10/02/2016
Тазо-ножная гармония (pelvipédieuse)
Положение костей таза и нижних конечностей определяется тонусом мышц, которые связаны с ними. Кто среди нас, по меньшей мере, раз в жизни, не обратил внимания на то, что при разной длине ног имеет место асимметрия мышечного тонуса?
Суставные поверхности определяют также свои механические оси, которые направляют движения относительно этих частей скелета. Из-за этого двойного взаимодействия даже минимальное смещение вызовет каскад топологических модификаций всего тазо-ножного ансамбля. Это будет достаточно легко заметить, потому что проявится на всех уровнях от подошвы (от стоп) до таза. Мы говорим «достаточно легко», потому что эти модификации (изменения) положения, на которые мы обращаем внимание, являются легко заметными. Речь идёт, например, о «тенденции к искривлению кнаружи», а не об отчётливом искривлении кнаружи, или об очень малозаметном внешнем вращении бедра, которое даёт по отношению к противоположной стороне слегка отличную ориентацию коленной чашечки. Каскад взаимосвязанных элементарных отклонений в рамках общей тазо-ножной гармонии хорошо известен благодаря Секальди и Моро (1975). Мы только о ней напоминаем (рис. 2-5).Движения вращения нижних конечностей и таза в горизонтальной плоскости наиболее часто являются следствиями движений переноса во фронтальной плоскости.
В противоположность отклонениям Барре, эти элементарные отклонения часто исправляются очень быстро с помощью различных манипуляций входами постуральной системы апломба. Поскольку мы используем тазо-ножную гармонию исключительно с целью изучения постурального мышечного тонуса, мы должны учитывать патологию и дисфункции стопы, которые выражаются посредством * этих элементарных отклонений.
Каждый постуролог пользуется свом алгоритмом для выявления аномалий тазо-ножного позиционирования и предлагаемый нами способ не претендует на принятие его в качестве абсолютного стандарта. Мы его описываем просто как пример, чтобы прояснить принцип диагностики. Мы обследуем субъекта стоя, на обычном подоскопе, предпочтительно после того, как сняты его отпечатки стоп (рис. 2-6). В момент снятия отпечатков отмечаем на бумаге середину второго пальца (точка А на рис.) и середину пятки (В) – всегда неудобную для определения!…Эти точки позволяют начертить сагиттальную ось стопы. Затем наносим точки проекции середины внешней (С) и внутренней (D) лодыжек. Соединяя эти точки получаем ось лодыжек. Тупой угол, открывающийся вперед и наружу, между двумя этими осями в норме имеет величину 102±5° (угол 97° на рис. находятся, таким образом, на границе нормы внутреннего поворота стопы).
Поскольку легче оценивать разницу малых углов, то, возможно, удобней оценивать положение оси лодыжек по отношению к перпендикуляру к оси стопы. Этот угол в норме должен составлять 102 – 90 = 12°. Лежандр-Батье (2003) по 66-ти измерениям у здоровых субъектов приводит среднюю величину такого угла в 5,6±0,4°. У каждого индивидуума он отметил изменения индивидуальных значений угла при измерениях с интервалами от нескольких дней до нескольких месяцев в пределах от 0° до 11,5°.
Этот угол был слишком большим у 21 субъекта, подозреваемого подологом в нарушении черепно-челюстных взаимоотношений, при односторонних болях относительно продольной оси тела при отсутствии других постурологических симптомов и неэффективности обычного остеопатического лечения. Он был нормализован стоматологическим лечением (Лежандр-Батье и Леви, 2003).
Тенденция к наклону задней части стопы легко определяется*. Пронация и супинация проявляется на распределении зон давления на подоскопе. Зоны давления (прилежания, контакта – ред.), смещённые кнаружи в случае супинации и вовнутрь в случае пронации свидетельствуют соответственно о внутренней и наружной ротации стопы.
Иногда появляется белая кайма на границе отпечатка, когда зона давления очень широкая в этой области. Но распределение этих зон давления не может быть правильно интерпретировано без учёта положения пяточной кости, которое оценивается по изгибам ахиллова сухожилия при виде в профиль. Эти изгибы увеличены, когда пяточная кость опрокинута вперёд (плоскостопие, рис. 2-7 A). И наоборот, изгибы более плоские (пологие), когда пяточная кость стоит более вертикально (стопа с впадиной, рис. 2-7 C). Чтобы оценить эти нюансы изгибов ахиллова сухожилия и пятки от врача требуется, чтобы у него был «набит глаз» на нормальных изгибах (рис. 2-7 B).
Вращение ноги читается на снятом отпечатке по измерению угла между сагиттальной осью стопы и осью лодыжек. Если он больше 107°, то нога повёрнута наружу, если он меньше 97°, то нога повернута вовнутрь.
Вращение бедра наблюдается по коленной чашечке, когда стопы субъекта расположены параллельно. Для определения положения и направления коленной чашечки достаточно подвигать её, взяв большим и указательным пальцами. В норме, когда стопы параллельны, плоскость коленной чашечки немного повернута вовнутрь*. Примерно на четыре градуса.Высота двух гребней, двух верхних передних остей (SIAS) и двух верхних задних остей подвздошной кости (SIPS) оценивается пальпаторным сравнением. Точно так же оценивается и высота двух гомолатеральных верхних остей с каждой стороны (SIAS и SIPS). В норме SIPS выше, чем SIAS приблизительно на один сантиметр.
Наконец, открытие и закрытие подвздошных костей оценивается сравнением с каждой стороны расстояния от SIAS до срединной линии спереди и расстояния от SIPS до срединной линии сзади.
Морфометрия
Конингс и Вансельст разработали много лет тому назад технику регистрации одновременного положения всех костных ориентиров субъекта. Сначала они использовали двумерные фотографии, сделанные с помощью зеркал (1976), но полученные этим относительно сложным методом результаты не укоренились в повседневной практике. В настоящее время использование компьютера позволяет получить план с отметками высоты в дескриптивной геометрии положения костных ориентиров пациента, отнесённые к его вертикали тяжести (Вансельст, 1994). Эти результаты, несомненно, заинтересуют клиницистов, когда в их распоряжении появятся соответствующие аппараты.
Постуральный тест Ромберга
Когда стоящий в позе Ромберга субъект закрывает глаза, он изменяет своё положение. Пациента обследуют босиком, стоящим с сомкнутыми пятками и разведёнными на 30° стопами. Руки вытянуты горизонтально вперёд, кисти прилегают друг к другу. Ориентирами служат:
— указательные пальцы субъекта (врач располагает свои указательные пальцы напротив них);
— амплитуда отклонений шеи субъекта во время его постуральных колебаний (определяют по разметке панно на стене позади пациента).
Во время наблюдения ось визирования наблюдателя не должна изменяться.
Даётся команда закрыть глаза и наблюдается в течение 15 до 20 секунд перемещение указательных пальцев, которое указывает на осевое вращение, и перемещение основания шеи, которое отражает смещение тела во фронтальной плоскости.
Внимание! Значительное смещение во фронтальной плоскости может замаскировать вращение: указательные пальцы остаются на месте, тогда как ось тела сильно отклоняется в одну сторону. Эта кажущаяся неподвижность указательных пальцев обусловлена на самом деле осевым вращением тела в противоположную сторону по отношению к смещению.
Это обследование весьма деликатно. Оно должно быть повторено много раз, чтобы попытаться получить хорошее расслабление субъекта посредством различных приёмов: сгибанием нижних конечностей, подъёмом-опусканием плечевого пояса.
Результаты этих наблюдений сравниваются затем с наклонами оси головы. Клинически наиболее точным ориентиром этого наклона является ось, проходящая через два зрачка. Эта линия, соединяющая два зрачка, никогда не бывает строго горизонтальной, а наклонена от 1° до 4° (Гаже и др., 1977). Наклон этой оси двух зрачков является более деликатным (сложным) в определении, чем это кажется с первого раза. Часто полезно материализовать горизонталь, например, помещая решётку между субъектом и наблюдателем.
Поскольку это наблюдение оси головы весьма важно, то нужно его повторить после того, как получено наилучшее возможное расслабление затылочных мышц.
Реакция в постуральном тесте Ромберга (рис. 2-8) при закрывании глаз нормальна, если:
— субъект поворачивается вправо, в то время как его межзрачковая ось наклонена вправо (70% случаев), или
— субъект поворачивается влево, в то время как межзрачковая ось наклонена влево (30% случаев) (Гаже и др., 1977).Тест больших пальцев
Пациент находится в положении стоя, стопы на ширине бедер. Врач находится позади пациента. Он деликатно ставит свои большие пальцы на кожу пациента под верхние задние ости подвздошных костей (SIPS) (давление приблизительно 30 грамм) симметрично по отношению к позвоночнику. По Пьедалю (1947) оценивается асимметрия положения больших пальцев по высоте. Затем врач просит пациента медленно и плавно наклониться вперёд, согнув сначала голову, затем спину и, наконец, поясницу, как если бы он хотел коснуться своими руками стоп, не сгибая коленей (рис. 2-9).
Во время этого движения «сгибания» тела пациента отмечают: перемещаются ли оба больших пальца вверх (в краниальном направлении) за кожей симметрично или нет. Тест может проводиться с расположением пальцев на различных уровнях позвоночника - L3, D12, D7, D4, C7, а также на затылочной кости. Результаты записываются в таблицу с тем, чтобы сравнить их с результатами, полученными после манипуляций на входах постуральной системы и остеопатического или мануального лечения.Некоторые постурологи, следуя Фурнье (1993), повторяют тест больших пальцев с закрытыми глазами: обследуемый закрывает глаза прежде, чем начинает сгибаться и держит их закрытыми в течение всего теста. В некоторых случаях, асимметричное смещение больших пальцев в краниальном направлении с открытыми глазами изменяется при закрытых глазах. Пока не проведено достаточного количества систематических исследований, чтобы утверждать значимость этой разницы при открытых и закрытых глазах, но она, в ряде случаев, довольно чёткая и повторяемая. Фурнье связывает её с патологией тройничного нерва, неравномерностью контакта жевательной поверхности зубов или дисфункцией глазодвигательных мышц. Почему?
Как и при тесте Фукуды, разумеется, при тесте больших пальцев желательно попросить пациента до начала теста смотреть прямо перед собой. Когда дают команду закрыть глаза, советуем следить за тем, чтобы в ходе наклона субъект оставался с закрытыми глазами, что он имеет тенденцию часто не делать …
Разумеется, затруднительно использовать тест, механизм которого не понятен и это незнание даёт риск попасть в ловушку. Сложно, таким образом, предписывать что-либо по единственным его данным. Но, указав на эти ограничения, надо признать, что тест больших пальцев очень стабилен и показателен. Он позволяет наблюдать нюансы, которые ускользают от внимания врача в других тестах. Поэтому он заслуживает того, чтобы быть включённым в серию ключевых тестов постурального обследования.
Пьедалю практиковал тест больших пальцев на уровне крестцово-подвздошного сочленения, предусматривая жёсткий контакт пальцев с костью (1947). Также делал Бассани (1966). Кваглия-Сента (1966) предложил проводить тест и на уровне нижнего шейного позвонка и без костного контакта. Проведение теста больших пальцев на разных уровнях позвоночника без костного контакта больше соответствует критериям специфической постуральной диагностики асимметрии тонуса паравертебральных мышц, предложенной Фурнье.
Когда по всей высоте позвоночного столба неизменно с одной и той же стороны один большой палец поднимается больше, чем другой, тогда постуральный генез выявляемой асимметрии мышечного тонуса наиболее вероятен. Когда на данном уровне позвоночника, подъём большого пальца меняет сторону, то надо проверить вероятное существование локальной проблемы.
Тестирование функциональных ансамблей мышечных цепей
Ходьба представляет типичный пример постоянного взаимодействия, которое существует между фазическими мышечными группами, ответственными за движение и тонико-фазическими мышечными группами, ответственными за устойчивость в вертикальном положении тела. Без этого правильного взаимодействия движение в ходьбе становится не гармоничным (см. стр. *). Тонико-фазическое регулирование запускает в ход хорошо известные пары противодействующих мышц (мышц-антагонистов): сгибатели–разгибатели, приводящие–отводящие, наружные и внутренние ротаторы. Функционально они объединены в две синергии: «вращение внутрь – сгибание - приведение» и «вращение наружу – разгибание - отведение». В статике синергия проявляется с одной и той же стороны на нижних и верхних конечностях («односторонняя» тонико-фазическая тактика по Пире и Безье, 1971). В динамике наблюдается «перекрёстная» тонико-фазическая тактика: на верхней конечности с одной стороны, а на нижней конечности с противоположной стороны. Это устанавливает закономерные связи между вращением вовнутрь с одной стороны и вращением наружу с другой стороны, между разгибателями и сгибателями, отводящими и приводящими мышцами (рис. 2-10).Гийом (1991), оценивший, что эти тонусно-фазические тактики находятся в зависимости от постуральной системы апломба, предложил, включать их оценку в постуральное обследование, в частности, для оценки информации, пришедшей от глаза и от шейного отдела позвоночника.
Вращение шейного отдела позвоночника при повороте головы без поворота глаз вызывает поворот тела в противоположную сторону, обусловленный постуральным затылочным рефлексом (рис. 2-11). Повышение тонуса наружных ротаторов шеи справа, приводит к относительному повышению тонуса наружных ротаторов, (разгибателей!!!) и отводящих мышц обеих конечностей с противоположной стороны. Следовательно, тело поворачивается в противоположную сторону.По Гийому противоположный эффект наблюдается при отведении глаз в сторону за счёт постурального окуломоторного рефлекса (рис. 2-12) Следовательно, тело поворачивается в сторону поворота глаз.
Эти данные могут служить для оценки влияния на постуральный тонус поворотов головы и глаз.
Тест разгибателей ладоней
Пациент вытягивает руки горизонтально перед собой и приводит свои ладони в наибольшее разгибание. Постуролог левой рукой поддерживает предплечье пациента, а правой рукой определяет сопротивление мышц, удерживающих ладони пациента в разогнутом положении. В нейтральном положении головы и в центральном положении глаз в орбитах, сопротивление должно быть одинаковым с обеих сторон. Тест повторяется в положении поворота головы вправо, затем влево, глаза остаются каждый раз в нейтральном положении (это надо проверять!) Заканчивают, наконец, тестами с поворотом и фиксацией глаз вправо, затем влево, голова при этом остаётся каждый раз в нейтральном положении.
В норме сопротивление разгибателей ладони уменьшается со стороны, куда повернута голова, и с противоположной стороны относительно того, куда повернуты глаза (рис. 2-13) (Гийом, 1988; Гаже и Барон, 1983).
Тест разгибателей может быть выполнен в положении стоя и сидя. Анормальные реакции в положении стоя свидетельствовали бы о дисфункции ниже D4. Когда реакции анормальны в положении сидя, то, возможно, это связано с дисфункциями выше D4. Тогда следует повторить тест с очками и без очков, если субъект их носит постоянно.
При исходной асимметрии тонуса разгибателей сидя, когда надевание очков не влияет на асимметрию тонуса разгибателей ладоней, по Гийому (1991) необходимо продолжать анализ в следующем направлении. Компенсация снижения сопротивления разгибателей при повороте головы, когда оно компенсировано, по крайней мере, частично, поворотом глаз в эту сторону, отсылает к шейной проблеме. Напротив, когда снижение сопротивления разгибателей с одной стороны компенсировано только поворотом головы в противоположную сторону, оно диктует поиск глазной проблемы. Наконец, если снижение сопротивления не компенсировано ни поворотом головы, ни поворотом глаз, надо провести тест с разобщением прикуса ламинированной бумажной пластинкой. В случае положительного эффекта больше шансов, что речь идёт о височно-нижнечелюстном генезе постуральных нарушений.
Тест с отведением рук
Пациент, глядя прямо перед собой, поднимает руки в стороны и удерживает их в горизонтальном положении. Врач, лёгким усилием пытается опустить руки пациента вниз и оценивает их сопротивление. Затем проводят оценку симметричности тонуса аддукторов рук при поворотах головы и глаз.
Интересно сравнить результаты этого теста с результатами теста разгибателей ладоней, так как уменьшение сопротивления абдукторов!!! рук и разгибателей ладоней гомолатерально, когда существуют челюстные нарушения и, контрлатерально, когда существует шейная или глазная проблема, говорит Гийом.
Тест топтания на месте и затылочный рефлекс
В норме человек, который топчется на месте, закрыв глаза, разворачивается за пятьдесят шагов до 20-30° вправо или влево (рис. 2-14) (Унтербергер, 1938; Фукуда, 1959; Норре и др., 1979; Гаже и др., 1979; 1983c); этот угол разворота – единственный воспроизводимый параметр из предложенных Фукудой (Вебер и др., 1984).
— отсутствие в помещении источника звука или света, который мог бы помочь пациенту определить своё положение в пространстве;
— достаточное, но не чрезмерное, поднятие бёдер при каждом шаге — примерно на угол 45°;
— не слишком медленный и не слишком быстрый ритм шагов — 72-84 шага в минуту (1,2-1,4 Гц) по Тсутсумиуши и др., 1983; Ишида и др., 1990;
— в исходном положении глаза закрыты веками (Гаже и Барон, 1983b);
— голова в нейтральном положении, неподвижна, без поворота или наклона (Ушио и др., 1976; Ито и др., 1987);
— стопы голые: ни обуви, ни носков, ни чулок, ни колготок;
— челюсти в нейтральном разомкнутом положении (зубы не касаются друг друга);
— традиционно субъект вытягивает руки перед собой параллельно друг другу (Фукуда, 1959b; Фукушима и др., 1979). В действительности, тест, практикуемый со свободно опущенными вдоль тела руками, даёт по данным других авторов (Тири, 2000; Джаис и Вебер, 2002; Витгенс и Вебер, 2003) значения углов разворота тела, сравнимые с теми, что получены с вытянутыми вперёд руками.
На практике для определения угла разворота удобно пользоваться разметкой пола концентрическими кругами, разделёнными на 12 секторов по 30° (рис. 2-15). Первый круг имеет радиус 50 см. Радиус каждого последующего круга больше предыдущего на 50 см (Фукуда, 1959b). Начальное положение может указываться рисунком подошв в центре круга. Количество кругов определяется размером комнаты, но, как правило, не более трёх.Этот тест очень чувствителен. Разворот тела может быть модифицирован такими воздействиями, как вращение на кресле Барани (два оборота за десять секунд), (рис. 2-16), (Фукуда, l959 b) или лёгким прижатием козелка к одному из наружных слуховых проходов (Сузуки и Китахара, 1991). Необходимо помнить, что разворот тела в тесте Фукуда может быть модифицирован также воспалительной реакцией в барабанной полости и ушном лабиринте.Логично предпочесть простому тесту топтания с нейтральным положением головы повторение теста с поворотами головы направо и налево, т.е. выявить влияние на разворот тела затылочного рефлекса (рис. 2-17). Когда здоровый человек повторяет тест Фукуды, держа голову повернутой налево, он отклоняется вправо от того положения, которое наблюдалось при выполнении теста с нейтральным положением головы. И наоборот, при повороте головы направо – наблюдается отклонение влево. Таким образом, этот приём выявляет асимметрию модификации мышечного тонуса тела затылочным рефлексом (Ушио и др., 1976).Разность между углами отклонений (или разворотов), наблюдаемая в конце трёх тестов выражает численно коэффициент затылочного рефлекса при повороте головы вправо и влево.
Сравнение этих двух коэффициентов выявляет преобладание того или другого эффекта.
Но будьте внимательны, не смешивайте понятия направления разворота «вправо» или «влево» с коэффициентами шейного рефлекса при повороте головы «направо» и «налево». Не путайте коэффициенты с преобладанием шейного рефлекса. Действуйте упорядоченно и методично:
— чётко заносите результаты в таблицу;
— примите за правило: например, углы отклонения (или развороты) вправо обозначать знаком плюс, углы отклонения влево — знаком минус (например, +10° будет означать разворот тела на 10° вправо при нейтральном положении головы; –30°, что он отклонился на 30° влево при повороте головы направо);
— вычислите абсолютное значение коэффициента затылочного рефлекса при повороте головы направо с учетом знаков: +10° в нейтральном положении головы и –30° с повернутой направо головой дают сумму 40°, а не 20°;
— выразите затем коэффициент затылочного рефлекса в зависимости от его физиологии: если он соответствует норме (разворот противоположен повороту головы), то ему присваивается знак плюс, иначе — знак минус.
Пример 1:
Голова нейтральна Голова направо
+10º
–30º
С «головой направо» субъект повернулся на 40° влево по отношению к ситуации «голова нейтральна». Это физиологическое направление, коэффициент с головой направо будет, таким образом, записан: +40°.
Пример 2:
Голова нейтральна Голова направо
+10º
+50º
С «головой направо» субъект повернулся на 40° вправо по отношению к ситуации «голова нейтральна». Это направление не физиологично, коэффициент с головой направо будет, таким образом, записан: –40°.
Пример 3:
Голова нейтральна Голова направо
-20º
+60º
С «головой налево» субъект повернулся на 80° вправо по отношению к ситуации «голова нейтральна». Это направление физиологическое, коэффициент с головой налево будет, таким образом, записан: +80°.
Пример полной таблицы:
ГН
ГЛ
ГП
КЛ
КП
Преобладание
–10º
+50º
+20º
+60º
–30º
влево 90º
В этой таблице читаем:
ГН –10°: при нейтральном положении головы субъект повернулся влево на 10°;
ГЛ +50°: с поворотом головы налево субъект повернулся вправо на 50°;
ГП +20°: с поворотом головы направо субъект повернулся вправо на 20°;
КЛ +60°: абсолютная величина коэффициента затылочного рефлекса при повороте головы налево равна 60°, присвоен знак плюс, поскольку этот коэффициент был в физиологическом направлении;
КП –30°: абсолютная величина коэффициента затылочного рефлекса при повороте головы направо равна 30°, присвоен знак минус, поскольку этот коэффициент был противоположен физиологическому направлению;
Преобладание влево 90°: коэффициент затылочного рефлекса при повороте головы налево +60°, коэффициент при повороте головы направо был нефизиологичным (–30°), преобладание шейного рефлекса при повороте головы налево над таковым при повороте головы направо составляет 60+30=90°.
На первый взгляд это пошаговое выписывание может показаться слишком сложным, но опыт показывает, что необходимо для того, чтобы избежать ошибок, от которых человек не застрахован.
Считатся, что асимметрии ортостатической позы статистически анормальны, когда преобладание коэффициента затылочного рефлекса больше 90° (Ламарш и Реми, 1995; Больсе и Бови, 1996; Костер, 1997). Последние исследования Джаис и Вебер (2002), а также Витгенс и Вебер (2003) показали, что коэффициент анормален при величине более 50°, при условии, что реакция на повороты головы в обоих направлениях физиологичная (гармоничная – ред.). Величина разворота тела при нейтральном положении головы, по мнению этих авторов, не определяет величину преобладания шейного рефлекса.
Понятие «асимметрии ортостатической позы 'статистически анормальны'» ново, но оно необходимо, потому что существуют асимметрии ортостатической позы у здорового человека (Гаже и др., 1977). Мнение Мартина Де Кунха, утверждающего, что ортостатическая поза вполне симметрична у нормального субъекта, при всём дружелюбии, абсолютно неприемлемо. Тело человека не дело рук скульптора, будь он греческим или египетским. Внимательное наблюдение феномена у тысяч нормальных субъектов не только убедило нас в противоположном мнении, но дало нам возможность составить таблицу совпадений (табл. 2-1), очень значимо отличающихся от случайного распределения (p
