середовище
Незважаючи на його важливість для відновлення, якість сну у відділенні інтенсивної терапії, як відомо, загалом погана. Фактори, які відіграють значну роль, включають: шум, часті збої, прийом ліків, які змінюють архітектуру сну, і порушення циклу світло-темрява через зменшення впливу природного світла. Погана якість сну вважається потенційним модифікованим фактором ризику делірію; хоча цей зв’язок ще остаточно не встановлений, вплив сну вважається важливим і є частиною стратегії запобігання делірію, запропонованої Товариством критичної медицини (SCCM).
Загалом існує складний зв’язок між факторами схильності та провокуючими факторами, що призводять до делірію, включаючи структурні характеристики, кілька нейромедіаторів, імунологічні, фізіологічні та генетичні фактори, а також ятрогенні впливи та вплив навколишнього середовища. Таким чином, у дуже слабкого пацієнта може розвинутися делірій, незважаючи на меншу фізіологічну травму, а пацієнту з меншою кількістю супутніх захворювань і хорошим функціональним станом може знадобитися більш серйозна травма для його розвитку. Добре розуміння цих взаємопов’язаних факторів є важливим для розподілу пацієнтів на різні категорії ризику, щоб можна було розробити профілактичні стратегії, які призведуть до зниження частоти делірію.
Історичний погляд на менеджмент
За останні кілька десятиліть відбулися різкі зміни в переважаючому погляді на ефективне лікування делірію. Для контексту ми надаємо короткий опис історичних спостережень і практик, які призвели до поточного стану галузі.
Ранні перспективи та використання антипсихотичних засобів
Рання література про лікування делірію зосереджувалася в основному на розладах, пов’язаних із вживанням алкоголю, зокрема на білій гарячці. Для лікування делірію у госпіталізованих психіатричних пацієнтів рекомендувалась комбінація хлоралгідрату та броміду калію. У середині 20-го століття були запропоновані різні методи лікування «гострого делірію», пов’язаного з госпіталізацією, системним захворюванням або післяопераційними станами. Такі методи лікування включали паральдегід і хлорид натрію, фізостигмін (особливо для делірію, пов'язаного з хірургічним втручанням і введенням антихолінергічних засобів), препарати фенотіазину і навіть електросудомну терапію. У 1978 році повідомлялося про застосування внутрішньовенного галоперидолу у 15 пацієнтів із делірієм під час відновлення після кардіохірургічного втручання, і це стало основою лікування марення у важкохворих. У наступні кілька десятиліть в зв’язку з такими методами лікування зростала залежність від антипсихотичних препаратів. У 2002 році рекомендації SCCM щодо використання седативних засобів і анальгетиків у відділеннях інтенсивної терапії рекомендували галоперидол як засіб, якому віддають перевагу для лікування делірію.
Зміна поглядів на антипсихотики
Доречність антипсихотичних препаратів першого покоління для лікування делірію була піддана сумніву в середині 2000-х років повідомленнями про те, що ці препарати підвищують смертність серед людей похилого віку. Відповідно до цього почали набирати популярність антипсихотики другого покоління («атипові»), такі як кветіапін і рисперидон. Обґрунтування полягало в тому, що вони несуть менший ризик побічних ефектів, таких як серцеві аритмії та злоякісний нейролептичний синдром. Систематичний огляд атипових нейролептиків у порівнянні з галоперидолом показав, що атипові антипсихотики були принаймні такими ж ефективними, як і галоперидол, для лікування делірію. Проте за останні 10 років стало очевидним, що антипсихотики не зменшують ризик делірію у відділенні інтенсивної терапії та не покращують негативні наслідки, пов’язані з цим станом гострої мозкової недостатності.
Сучасні погляди на менеджмент та профілактику
Дивовижні результати систематичних досліджень галоперидолу та інших антипсихотичних засобів, які колись вважалися основою лікування делірію, змусили клініцистів і дослідників розглянути альтернативні методи лікування для запобігання та лікування делірію. У цьому розділі описано найперспективніші фармакологічні та немедикаментозні методи лікування, поточний стан досліджень, а також бар’єри чи проблеми, що перешкоджають широкому впровадженню цієї практики.
Фармакологічний менеджмент і профілактика
Дексмедетомідин
Дексмедетомідин є селективним агоністом α-2-адренорецепторів, який може сприяти регуляції циклу сон-неспання на додаток до забезпечення анксіолізу та седації. Використання дексмедетомідину для профілактики делірію є суперечливим. У двох подвійних сліпих рандомізованих контрольованих дослідженнях пацієнти на штучній вентиляції легень, які отримували седацію дексмедетомідином, мали на 23% менший ризик делірію порівняно з тими, хто отримував седативний ефект мідазоламом, і більш ніж вдвічі більше днів без коми та делірію порівняно з тими, хто отримував седативний ефект з лоразепамом.
Відкрите рандомізоване контрольоване дослідження, у якому порівнювали дексмедетомідин із звичайним методом седації у пацієнтів на ШВЛ, також виявило незначне збільшення кількості днів без коми та без делірію в групі дексмедетомідину.
Статини
Як описано раніше, один із передбачуваних механізмів патогенезу делірію включає запалення в центральній нервовій системі, що спричиняє пошкодження ГЕБ. Було виявлено, що інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктази (статини) виявляють протизапальний ефект у людей і тварин, і, таким чином, постулюється захисний ефект статинів при делірії у відділенні інтенсивної терапії. Обсерваційні дослідження свідчать про захисний ефект статинів щодо розвитку делірію під час критичного захворювання і що цей ефект може бути частково опосередкований впливом статинів на системне запалення, що вимірюється рівнями С-реактивного білка. Проте допоміжне дослідження проспективного рандомізованого контрольованого дослідження, у якому порівнювали розувастатин і плацебо при гострому респіраторному дистрес-синдромі, не виявило жодного впливу на частоту виникнення делірію або на довгострокові когнітивні порушення в цілому. Пацієнти в групі розувастатину мали дещо гірші показники довготривалої пам’яті під час 6-місячного спостереження.
Кетамін
Кетамін є антагоністом рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA) для внутрішньовенного введення з анестезуючими, болезаспокійливими, антидепресантними та протизапальними властивостями. Інтраопераційне введення кетаміну значно знижує післяопераційну концентрацію інтер-лейкіну-6, а також післяопераційну потребу в опіатах. Hudetz та інші виявили, що введення кетаміну під час індукції також було пов’язане з покращенням когнітивної дисфункції після операції на серці. Концентрація С-реактивного білка також була значно нижчою в групі кетаміну (медіана: 7,9 проти 11,6 мг/дл, р
