04/03/2021
БЕЗПЛІДДЯ У ЖІНОК.
МОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ПРИЧИН.
🌐 «Безпліддя зачіпає мільйони людей репродуктивного віку в усьому світі і впливає на їх сім'ї і громади. За оцінками, проблема безпліддя стосується від 48 мільйонів пар до 186 мільйонів людей в світі », Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ), Женева, 2018 р.
ℹ Безпліддя може бути викликано рядом різних факторів як в чоловічій, так і в жіночій репродуктивній системі. Однак іноді причини безпліддя пояснити неможливо.
ℹ Діагностика жіночого безпліддя набагато складніше, тому що проблеми можуть виникнути на різних етапах: від овуляції до прикріплення заплідненої яйцеклітини в матці і розвитку ембріона.
ℹ У жіночій репродуктивній системі безпліддя може бути викликане, серед іншого, цілим рядом патологічних станів яєчників, матки, фаллопієвих труб і ендокринної системи.
УЗД не дає достатньо чіткої картини стану репродуктивної системи. Наприклад, спайки маткових труб на УЗД побачити неможливо. Розмір яєчників або наявність кіст також ще не дає повної картини гормонального фону.
ℹ Тому для уточнення будь-якого діагнозу після УЗД призначають додаткові обстеження.
🔰ІНСТРУМЕНТИ
Одним із вагомих інструментів в діагностиці причин жіночого безпліддя являються морфологічні методи досліджень.
🔹Комплексне гістологічне та імуногістохімічне дослідження з визначенням рецепторного статусу ендометрія (стадія секреції) - розширене - комплекс досліджень біоптату слизової оболонки матки, що включає морфологічне дослідження з використанням стандартних методик забарвлення, а також визначення наявності в ендометрії деяких необхідних для успішної імплантації ембріона молекул і маркерів імунокомпетентних клітин , присутність яких свідчить про картину хронічного запалення.
🔰 ВИЗНАЧЕННЯ
🔹 Ендометрій - це внутрішня частина слизової оболонки матки, звернена до її порожнини. Його основна функція полягає в створенні оптимальних умов для імплантації ембріона в матку і успішного настання вагітності. Провідне значення в процесі імплантації має «рецептивність ендометрія» - здатність сприймати запліднену яйцеклітину і забезпечувати її прикріплення і впровадження в порожнину матки. На рецептивність впливають зміни ендометрія на тканинному, клітинному і молекулярному рівні.
🔹Період, коли ендометрій максимально сприйнятливий до імплантації заплідненої яйцеклітини, називається «імплантаційним вікном». Найбільш часто імплантаційне вікно настає з 5-го по 10-й дні після овуляції (відповідно, 20-24-й дні 28-денного менструального циклу), а його тривалість складає не більше 48 годин. При овариальній стимуляції в рамках процедур допоміжних репродуктивних технологій дані тимчасові інтервали зсуваються. У період імплантаційного вікна взаємодія ендометрія і ембріона призводить до імплантації заплідненої яйцеклітини і настання вагітності, в будь який інший час ендометрій є нерецептивним і успішна імплантація ембріона в нього неможлива.
🔹Наступ вікна імплантації супроводжується змінами зовнішнього шару ендометрія - покривного епітелію, в якому утворюються дрібні випинання (піноподіі). Їх наявність відповідає періоду максимальної рецептивної активності ендометрія. Саме на поверхні піноподій відбуваються початкові етапи приєднання заплідненої яйцеклітини до ендометрію. Для даного процесу виняткове значення мають цитокіни, що продукуються піноподіямі, ці цитокіни - LIF (Leukemia inhibitory factor – лейкемія інгібуючий фактор), продукція якого досягає піку саме в період вікна імплантації, що дозволяє віднести його до молекулярних маркерів рецептивності ендометрія. Ембріон представляє на своїх клітинах рецептори до LIF і приєднується до ділянок ендометрія з великою кількістю піноподій.
🔹Порушення рецептивності ендометрія в період вікна імплантації, а також порушення його взаємодії з заплідненою яйцеклітиною - є причиною безпліддя, невиношування вагітності і невдач допоміжних репродуктивних технологій, в тому числі екстракорпорального запліднення, при якому, за деякими даними, близько 65% невдалих спроб пов'язані саме з патологією ендометрія.
🔹Значна роль в генезі ендометріальною дисфункції, що супроводжується порушенням рецептивності ендометрія, належить хронічному ендометриту. Тривалий перебіг запального процесу в слизовій оболонці тіла матки призводить до структурних порушень ендометрія і зниження або практично повної відсутності на його клітинах естрогенових і прогестеронових рецепторів.
✅ Однак при адекватному лікуванні можливе відновлення фізіологічного стану ендометрію і успішний наступ вагітності. У зв'язку з цим діагностика рецептивного статусу ендометрія та причин його порушення займає важливе місце у визначенні причин безпліддя і невдалих спроб допоміжних репродуктивних технологій❗️
🔰 СТРАТЕГІЯ МОРФОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
🔺 На першому етапі дослідження біоптату в обов'язковому порядку проводиться гістологічне дослідження, яке дозволяє оцінити стан клітинних структур, залоз і судин ендометрія, а також наявність ознак запальних змін. Морфологічним субстратом хронічного ендометриту є лімфоїдні інфільтрати в шарі ендометрія, що складаються з лімфоцитів і плазматичних клітин. Останнім часом, у зв'язку з широким застосуванням протимікробної і протизапальної терапії, класичні гістологічні ознаки хронічного ендометриту виявляються все рідше, що вимагає проведення додаткових методів діагностики.
🔺 До складу даного комплексу входить імуногістохімічне дослідження, яке включає в себе визначення на клітинах ендометрія наступних маркерів:
◾ER і PR - рецептори до естрогену і прогестерону;
◾LIF - інгібуючий лейкемію фактор;
◾CD56 - маркер лімфоцитів, що відносяться до класу натуральних кілерів;
◾CD138 - маркер плазматичних клітин.
🔰УМОВИ І ПРОЦЕДУРА
Біологічний матеріал для даного дослідження доцільно отримувати за допомогою пайпель-біопсії ендометрія або зішкрябу з порожнини матки. Після взяття біоптату його поміщають в ємність з фіксуючим розчином на 24-48 годин. Після закінчення фіксації біоптат, зневоднюють і просочують парафіном - виходять готові парафінові блоки. Для гістологічного дослідження з парафіну та блоку за допомогою спеціального мікроножа нарізають найтонші зрізи, які потім прикріплюють до предметних скелець і фарбують рутинними барвниками. Потім для проведення імуногістохімічного дослідження зрізи забарвлюють розчинами антитіл, специфічними до одного з досліджуваних маркерів. Якщо в клітинах ендометрія присутній шуканий рецептор, антитіла зв'язуються з ним і при перегляді скла під спеціальним мікроскопом можна побачити реакцію, що буде свідчити про позитивний результат тесту. Кількість застосовуваних розчинів з антитілами відповідає кількості маркерів, які досліджуються в зразку. Кількість позитивних клітин вимірюється у відсотоках, та є основою інтерпретації результатів імуногістохімічного аналізу.
❓Для чого використовується дослідження?
Для диференціальної діагностики причин безпліддя і невиношування вагітності, а також невдалих спроб екстракорпорального запліднення і інших допоміжних репродуктивних технологій.
❓ Коли призначається дослідження?
При клінічних проявах дисфункції ендометрію - невиношуванні вагітності, безплідді, невдалі спроби ЕКЗ і інших допоміжних репродуктивних технологій в анамнезі.
❓ Що означають результати?
1️⃣ Результат гістологічного дослідження включає в себе макроскопічний опис біоптата (розміри, колір), опис залоз, стромального і судинного компонента ендометрію з наявністю або відсутністю ознак запальних змін. У висновку зазначається відповідність будови ендометрія фазі менструального циклу.
2️⃣ Результати імуногістохімічного визначення експресії ER і PR оцінюються за системою Histochemical Score. У даній системі враховується не тільки відсоток забарвлених антитілами клітин, але і інтенсивність забарвлення. Максимальне значення за цією шкалою відповідає 300 балам. Отримана кількість балів, що характеризують експресію ER і PR, розцінюють такий спосіб:
3️⃣ Ступінь вираженості хронічного ендометриту по маркерами імунокомпетентних клітин CD138 і CD56 оцінюють за кількістю позитивних клітин в полі зору:
4️⃣Результат дослідження обов'язково містить інтерпретацію отриманих даних лікарем-патоморфологом. Клінічна інтерпретація результатів дослідження повинна проводитися виключно лікарем відповідної спеціальності.
🔰 РЕЗУЛЬТАТ
‼️Пошук істинної причини безпліддя вкрай важливий і для лікування, і для проведення ЕКЗ. Знаючи причину, лікар-репродуктолог може підібрати відповідну програму лікування. Тоді вдасться уникнути свідомо невдалих спроб і отримати результат - довгоочікувану вагітність - уже в найближчому майбутньому.🤱
