27/09/2023
Гіперкаліємія
Базові поняття
Гіперкаліємія визначається як концентрація калію в сироватці крові, що перевищує приблизно 5,0-5,5 мекв/л у дорослих; діапазон у немовлят і дітей залежить від віку. Рівні вище 7 мекв/л можуть призвести до значних гемодинамічних і неврологічних наслідків; рівні, що перевищують 8,5 мекв/л, можуть спричинити параліч дихання або зупинку серця та швидко призвести до летального результату.
❗️Більше про захворювання нирок та їх менеджмент ми поговоримо 23 вересня на онлайн семінарі PRO NEFRO: гломерулонефрит, пієлонефрит та ниркова недостатність.
Дізнатися більше та зареєструватись➡️ https://progressplatform.org/pronefro
Ознаки та симптоми
У багатьох людей гіперкаліемія протікає безсимптомно. Зазвичай симптоми неспецифічні та переважно пов’язані з м’язовою або серцевою функцією. Слабкість і втомлюваність – найпоширеніші скарги. Іноді пацієнти можуть повідомляти про наступне:
• Параліч м'язів
• Задишка
• Серцебиття
• Біль у грудях
• Нудота або блювання
• Парестезії
Загалом результатів фізикального обстеження недостатньо для постановки діагнозу гіперкаліємії, за винятком випадків, коли присутня тяжка брадикардія або біль у м’язах, який супроводжується м’язовою слабкістю, що свідчить про рабдоміоліз. Результати обстеження пацієнтів з гіперкаліємією включають наступне:
• Життєво-важливі показники зазвичай нормальні, за винятком випадків брадикардії внаслідок блокади серця або тахіпное через слабкість дихальних м’язів
• М'язова слабкість і млявий параліч
• Пригнічені або відсутні глибокі сухожильні рефлекси
Гіперкаліємія може бути наслідком будь-якого з нижченаведених механізмів, які часто перебувають в комбінації один з одним:
• Надмірне надходження калію
• Зниження екскреції
• Переміщення калію з внутрішньоклітинного простору в позаклітинний
Діагностика
У пацієнта, який не має схильності до гіперкаліємії, потрібно повторити аналіз крові, перш ніж вживати будь-яких заходів для зниження рівня калію, якщо немає змін на ЕКГ. Також потрібно проводити наступні дослідження:
• ЕКГ
• Калій, натрій і осмолярність сечі
• Загальний аналіз крові
Якщо рівні креатиніну та сечовини в сироватці крові свідчать про ниркову недостатність, рекомендується визначення розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ). Хронічна хвороба нирок сама по собі, як правило, не викликає гіперкаліємії, доки рШКФ не стане менше ніж 20-25 мл/хв.
Залежно від клінічних даних і результатів вищезазначених лабораторних досліджень можуть бути проведені дослідження:
• Рівень глюкози - у пацієнтів з відомим або підозрюваним цукровим діабетом
• Рівень дигоксину - якщо пацієнт приймає препарати наперстянки
• Гази артеріальної або венозної крові - якщо є підозра на ацидоз
• Аналіз сечі - якщо присутні ознаки ниркової недостатності без відомої причини (для пошуку ознак гломерулонефриту).
• Рівні кортизолу та альдостерону в сироватці крові - для перевірки дефіциту мінералокортикоїдів після усунення інших причин.
• Тести на вміст сечової кислоти та фосфору в сироватці - для виявлення синдрому лізису пухлини.
• Вимірювання сироваткової креатинінфосфокінази (КФК) і кальцію - для виявлення рабдоміолізу.
• Тест на вміст міоглобіну в сечі - для вивялення розчавлення тканин або рабдоміолізу.
Електрокардіографія
• Найважливіше дослідження для оцінки фізіологічної значущості гіперкаліємії.
• Результати ЕКГ загалом корелюють з рівнем калію, але потенційно небезпечні для життя аритмії можуть виникнути без попередження майже при будь-якому рівні гіперкаліємії.
• У пацієнтів з органічним захворюванням серця та аномальною початковою ЕКГ брадикардія може бути єдиною ознакою на ЕКГ.
• Зміни на ЕКГ мають послідовну прогресію, яка приблизно корелює з рівнем калію, але із застереженнями, згаданими вище.
Ранні зміни при гіперкаліємії на ЕКГ, які зазвичай спостерігаються при рівні калію в сироватці крові 5,5-6,5 мекв/л, включають наступне:
• Високі гострі зубці Т із вузькою основою.
• Скорочений інтервал QT.
• Депресія сегмента ST.
При рівні калію в сироватці крові 6,5-8,0 мекв/л ЕКГ зазвичай показує наступне:
• Загострені зубці Т.
• Подовжений інтервал PR.
• Зменшення або зникнення зубця Р.
• Розширення QRS.
• Посилений зубець R.
При рівні калію в сироватці крові вище 8,0 мекв/л ЕКГ показує наступне:
• Відсутність зубців Р.
• Прогресуюче розширення QRS.
• Внутрішньошлуночкова/пучкова/блокада пучка Гіса.
• Поступово розширений QRS з часом зливається з зубцем Т, утворюючи синусоїду. Далі виникає фібриляція шлуночків або асистолія.
Ведення пацієнта
Агресивність терапії безпосередньо пов’язана зі швидкістю розвитку гіперкаліємії, абсолютним рівнем гіперкаліємії та ознаками токсичності. Чим швидше підвищується рівень калію, чим вищий рівень і чим сильніші ознаки кардіотоксичності, тим агресивнішою має бути терапія.
Якщо у пацієнта спостерігається лише помірне підвищення рівня калію та відсутність відхилень на ЕКГ, лікування проводиться таким чином:
• Потрібно збільшити виведення калію за допомогою діуретиків.
• Необхідно припинити надходження надлишку калію (наприклад, підвищене споживання або пригнічення виведення).
У пацієнтів із тяжкою гіперкаліємією лікування проводиться наступним чином:
• Внутрішньовенне введення кальцію для зменшення серцевої токсичності, якщо воно є.
• Необхідно припинити надходження надлишку калію.
• В/в інфузія глюкози та інсуліну для посилення засвоєння калію клітинами.
• Корекція метаболічного ацидозу за допомогою бікарбонату натрію.
• Треба розглянути терапію бета-адренергічними агоністами (наприклад, розпилений альбутерол, 10 мг, призначений респіратором); перевага над лужною терапією у пацієнтів з нирковою недостатністю.
• Потрібно розглянути виведення калію шляхом призначення діуретиків або катіонообмінних препаратів шлунково-кишкового тракту.
• Екстрений діаліз для пацієнтів із потенційно летальною гіперкаліємією, яка не реагує на більш консервативні заходи, або з повною нирковою недостатністю.
Медикаментозне лікування для збільшення виведення калію:
• В/в фізіологічний розчин і петльовий діуретик (наприклад, фуросемід) у пацієнтів з нормальною функцією нирок
• Аналог альдостерону, такий як 9-альфа фторгідрокортизону ацетат (Флорінеф), у пацієнтів з гіпоренінемією або гіпоальдостеронізмом або пацієнтів із трансплантацією органів із хронічною гіперкаліємією внаслідок застосування інгібіторів кальциневрину
• Калієві зв'язувальні речовини включають катіонообмінні смоли, такі як полістиролсульфонат натрію, патіромер або циклосилікат натрію цирконію; затримуюча клізма полістиролсульфонату натрію може бути використана при невідкладних станах з гіперкаліємією, продукти для перорального застосування мають повільніший початок дії, але їх можна розглянути для пацієнтів із розвиненою нирковою недостатністю, які ще не перебувають на діалізі або є кандидатами на трансплантацію
Повний текст у форматі PDF за посиланням: http://bit.ly/3rleMYT
Джерело: http://surl.li/lfjcu
Переклад: Володимир Данилко
