06/12/2023
Менеджмент розладів не пов‘язаних із фертильністю при синдромі полікістозних яєчників
Міжнародна настанова заснована на доказах, 2023
Рівні доказовості:
1. РОД - рекомендації, обґрунтовані доказами.
2. КР - консенсусні рекомендації: за відсутності відповідних доказів, консенсусна рекомендація розроблено робочою групою з розробки настанов, також на основі доказів з населення в цілому.
3. ПП - практичні поради: без урахування доказів. Практичні поради розроблені групою експертів з покращення рекомендацій, на основі практичних моментів, коли важливі питання виникали в результаті обговорення фактів або рекомендацій консенсусу.
Фармакологічні принципи лікування СПКЯ
(ПП) Спільне прийняття рішення пацієнткою (і батьками або опікунами, якщо пацієнткою є дитина) та медичним працівником щодо тактики лікування.
(ПП) Індивідуальні характеристики, уподобання та цінності пацієнтки повинні бути виявлені та враховані при рекомендації будь-якого окремого медичного втручання або в комбінації з різними маніпуляціями.
(ПП) Розуміння того, як саме дорослі та підлітки оцінюють результати лікування має важливе значення при призначенні подальшої терапії.
(ПП) Медикаментозна терапія, як правило, не схвалена для використання саме при СПКЯ, тому рекомендоване лікування, засноване на доказах, але не завжди вказується у інструкції до використання препарату. Спеціалісти, які працюють в охороні здоров'я повинні інформувати дорослих, підлітків та їхніх батьків або опікунів та обговорити докази, можливі проблеми та побічні ефекти. Регулюючим органам слід розглянути питання схвалення доказових препаратів для використання при СПКЯ.
Комбіновані оральні контрацептиви
(РОД) Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) можуть бути рекомендовані в репродуктивному віці жінкам із СПКЯ для лікування гірсутизму та/або нерегулярних менструальних циклів.
(РОД) КОК можна розглянути як метод вибору терапії у підлітків групи ризику або з підтвердженим діагнозом СПКЯ для лікування гірсутизму та/або нерегулярних менструальних циклів.
(РОД) Медичні працівники звикли вважати, що немає клінічних переваг використання вищої дози етинілестрадіолу (≥ 30 мкг) проти використання нижчої дози етинілестрадіолу (< 30 мкг) при лікуванні гірсутизму у дорослих із СПКЯ.
(РОД) При призначенні КОК слід враховувати рекомендації для загальної популяції у дорослих і підлітків із СПКЯ для певних типів або доз прогестинів, естрогенів або комбінації КОК, які наразі не можуть бути рекомендовані.
(РОД) Препарати з 35 мкг етинілестрадіолу плюс ципротерону ацетат повинні розглядатися як терапія другої лінії порівняно з іншими КОК, якщо зважити переваги та побічні ефекти від лікування, включаючи ризик венозної тромбоемболії.
(РОД) Для захисту ендометрію можна розглянути використання пероральних контрацептивів, які містять у своєму складі лише прогестин, що базується на рекомендаціях для загальної популяції, враховуючи, що дані використання у жінок з СПКЯ обмежені.
(ПП) При призначенні КОК дорослим і підліткам із СПКЯ та підліткам, в кого є ризик СПКЯ:
Важливо звернути увагу на основні наявні симптоми та розглянути інші методи лікування, такі як, косметична терапія.
Рекомендовано спільне прийняття рішень (включаючи точну інформацію та впевненість щодо ефективності і безпеки КОК) , що ймовірно покращить комплаенс з пацієнтами.
Необхідно ретельно підбирати найнижчі ефективні дози естрогену (наприклад 20-30 мікрограмів етинілестрадіолу або його еквівалента), враховуючи ефективність, метаболічний профіль ризику, побічні ефекти, вартість і доступність.
Відносно обмежені докази щодо застосування КОК, при СПКЯ оцінені на практиці, мають бути затверджені згідно з інструкціями для загального населення.
Необхідно розглядати як предмет індивідуального обговорення відносні та абсолютні протипоказання та побічні дії КОК.
Особливості СПКЯ, такі як надмірна вага та фактори ризику серцево-судинних захворювань, необхідно враховувати.
Метформін
(РОД) Дорослим із СПКЯ та ІМТ ≥ 25 кг/м2 слід розглядати застосування метформіну для отримання антропометричних і метаболічних результатів, включаючи інсулінорезистентність, глюкозу та ліпідні профілі.
(РОД) Застосування метформіну окремо можна розглянути у підлітків із ризиком або з СПКЯ для регуляції циклу, враховуючи обмежені докази.
(КР) Застосування окремо метформіну можна розглядати у дорослих із СПКЯ та ІМТ < 25 кг/м2, враховуючи обмеженість доказів.
(ПП) Якщо призначають метформін, необхідно враховувати наступне:
Спільне прийняття рішень має враховувати доцільність і ефективність модифікації спосібу життя. Жінкам слід повідомити, що застосування метформіну і активний спосіб життя мають подібну ефективність.
Легкі побічні ефекти, включаючи шлунково-кишкові побічні ефекти, як правило, залежать від дози, яку застосовує пацієнтка.
Починаючи з низької дози, з кроком по 500 мг 1-2 тижні та пролонгованим вивільненням препарату, можливо мінімізувати побічні ефекти та покращити комплаенс з пацієнткою.
Рекомендована максимальна добова доза становить 2,5 г для дорослих і 2 г для підлітків. Попри те, що використання вважається безпечним у довгостроковій перспективі, виходячи з використання в інших групах населення, слід враховувати показання до постійного прийому.
Вживання метформіну може бути пов’язане з низьким рівнем вітаміну B12, особливо у тих, хто має фактори ризику низького вмісту вітаміну B12 (наприклад, діабет, післябаріатрична/метаболічна хірургія, злоякісна анемія, веганська дієта тощо), де слід розглянути можливість моніторингу.
Метформін і комбіновані оральні контрацептиви
(РОД) КОК мають перевагу перед метформіном для лікування гірсутизму при нерегулярному менструальному циклі при СПКЯ.
(РОД) Метформін має перевагу перед КОК за метаболічними показаннями при СПКЯ.
(РОД) Комбінація КОК та метформіну може вважатися дещо більш ефективною, порівняно з КОК або монотерапією метформіном у дорослих із СПКЯ
з ІМТ ≤30 кг/м2.
(ПП) У поєднанні з КОК метформін може бути найбільш корисним в групі високого ризику метаболічних порушень, включаючи тих, хто має ІМТ > 30 кг/м2, фактори ризику діабету, порушення толерантності до глюкози або етнічні групи високого ризику.
(ПП) Якщо КОК протипоказаний, не приймається або не переноситься, метформін, як метод лікування, слід розглядати при нерегулярних менструальних циклах. При гірсутизмі, можуть знадобитися інші методи.
Фармакологічні засоби проти ожиріння
(КР) Ліки проти ожиріння, включаючи ліраглутид, семаглутид, обидва глюкагоноподібні агоністи рецептора пептиду-1 (GLP-1) і орлістат, можна також розглянути як доповнення до активного способу життя з метою лікування надмірної ваги у дорослих з СПКЯ відповідно до загальнопопуляційних рекомендацій.
(ПП) Медичні працівники повинні забезпечити одночасну ефективну контрацепцію, коли вагітність можлива для жінок, які приймають агоністи рецепторів GLP-1, так як дані про безпеку прийому під час вагітності відсутні.
(ПП) Рекомендується поступове підвищення дози агоністів рецептора GLP-1 для зменшення побічних ефектів зі сторони шлунково-кишкового тракту.
(ПП) Спільне прийняття рішень під час обговорення з жінками з СПКЯ щодо використання агоністів рецепторів GLP-1, необхідно враховувати побічні ефекти та потенційну потребу в тривалому застосуванні, а також контролі ваги, враховуючи високий ризик відновлення ваги після припинення використання, і відсутність довгострокових даних безпеки.
Антиандрогенні фармакологічні засоби
(РОД) У поєднанні з ефективною контрацепцією можна розглянути антиандрогени для лікування гірсутизму у жінок із СПКЯ, якщо є неоптимальна відповідь після прийому мінімум шести місяців КОК та/або косметичної терапії.
(КР) Враховуючи негативний психологічний вплив випадіння волосся за жіночим типом, антиандрогени у поєднанні з КОК можна застосовувати, враховуючи відсутність доказів у популяції жінок з СПКЯ.
(ПП) Кожного разу, коли вагітність можлива, медичні працівники повинні навчати та консультувати жінок і підлітків, батьків або опікунів, щодо ризиків неповного розвитку зовнішніх статевих органів у плодів чоловічої статі (недовірилізація), коли використовуються антиандрогени. Щоб запобігти цьому, жінки, які можуть завагітніти, повинні бути проінформовані та їм має бути наполегливо рекомендовано використовувати ефективну контрацепцію (наприклад, внутрішньоматкову спіраль або КОК).
(ПП) Антиандрогени можна розглянути для лікування гірсутизму за наявності іншого ефективного виду контрацепції, для жінок з протипоказаннями до терапії КОК або коли КОК погано переносяться.
(ПП) При призначенні антиандрогенів, на основі загальнопопуляційних рекомендацій, медичні працівники повинні враховувати, що:
спіронолактон у дозі 25-100 мг/день має нижчий ризик побічних ефектів
ципротерону ацетат у дозах ≥ 10 мг не рекомендується через підвищений ризик в тому числі при менінгіомі
фінестерид має підвищений ризик токсичності печінки
флутамід і бікалутамід мають підвищений ризик важкої токсичності печінки.
Необхідно мати більше доказів щодо використання антиандрогенів при СПКЯ, так як поки вони відносно обмежені через невелику кількість досліджень і обмежену кількість учасників.
Інозитол
(РОД) Інозитол (у будь-якій формі) можна розглянути для застосування у жінок із СПКЯ на основі індивідуальної переваги та цінності, відзначаючи обмежений негативний вплив, великий потенціал для покращення в метаболічних показниках, але з обмеженими клінічними перевагами, включаючи овуляцію, гірсутизм або зниження ваги.
(РОД) Метформіну слід надавати перевагу над інозитолом при гірсутизмі та центральному ожирінні, зауваживши, що метформін має більше шлунково-кишкових побічних ефектів, ніж інозитол.
(ПП) Жінки, які приймають інозитол та інші додаткові методи лікування зазвичай задоволені призначеннями свого медичного працівника.
(ПП) Конкретні типи, дози або комбінації інозитолу наразі не можуть бути рекомендовані у дорослих і підлітків із СПКЯ через відсутність якісних доказів.
(ПП) Контроль інозитолу в будь-якій формі (як і інших біологічних добавок) може відрізнятися від тих, що є для фармакологічних препаратів, дози та властивості можуть відрізнятися.
Баріатрична/метаболічна хірургія
(КР) Баріатрична/метаболічна хірургія може бути ефективної у боротьбі із зайвою вагою, гіпертонією, цукровим діабетом (профілактикою та лікуванням), гірсутизмом, нерегулярними менструальними циклами, овуляцією та покращення частоти настання вагітності у жінок із СПКЯ.
(КР) Жінки із СПКЯ повинні бути проінформовані щодо баріатричної/метаболічної хірургії у комплексі загальних рекомендацій.
(КР) СПКЯ є метаболічним порушенням і може розглядатися як показання до баріатричної/метаболічної хірургії, так само як подібні метаболічні порушення включаючи цукровий діабет.
(КР) Жінок слід наполегливо консультувати щодо можливості швидкого відновлення фертильності і необхідність дотримуватися ефективної контрацепції, в ідеалі до і після операції. Навіть якщо вагітність є бажаною, контрацепцію слід продовжувати до досягнення стабільної ваги, зазвичай поступово протягом одного року, щоб уникнути значного підвищення ризику розвитку затримки росту, недоношеності, малого для гестаційного віку плода, ускладнення вагітності та тривалої госпіталізації немовляти.
Результати вагітності
(РОД) Жінки з СПКЯ мають підвищений ризик ускладнень під час вагітності, тому медичні працівники повинні забезпечити визначення статусу СПКЯ під час допологового догляду, а також забезпечити відповідний моніторинг і підтримку.
(РОД) Медичні працівники повинні розуміти, що вагітні жінки з СПКЯ мають підвищений ризик:
більшого приросту ваги під час вагітності
викидню
гестаційного діабету
гіпертензії під час вагітності та прееклампсії
затримки внутрішньоутробного розвитку, малого для гестаційного віку плода
низької ваги при народженні
передчасних пологів
кесаревого розтину.
(РОД) Допоміжні репродуктивні технології у жінок із СПКЯ слід розглядати як метод, який не створює додаткового ризику викидня, передчасних пологів, порушення розвитку плода і кесаревого розтину, ніж у жінок без СПКЯ.
(РПЗ). Жінок із СПКЯ слід вважати такими, що не мають підвищеного ризику великого для гестаційного віку плодів, макросомії та інструментального розродження.
(ПП) Вагітним жінкам із СПКЯ слід запропонувати ранню активізацію способу життя, враховуючи ризик збільшення початкової ваги, надмірного збільшення ваги під час вагітності та ускладнень під час вагітності.
(ПП) Вимірювання артеріального тиску проводити при плануванні вагітності або при зверненні з метою лікуванням безпліддя, враховуючи високий ризик гіпертонічних розладів під час вагітності та супутніх захворювань у жінок із СПКЯ.
(ПП) Глюкозотолерантний тест (ГТТ) слід пропонувати всім жінкам із СПКЯ під час планування вагітності або при зверненні за лікуванням безпліддя, враховуючи високий ризик гіперглікемії та пов’язаних з нею супутніх захворювань під час вагітності. Якщо не виконувався до планованого зачаття, ГТТ слід запропонувати під час першого візиту до пологів і повторити на 24-28 тижні вагітності.
Метформін під час вагітності
(РОД) Медичні працівники повинні знати, що не доведено, що прийом метформіну у вагітних жінок з СПКЯ запобігає:
гестаційному діабету
пізньому викидню (12 тижнів +1 день до 21 тижня +6 днів термін вагітності)
гіпертонії при вагітності
прееклампсії
макросомії або вазі при народженні ≥ 4000 г.
(РОД) Прийом метформіну можна розглянути за деяких обставин (наприклад, ризик передчасних пологів), для зменшення ризику передчасних пологів і обмеження надмірного збільшення ваги під час вагітності у вагітних жінок з СПКЯ.
(ПП) Жінкам слід повідомити, що наслідки впливу метформіну на довгострокове здоров'я потомства залишаються невизначеними, і є припущення про підвищення ваги в дитинстві, хоча причинно-наслідковий зв’язок не визначений.
(ПП) Побічними ефектами метформіну є переважно легкі, минущі шлунково-кишкові симптоми, які не є важчими під час вагітності.
Переклад: Демянюк С.В.
Джерело: https://bit.ly/412WWax
Переглянути та завантажити повну версію документу у форматі PDF можна за посиланням: https://bit.ly/3Ndw2XM
