gemostaziolog_sumy

21/08/2023

Це навіть не диагноз, це синдромальний опис, в якому є левова частка лікарської творчості. Поки збиралася розповісти про двох пацієнток, до мене звернулись ще дві. Так що...
Ось вам для прикладу - антиген Віллебранда. Щось зовсім нове в гемостазіології. Раніше активність VWF визначали лише в ракурсі дефіциту, тобто парагемофілічних синдромів. Але ж раптово з'ясувалось, що підвищення цілком чітко пов'язане з класичними проявами тромбофілії - викидні, фетоплацентарна недостатність. Більше того, пошук знаходить невеличкі дослідження (doi: 10.1016/j.thromres.2018.01.037), в яких згадується зв'язок підвищення VWAg з тромбоемболічними ускладненнями. Але... звісно є але. Цитата: "дані не досягли статистичної значущості та офіційно не повідомлялися".
Інший приклад - поліморфізми F5. Якщо з поліморфізмом F5 R2 я пару років вже активно працюю (пропускаючи повз вуха вказівки колег на відсутність клінічних рекомендацій та інших мета-аналізів😉), то про інші поліморфізми інформації ще менше. Хоча вже й відомо, що окрім мутації Лейден (це цілком конкретний генотип) є мутації Гонконг, Кембрідж, Ліверпуль і вони так само мають прояви, що відповідають тромбофілії високого ризикк. Та... знову таки наразі немає статистично значущого масиву даних.
Втім, цьогорічні настанови ESHRE прямо вказують: "Очікується, що будь-який клініцист, який застосовує або консультується з цими рекомендаціями буде використовувати незалежне медичне судження в контексті індивідуальних клінічних обставин". Тобто буквально 👉 "розберіться там якось самі по ситуації".
Десь тут пролягає межа між активною лікарською тактикою та "комплексом бога". Доречі, я завжди за те, щоб розділяти відповідальність за результат порівну з моїми пацієнтками, тому вітаю велику кількість уточнень, сумніви та інші прояви активного прийняття рішень.

14/08/2023

Цікава розмова вийшла декілька днів тому. Познайомилася я з приємною панянкою, озвучуємо імена, хто ким працює. Вона почула що я гемостазіолог і трішки прорвало... Каже: "Я ось тільки декілька днів тому про вас читала... Спочатку стала читати про одну блогерку на ім'я ХХХ з містя УУУ... Скільки вона всього пройшла. Але в неї все добре, вона вже мама..."
І я стою така: "Емммм... Угу". Знаю, це моя пацієнтка. Але... там все в самому найреальнішому часі відбувається, як раз на нове коло готується... І хепі енду ще не було... І дехто скаржиться, що я детально і дуже емоційно викладаю клінічні випадки. Але ж так напряму я ніколи не вказую на особистості своїх пацієнток, хіба що вони самі хочуть опублікувати інформацію про мої консультації.
І я знаю - та сама пацієнтка-блогерка це прочитає. І дуже хочеться вірити, що як воно вже у колективному інформаційному полі прописано, то так і має статись🙏

27/07/2023

Коли мене наполегливо питають, чому я призначаю конкретно клексан (останні дні фленокс - хтось вже знає чому, але не в тому суть) у дозованих шприцах і м'яко никаю дискусій на тему "чи можна замінити щоб подешевше".
Ця історія не моя☝, але у мене так давно була подібна. У сезон осінь-зима 20/21 я працювала у ковідній реанімації і якось вже до опівночі мене покликали до пацієнтки. Молода жінка, яка отримувала стандартну антикоагулянтну терапію гепарином, який медсестра набирала шприцом із багатодозного флакона... І 100% точно не мала б отримувати інсулін. Тому навіть я не одразу зорієнтувалась у ситуації, спочатку те що відбувалось було схоже на психоз або передозування недозволених речовин. Втім тоді у нас не було проблеми перевірити цукор крові глюкометром, отже вже за декілька хвилин було зрозуміло що робити. Розбір ситуації звісно теж був і покарання винних відповідно до рівня відповідальності, але для моєї пацієнтки (та як чесно для мене теж) ситуація з переплутуванням флаконів гепарину та інсуліну минулася з легким переляком.
Мораль? Не про те хто в чому винен. А в тому, як цього уникнути. Ось дозовані шприци клексану та аналогів повністю виключають можливість такої помилки, адже мають дуже характерний вигляд і фіксовану дозу. І так, я знаю наскільки (десятків тисяч грн) клексан збільшує бюджет вагітності. Але безпека важливіше.
P.S. І скільки в мене випадків, що телефонують в істериці з запитом "Аааааа! Чоловік переплутав, набрав не 0,4, а 0,6/0,8 і вколов мені. Що тепер робити?". Впізнали себе? Це тому що не тільки ви мені телефонували. Так, не поодинокі випадки з помилкою у дозі. Це не так небезпечно, як сплутати гепарин з інсуліном, та я не можу бути щожня поруч з кожною пацієнткою і контролювати правильність введених доз.

04/07/2023

У червні вийшли нові настанови ESHRE щодо впливу тромбофілій на успіх допоміжних репродуктивних технологій (https://doi.org/10.1093/hropen/hoad023)

Що нового?
Тромбофілії офіційно визнані причиною повторних невдач імплантації та повторних втрат вагітності. До таких тромбофілій віднесені:
Вроджені:
- G1619A (фактор V Leiden)
- R2 H1299R (поліморфізм фактора V Leiden)
- A1298C (мутація ферменту метилентетрагідрофолатредуктази (MTHFR)
- C677T (поліморфізм MTHFR)
- V34L (поліморфізм фактора XIII)
- G20210A (мутація гена протромбіну)
- a/b L33P (рибосомний поліморфізм ферменту MTHFR)
- 4G / 5G (інгібітор активатора плазміногену-1 (PAI-1))
Набуті:
- дефіцит протеїну С
- дефіцит протеїну S
- дефіцит антитромбіну ІІІ
- антифосфоліпідний синдром

Що змінилося для мене як для гемостазіолога?
Нічого, як працювала, так і працюю, як обстежувала пацієнток "вздовж і впоперек", так і обстежую.

Що змінилося для інших лікарів та пацієнтів?
Теперь факт тромбофілій офіційно визнаний Європейським гайдлайном, тож врахування такого чинника невдач тепер не є "особистою прихильністю" лікаря, отже не буде спротиву з боку офіційних установ.

Що НЕ змінилося для пацієнтів?
Так само вважається, що показання до обстеження з'являються після 3-4 втрат вагітності або невдалих циклів ЕКЗ. Раніше обстежуватись - лише за власною ініціативою.

09/03/2023

19/12/2022

Кому какие подарочки Николайчик приносит, а мне вот такие...

Среди моих пациентов редко бывают благополучные, чаще за каждым обращением уже стоит несколько трагедий - множественные выкидыши, гибель ребенка в родах или вскоре после родов... И конечно, мне приходится оказывать не только высокотехнологичную медицинскую помощь, но и психологическую поддержку (хотя иногда очень хочется спрятаться и отгородиться от этого, честно). Но на сегодняшний день для существуют группы профессиональной психологической помощи семьям, пережившим перинатальные потери. В Украине это ГО "Опіка ангела"

Я настоятельно рекомендую пациентам не только добросовестно сдавать анализы и принимать лекарства, но и обращаться за профессиональной психологической помощью - это сделает ваш путь несколько легче. В карусели несколько брошюр с контактами. Эти брошюры будут у меня в кабинете в наличии. А для дистанционных пациентов - в доступе ссылки на онлайн-комьюнити, в которых вы можете выбрать удобный для себя канал связи.
Кстати, в этом ГО есть некоторая помощь не только для пациентов, но и для врачей, которые в силу специальности часто сталкиваются с перинатальными потерями и их последствиями.

#гемостазиолог #тромбофилияприбеременности #родителиангела

17/12/2022

В вопросе тромбофилий низкого риска часо приходится балансировать между чисто коммерческим диагнозом и объективной потребностью в терапии.

К маркерам генетических тромбофилий низкого риска относятся полиморфизмы 👉F7
👉F13
👉PAI
👉ITGA2
👉ITGB3
👉прочие показатели, которые не упомянуты в перечне тромбофилий высокого риска

Что же такое эта самая тромбофилия низкого риска и чем она интересна?
Само понятие "низкого риска" означает, что склонность к тромбообразованию возможно❗ слегка❗ повышена относительно среднестатистической. А значит, на прогнозы по вынашиванию беременности или по рискам осложнений влияет минимально❗

То есть, если женщина молодая, беременность первая или вторая (если первого ребенка родила без проблем), то и не надо нагружать человека антикоагулянтами💉 просто ради спокойствия. Если при расширенном скрининге выявлены тромбофилии низкого риска, то это означает только, что нужно регулярно и с интересом рассматривать анализы крови🩸 и внимательно читать заключения УЗИ.

Но это все мы говорим об идеальном мире. В реальной жизни нужно учитывать, что тромбофилии низкого риска ощутимо ухудшают прогноз при:
👉наличии генетических тромбофилий высокого риска
👉АФС
👉высоком гомоцистеине
👉необъяснимых тромбофлебитах
👉травмах (особенно переломы костей, особенно-особенно если перелом многооскольчатый)
👉операциях (аппендицит в беременность никто не отменял)
👉ковиде
👉онкозаболеваних даже в очень устойчивой ремиссии
👉беременности двойней/тройней

В таких случаях терапия конечно нужна.
В остальном - частое и подробное обследование. И витаминки💊

#гемостазиолог #генетика #гемостаз #тромбофилия #тромбофилияприбеременности #тромбопрофилактикабеременность #тромбопрофілактика #гомоцистеин

21/11/2022

Топ-вопрос "а могу ли я быть беременной?"

Милые))) Если вы девушка/женщина детородного возраста, в смысле в возрасте от 10 до 60 лет, у вас хотя бы иногда бывают менструации и у вас был 🔞 с мужчиной - можете. Способ интимного контакта, методы контрацепции, сопутствующие заболевания (в том числе разные формы бесплодия) не являются абсолютной гарантией отсутствия беременности. Шансы уменьшаются конечно, но не до 0.

Другое дело зачем вы у меня это спрашиваете. Если вас интересует как факт вероятность наступления беременности и когда уже можно делать тест - я по аватарке не гадаю. Пойдите в аптеку, купите тест на беременность, прочитайте инструкцию, используйте по назначению.
Если же предполагается, что у вас могут быть проблемы с вынашиванием этой беременности, то 1️⃣ - аптечный тест, 2️⃣ - анализ крови на ХГЧ с интервалом 48 часов, 3️⃣ - консилиум гинеколога, гемостазиолога и репродуктолога (при необходимости и других узких специалистов) для подбора оптимальной медикаментозной поддержки беременности. В особо сложных случаях даже очень слабоположительный тест рассматриваем как показание к старту терапии, а уже потом выясняем насколько данная беременность жизнеспособна

#гемостазиолог #беременностьэточудо #тромбофилияприбеременности #тестнабеременность