29/07/2022
Підводні камені в діагностиці ТЕЛА🫁
1️⃣ Неврахування діагнозу у пацієнтів із супутніми патологіями.
Пропущена ТЕЛА рідко є невдачею діагностичної стратегії; це частіше невдача в зв‘язку початкового не взяття діагнозу до уваги. ТЕЛА легко пропустити у пацієнтів із супутніми захворюваннями (наприклад, ЗНУ, пневмонія) – в осіб із чіткою причиною задишки (внаслідок основного захворювання), або тих, кого збираються госпіталізувати з інших причин.
2️⃣ Переоцінка ризику ТЕЛА.
Хоча ми можемо думати, що бачимо багато пацієнтів із високим ризиком ТЕЛА, переважна більшість пацієнтів, у яких ми розглядаємо цей діагноз, насправді мають низький ризик відповідно до критеріїв Wells. Ми замовляємо багато непотрібних КТ-ангіопульмоноргафій, яким властива проблема гіпердіагностики та радіаційного ризику, побоюючись ТЕЛА у пацієнтів з низьким і незначним ризиком. Пам’ятайте, що віднесення ТЕЛА до трьох головних підозрюваних діагнозів під час диференційної діагностики пацієнта з болем у грудях або задишкою, не обов’язково означає, що у нього високий ризик ТЕЛА. Доведено, що навіть досвідчені клініцисти переоцінюють ризик ТЕЛА у пацієнтів із низьким ризиком.
3️⃣Неправильна інтерпретація життєво важливих ознак.
Одним із джерел гіпердіагностики є неправильне тлумачення частоти серцевих скорочень як ймовірної ознаки патології, що веде за собою подальше тестування. Так, тахікардія є одним із балів у шкалі Wells, але тахікардія за відсутності будь-яких інших ознак легеневої емболії не повинна ініціювати початок обстеження. І навпаки, нормальна ЧСС не виключає ТЕЛА. Важливим нюансом є те, що «тріажна» тахікардія, яка нормалізується до моменту огляду пацієнта лікарем невідкладної допомоги, згідно з нещодавнім дослідженням, повинна вважатися тахікардією яку можна враховувати при підрахунку балів за шкалою Wells. У цьому дослідженні, серед пацієнтів із патологічною частотою пульсу, частотою дихання, індексом шоку або пульсоксиметрією під час огляду, але які згодом нормалізувалися, поширеність ТЕЛА становила 18, 14, 19 і 33% відповідно.
4. Припущення про низький ризик ТЕЛА у пацієнтів без очевидних факторів ризику.
Хоча оцінка факторів ризику є важливою для оцінки передтестової ймовірності, до 50% ТЕЛА діагностуються у пацієнтів без очевидних факторів ризику.
Нюанси щодо прийняття рішень про те, чи слід обстежувати пацієнта з приводу тромбоемболії легеневої артерії
✅Гарно збирайте анамнез
Мало хто пропустить жінку на оральних контрацептивах, яка подорожувала трансатлантичним літаком тиждень тому, і зараз звернулась до лікарів із задишкою, кров’янистим кашлем, набряком ніг та із раком в анамнезі.
Для менш чітких пацієнтів є деякі особливості, які слід враховувати під час збору анамнезу.
✅ Чи це істинна задишка при фізичному навантаженні?
Що стосується оцінки симптомів, нам потрібно детальніше визначити, чи відчуває пацієнт справжню задишку при фізичному навантаженні чи ні. Багато пацієнтів скаржитимуться на задишку, але якщо ви запитаєте їх «чи відчували ви коли небудь задишку?», практично кожен скаже, що так, що свідчитиме не про істину задишку. Ви з більшою ймовірністю виявите справжню задишку, якщо запитайте пацієнта «як ваше дихання?» і «наведіть мені приклад, коли ви відчуваєте задишку?». Якщо пацієнт каже, що коли він гуляє з собакою, йому потрібно зупинятися кожні кілька кроків, щоб перевести подих, швидше за все, це справжня задишка при фізичному навантаженні, ніж пацієнт скаже вам, що іноді відчуває потребу зробити один або два глибші вдихи під час того, як дивитися телевізор.
Загальна слабкість теж є симптомом тромбоемболії легеневої артерії, на який не звертають уваги. Загальним симптомом ТЕЛА є слабкість, яка, хоча й неспецифічна, повинна додати настороги щодо пацієнта із задишкою, який каже вам, що у нього розвинулася незвичайна слабкість, яка виникла одночасно з задишкою.
✅ Як фактори ризику мають впливати на передтестову ймовірність легеневої емболії?
Незважаючи на те, що список факторів ризику ТЕЛА постійно зростає, важливі фактори ризику, які слід враховувати при оцінці ймовірності перед тестуванням, включають особистий та сімейний анамнез щодо венозної тромбоемболії, нещодавню іммобілізацію, активний рак та використання екзогенного естрогену. Це фактори ризику, які слід враховувати при оцінці передтестової ймовірності ТЕЛА.
Тим не менш, важливо розуміти, що до 50% ТЕЛА діагностують у пацієнтів без явних факторів ризику.
✅ Яким пацієнтам, які звертаються до відділення невідкладної допомоги з непритомністю або загостренням ХОЗЛ, потрібнА КТ-ангіопульмонографія для виключення емболії легеневої артерії?
Дослідження PESIT
Незважаючи на те, що це дослідження показало вражаючу поширеність ТЕЛА у 17% пацієнтів, які були госпіталізовані з непритомністю, слід враховувати деякі важливі моменти:
• Це дослідження проводилося на тих, хто вже був госпіталізований. Результати не можна узагальнити для популяції пацієнтів які поступають у відділення невідкладної допомоги.
• Подальше міжнародне дослідження показало https://bit.ly/3J2otQk
Чи має алгоритм YEARS витіснити Wells?
Оцінка YEARS – це, по суті, спрощена оцінка Wells, яка використовує два різні порогові значення D-димеру для визначення імовірності ТЕЛА. Обмеження дослідження YEARS включають те, що лікарі не вказували початковий рівень D-димеру, а також в ньому були показані вищі показники ТЕЛА, порівняно з іншими дослідженнями. Наші експерти вважають, що алгоритм YEARS є перспективним, але потребує подальшого вивчення.
D-димер з поправкою на вік: Порогове значення D-димеру = Вік (>50) x 10
Існують суперечливі заяви різних міжнародних товариств, але докази достатньо переконливі для використання D-димеру з поправкою на вік і рекомендовані нашими експертами. ACEP припускає, що використання підходу з поправкою на вік може зменшити потребу в розширеній візуалізації без значного збільшення пропущених випадків ТЕЛА.
Користь від рентгенографії ОГК для діагностики емболії легеневої артерії. У той час як кілька десятиліть тому ми більше залежали від рентгенографії та ЕКГ, щоб допомогти в діагностиці ТЕЛА, останнім часом їх корисність стала менш важливою. Тим не менш, дані рентгенографії грудної клітки та ЕКГ можуть допомогти вам прийняти рішення. Основна роль рентгенографії грудної клітки – виключити альтернативні діагнози. Остерігайтеся діагностики пневмонії на основі інфільтрату, оскільки інфаркт легені може виглядати схожим на рентгені.
Рентгенограма грудної клітки часто нормальна при ТЕЛА. Класичними ознаками є підняття півдіафрагми, плевральний випіт, симптом Вестермарка та горб Хемптона. Останні зазвичай визначаються ретроспективно після того, як діагноз ТЕЛА вже встановлено.
ЕКГ: Ознаки ТЕЛА на ЕКГ включають синусову тахікардію, картину натягу ПШ, неповну блокаду правої ніжки пучка Гісса, S1Q3T3, домінуючий зубець R у V1, підйом сегмента ST у V1 та aVR та низький вольтаж.
Найспецифічнішою ознакою ЕКГ при ТЕЛА є перевернуті зубці Т у передніх та нижніх відведеннях. Це майже ніколи не зустрічається при ішемічній хворобі. S1Q3T3 має низьку специфічність для ТЕЛА.
POCUS: Загалом ультразвукове дослідження біля ліжка не буде вашим основним методом діагностики ТЕЛА. Однак це може бути корисним у випадку арешту або затриманого пацієнта, якому небезпечно залишати відділення невідкладної для проведення КТ-ангіопульмонографії. Наші експерти не рекомендують використовувати POCUS для допомоги у прийнятті рішень щодо діагностики ТЕЛА. Навіть якщо є сонографічні ознаки перенавантаження правих відділів серця, ТЕЛА все ще можна лікувати амбулаторно, якщо пацієнт відповідає критеріям амбулаторного лікування.
Джерело: https://bit.ly/3aYbUcr
Переклад: Дарія Сімчук
