03/12/2022
Інфікування вірусом простого герпесу (ВПГ) під час вагітності становить значний ризик для розвитку плода та новонародженого. Діти можуть інфікуватись ВПГ внутрішньоутробно, перинатально чи постанатально; більшість випадків зараження відбуваються перинатально. Неонатальна ВПГ-інфекція спричиняє значну захворюваність та смертність, після перенесеної інфекції у багатьох дітей виникають незворотні ускладнення. Високий рівень клінічної настороженості, своєчасна діагностика та рання противірусна терапія відіграють вирішальну роль в покращенні прогнозу таких пацієнтів.
Частота виникнення неонатальної ВПГ-інфекції коливається від 3 до 30 випадків на 100 000 живонароджених. Значна різниця, ймовірно, пов’язана з відмінностями у поширенні генітального герпесу в різних регіонах світу та розбіжностями у методах звітності.
Внутрішньоутробна інфекція, викликана первиною інфекцією матері
Внутрішньоутробна інфекція, що виникає в результаті первинної інфекції у матері та віремії під час вагітності, пов’язана з інфарктами плаценти, некротизуючим чи кальцифікуючим фунізитом (запаленням пуповини), плазмоклітинним децидуїтом, лімфоплазмоцитарним віллітом, водянкою плода та внутрішньоутробною затримкою розвитку плода.
Живонароджені діти з внутрішньоутробною ВПГ-інфекцією можуть мати характерну тріаду симптомів:
шкірні везикули, виразки чи рубці;
ураження очей;
тяжкі прояви з боку центральної нервової системи (ЦНС), включаючи мікроцефалію, кістозну енцефаломаляцію чи гідроцефалію.
Однак, характерна тріада виникає менш ніж у третині випадків, для встановлення діагнозу потрібно мати високий індекс підозри.
Внутрішньоутробна інфекція внаслідок висхідного інфікування
Внутрішньоутробна вроджена ВПГ-інфекція внаслідок висхідного інфікування зазвичай виникає після тривалого безводного періоду в матерів з активною ВПГ-інфекцією напередодні пологів. Клінічні прояви у новонароджених з внутрішньоутробною ВПГ-інфекцією, набутою висхідним шляхом, можуть варіювати від незначних, лише зі шкірними ураженнями чи рубцями, до важких з ознаками та симптомами дисемінованої ВПГ-інфекції та летального неонатального пневмоніту.
ВПГ-інфекція новонароджених
Для терапевтичних та прогностичних цілей перинатальну та постанальну ВПГ-інфекцію новонароджених можна класифікувати на три основні види:
локалізоване захворювання шкіри, очей і ротової порожнини (skin, eye, and mouth — SEM);
ураження ЦНС (з SEM або без нього);
дисемінована форма.
Локалізоване захворювання шкіри, очей і ротової порожнини (35-45% неонатальної ВПГ-інфекції)
Захворювання SEM у новонароджених може здаватись доброякісним на початку хвороби, але без своєчасного лікування може призвести до ураження ЦНС або дисемінованої форми патології.
Локалізована шкірна хвороба пов’язана зі зливними або згрупованими везикулами на еритематозному фоні. Везикули можуть вперше з’являтись або групуватися на передлежачій частині плода або в місцях локальної травми, наприклад, у ділянці застосування скальп-електродів при проведенні фетального моніторингу. Везикули на шкірі також можуть з’являтися на пізніх стадіях дисемінованого захворювання.
Ранні ознаки ураження очей включають надмірну сльозотечу, плач та еритему кон’юнктиви. Спричинений ВПГ кератокон'юнктивіт може прогресувати до появи рубців на рогівці, катаракти та хоріоретиніту, викликаючи незворотнє погіршення зору.
ВПГ-інфекція ротоглотки може перебігати безсимптомно в перші години та дні захворювання, характерними є локалізовані виразкові ураження порожнини рота, піднебіння та язика.
Захворювання центральної нервової системи (~ 30%)
Ця форма може виникнути в результаті локалізованого ретроградного поширення інфекції з носоглотки та нюхових нервів до мозку або внаслідок гематогенного поширення у новонароджених із дисемінованою формою. Захворювання ЦНС може виникати з або без залучення шкіри, очей та рота, з або без дисемінованої форми хвороби. 60-70% новонароджених із герпетичним ураженням ЦНС мають шкірні везикули на певному етапі перебігу захворювання.
Клінічні прояви герпетичного ураження ЦНС включають судоми (фокальні або генералізовані), млявість, дратівливість, тремтіння, погіршення годування, нестабільність температури та вибухання переднього тім’ячка. На ранніх стадіях герпетичного ураження ЦНС ці ознаки або симптоми можуть не проявитись.
Аналіз спинномозкової рідини (СМР) у новонароджених із герпетичним ураженням ЦНС зазвичай виявляє помірний мононуклеарний плеоцитоз, нормальну або помірно низьку концентрацію глюкози та помірно підвищений вміст білка. Однак дослідження СМР можуть бути нормальними на ранніх стадіях захворювання. Зміни СМР можуть бути більш вираженими при прогресуванні менінгоенцефаліту.
Електроенцефалограма (ЕЕГ) часто є аномальною на дуже ранніх стадіях захворювання ЦНС і може демонструвати латеральні періодичні розряди (LPD, раніше називалися періодичними епілептиформними розрядами [PLEDS]).
Комп’ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку можуть бути нормальними на ранніх стадіях захворювання ЦНС. Від кількох днів до тижня після початку хвороби нейровізуалізаційні дослідження можуть виявити паренхіматозний набряк або витончення, крововиливи або деструктивні ураження скроневої, лобової, тім’яної або стовбурової ділянок мозку.
Дисемінована форма (25-30%) являє собою сепсисоподібне захворювання з ураженням багатьох органів:
наднирникових залоз;
нирок;
печінки (гепатит з підвищенням рівня печінкових трансаміназ, асцит і пряма гіпербілірубінемія, яка може прогресувати до печінкової недостатності з потребою в трансплантації печінки);
легень (прогресуючий інтерстиціальний і геморагічний пневмоніт з випотом або без нього, який може призвести до дихальної недостатності з потребою в ШВЛ або ЕКМО);
ЦНС (60-75% випадків), як правило, гематогенний менінгоенцефаліт;
серця (міокардит і дисфункція міокарда);
системи крові (дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ), тромбоцитопенія та нейтропенія);
шлунково-кишкового тракту (некротичний ентероколіт);
шкіри та слизових оболонок, ураження яких можуть виникнути на пізніх стадіях дисемінованого ВПГ; однак від 20 до 40% новонароджених із дисемінованим ВПГ не мають везикул.
Неонатальна ВПГ-інфекція є клінічно складним діагнозом. Ранні прояви можуть бути ледь помітними та неспецифічними. Захворювання може імітувати інші патології, включаючи бактеріальні (сепсис або менінгіт) та вірусні захворювання (наприклад, ентеровірус), а також генетичні/метаболічні розлади.
Неонатальну ВПГ-інфекцію слід запідозрити у новонароджених і немовлят віком до шести тижнів із:
шкірно-слизовими пухирцями або виразками;
сепсисоподібним захворюванням (лихоманка або гіпотермія, дратівливість, млявість, респіраторний дистрес, апное, здуття живота, гепатомегалія, асцит, коагулопатія);
плеоцитозом спинномозкової рідини, особливо з переважанням мононуклеарів;
судомами;
вогнищевими неврологічними ознаками;
аномальними результатами нейровізуалізації;
респіраторним дистресом, апное або прогресуючим пневмонітом;
тромбоцитопенією;
підвищенням трансаміназ, вірусним гепатитом або гострою печінковою недостатністю;
кон’юнктивітом із водянистими виділеннями, надмірною сльозотечею або болем в очах, особливо однобічним.
Критерії діагнозу ВПГ-інфекції
Діагноз ураження шкіри, очей та рота, спричинений ВПГ, (SEM) базується на наступному:
ураження шкіри з характерними везикулярними елементами, ураження очей та/або локалізовані виразкові ураження порожнини рота, піднебіння і язика
та
відсутність ураження ЦНС (включаючи негативний результат ПЛР на ВПГ у спинномозковій рідині) і ураження інших систем органів
та
одне або декілька з наступного:
виявлення ВПГ за допомогою вірусологічного дослідження, ПЛР або РІФ у мазках зі слизових або мазках/зішкрібах з уражень шкіри;
позитивний результат ПЛР на ДНК ВПГ у крові або плазмі (не обов’язково означає дисеміноване захворювання, якщо відсутні ознаки системного захворювання чи ураження органів-мішеней).
Діагноз раження ЦНС, спричиненого ВПГ, ґрунтується на наступному:
позитивний результат ПЛР на ДНК ВПГ у спиномозковій рідині (якщо початковий ПЛР на ВПГ у СМР є негативним, але є значна підозра на ураження ЦНС у новонародженого, ПЛР СМР можна повторити протягом першого тижня хвороби)
або
клінічні ознаки ураження ЦНС (напр., судоми, аномальні результати неврологічного обстеження, аномальна ЕЕГ та/або нейровізуалізація)
та
одне або обидва з наведеного нижче:
виявлення ВПГ за допомогою посіву, ПЛР або РІФ у мазках зі слизових або мазках/зішкрібах з уражень шкіри;
позитивний ПЛР на ДНК ВПГ у крові або плазмі.
Діагноз дисемінованої форми захворювання базується на наступному:
клінічні ознаки системного ураження (наприклад, синдром сепсису, гепатит, пневмонія, ДВЗ та/або тромбоцитопенія)
та
одне або декілька з наступного:
виявлення ВПГ за допомогою посіву, ПЛР або РІФ у мазках зі слизових або мазках/зішкрібах з уражень шкіри;
позитивний ПЛР на ДНК ВПГ у крові або плазмі;
позитивний результат ПЛР на ДНК ВПГ у спинномозковій рідині.
Додаткові дослідження
Окрім звичайних лабораторних тестів, усім немовлятам із вірусологічно підтвердженою ВПГ-інфекцією слід проводити офтальмологічне обстеження та нейровізуалізацію, а новонародженим з ураженням ЦНС (особливо з судомами, аномальними рухами, схожими на судоми, або аномальною спинномозковою рідиною) слід виконувати ЕЕГ.
Лабораторна оцінка включає:
загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та визначенням кількості тромбоцитів;
печінкові трансамінази, загальний і прямий білірубін, аміак (дослідження аміаку слід проводити, щоб виключити печінкову недостатність і метаболічні захворювання у новонароджених з підвищеним рівнем печінкових ферментів і фульмінантним сепсисом, тест не є необхідним для всіх новонароджених з підозрою на ВПГ);
азот сечовини крові, креатинін і аналіз сечі (для оцінки функції нирок і стану гідратації);
кількість клітин, глюкози та білка у СМР;
посів крові та ліквору для оцінки можливого бактеріального сепсису;
діагностика метаболічних захворювань.
Візуалізація головного мозку
Усім немовлятам із ВПГ-інфекцією, незалежно від класифікації захворювання, необхідно пройти нейровізуалізацію за допомогою МРТ, КТ або УЗД. У новонароджених із підозрюваним або підтвердженим ураженням ЦНС рекомендується візуалізація головного мозку за допомогою КТ або МРТ з контрастуванням для визначення місця та ступеня ураження мозку. МРТ з контрастним посиленням із дифузно-зваженою візуалізацією є кращим методом за КТ або безконтрастне МРТ завдяки більшій чутливості.
Рентгенографія грудної клітки
Рентгенографію грудної клітки необхідно робити немовлятам з ознаками ураження легень (може продемонструвати двосторонній дифузний пневмоніт).
УЗД черевної порожнини
У новонароджених зі спричиненим ВПГ гепатитом і гострою печінковою недостатністю за допомогою УЗД можна виявити збільшення печінки, асцит або комплексне накопичення рідини, що характерно для перитоніту.
Підтримувальні заходи для важкохворих новонароджених із дисемінованою формою або ураженням ЦНС включають:
підтримку гідратації та рівня електролітів і попередження гіпоглікемії;
лікування печінкової та ниркової недостатності;
лікування шоку;
респіраторну підтримку;
нутритивну підтримку;
контроль судом;
лікування ДВЗ;
антибактеріальну терапію при вторинних бактеріальних інфекціях.
Показаннями до терапії ацикловіром є:
вірусологічно підтверджена ВПГ-інфекція;
клінічна підозра на ВПГ-інфекцію під час очікування результатів вірусологічного дослідження;
безсимптомний перебіг у немовлят зі значним перинатальним або постнатальним ризиком (наприклад, активні ураження статевих органів матері).
Перед початком терапії ацикловіром слід провести комплексне лабораторне обстеження на ВПГ.
При підозрі на неонатальну ВПГ-інфекцію ацикловір слід вводити внутрішньовенно (в/в). Ранній початок лікування покращує наслідки. Терапію ацикловіром слід продовжувати до завершення клінічного спостереження та отримання результатів лабораторних та візуалізаційних досліджень.
Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ) — роль ВВІГ в лікуванні важкої неонатальної ВПГ-інфекції не визначена. Існує практика введення ВВІГ новонародженим у критичному стані з важкою дисемінованою хворобою, які народилися від матерів з первинною інфекцією ВПГ (тобто новонародженим, які, ймовірно, не отримали трансплацентарного перенесення специфічних до ВПГ антитіл).
Глюкокортикоїди, як правило, не відіграють значної ролі в лікуванні неонатальної ВПГ-інфекції. Їх використання обмежується найважчими випадками, коли ВПГ-інфекція викликає синдром вивільнення цитокінів або неонатальний гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз.
Переклад: Леонтович Ангеліна
Джерело: http://bit.ly/3EU09yt
Завантажуйте повну версію статті в PDF-форматі за посиланням: http://bitly.ws/xoxj
