gemostaziolog_sumy

21/08/2023

Це навіть не диагноз, це синдромальний опис, в якому є левова частка лікарської творчості. Поки збиралася розповісти про двох пацієнток, до мене звернулись ще дві. Так що...
Ось вам для прикладу - антиген Віллебранда. Щось зовсім нове в гемостазіології. Раніше активність VWF визначали лише в ракурсі дефіциту, тобто парагемофілічних синдромів. Але ж раптово з'ясувалось, що підвищення цілком чітко пов'язане з класичними проявами тромбофілії - викидні, фетоплацентарна недостатність. Більше того, пошук знаходить невеличкі дослідження (doi: 10.1016/j.thromres.2018.01.037), в яких згадується зв'язок підвищення VWAg з тромбоемболічними ускладненнями. Але... звісно є але. Цитата: "дані не досягли статистичної значущості та офіційно не повідомлялися".
Інший приклад - поліморфізми F5. Якщо з поліморфізмом F5 R2 я пару років вже активно працюю (пропускаючи повз вуха вказівки колег на відсутність клінічних рекомендацій та інших мета-аналізів😉), то про інші поліморфізми інформації ще менше. Хоча вже й відомо, що окрім мутації Лейден (це цілком конкретний генотип) є мутації Гонконг, Кембрідж, Ліверпуль і вони так само мають прояви, що відповідають тромбофілії високого ризикк. Та... знову таки наразі немає статистично значущого масиву даних.
Втім, цьогорічні настанови ESHRE прямо вказують: "Очікується, що будь-який клініцист, який застосовує або консультується з цими рекомендаціями буде використовувати незалежне медичне судження в контексті індивідуальних клінічних обставин". Тобто буквально 👉 "розберіться там якось самі по ситуації".
Десь тут пролягає межа між активною лікарською тактикою та "комплексом бога". Доречі, я завжди за те, щоб розділяти відповідальність за результат порівну з моїми пацієнтками, тому вітаю велику кількість уточнень, сумніви та інші прояви активного прийняття рішень.

14/08/2023

Цікава розмова вийшла декілька днів тому. Познайомилася я з приємною панянкою, озвучуємо імена, хто ким працює. Вона почула що я гемостазіолог і трішки прорвало... Каже: "Я ось тільки декілька днів тому про вас читала... Спочатку стала читати про одну блогерку на ім'я ХХХ з містя УУУ... Скільки вона всього пройшла. Але в неї все добре, вона вже мама..."
І я стою така: "Емммм... Угу". Знаю, це моя пацієнтка. Але... там все в самому найреальнішому часі відбувається, як раз на нове коло готується... І хепі енду ще не було... І дехто скаржиться, що я детально і дуже емоційно викладаю клінічні випадки. Але ж так напряму я ніколи не вказую на особистості своїх пацієнток, хіба що вони самі хочуть опублікувати інформацію про мої консультації.
І я знаю - та сама пацієнтка-блогерка це прочитає. І дуже хочеться вірити, що як воно вже у колективному інформаційному полі прописано, то так і має статись🙏

27/07/2023

Коли мене наполегливо питають, чому я призначаю конкретно клексан (останні дні фленокс - хтось вже знає чому, але не в тому суть) у дозованих шприцах і м'яко никаю дискусій на тему "чи можна замінити щоб подешевше".
Ця історія не моя☝, але у мене так давно була подібна. У сезон осінь-зима 20/21 я працювала у ковідній реанімації і якось вже до опівночі мене покликали до пацієнтки. Молода жінка, яка отримувала стандартну антикоагулянтну терапію гепарином, який медсестра набирала шприцом із багатодозного флакона... І 100% точно не мала б отримувати інсулін. Тому навіть я не одразу зорієнтувалась у ситуації, спочатку те що відбувалось було схоже на психоз або передозування недозволених речовин. Втім тоді у нас не було проблеми перевірити цукор крові глюкометром, отже вже за декілька хвилин було зрозуміло що робити. Розбір ситуації звісно теж був і покарання винних відповідно до рівня відповідальності, але для моєї пацієнтки (та як чесно для мене теж) ситуація з переплутуванням флаконів гепарину та інсуліну минулася з легким переляком.
Мораль? Не про те хто в чому винен. А в тому, як цього уникнути. Ось дозовані шприци клексану та аналогів повністю виключають можливість такої помилки, адже мають дуже характерний вигляд і фіксовану дозу. І так, я знаю наскільки (десятків тисяч грн) клексан збільшує бюджет вагітності. Але безпека важливіше.
P.S. І скільки в мене випадків, що телефонують в істериці з запитом "Аааааа! Чоловік переплутав, набрав не 0,4, а 0,6/0,8 і вколов мені. Що тепер робити?". Впізнали себе? Це тому що не тільки ви мені телефонували. Так, не поодинокі випадки з помилкою у дозі. Це не так небезпечно, як сплутати гепарин з інсуліном, та я не можу бути щожня поруч з кожною пацієнткою і контролювати правильність введених доз.

04/07/2023

У червні вийшли нові настанови ESHRE щодо впливу тромбофілій на успіх допоміжних репродуктивних технологій (https://doi.org/10.1093/hropen/hoad023)

Що нового?
Тромбофілії офіційно визнані причиною повторних невдач імплантації та повторних втрат вагітності. До таких тромбофілій віднесені:
Вроджені:
- G1619A (фактор V Leiden)
- R2 H1299R (поліморфізм фактора V Leiden)
- A1298C (мутація ферменту метилентетрагідрофолатредуктази (MTHFR)
- C677T (поліморфізм MTHFR)
- V34L (поліморфізм фактора XIII)
- G20210A (мутація гена протромбіну)
- a/b L33P (рибосомний поліморфізм ферменту MTHFR)
- 4G / 5G (інгібітор активатора плазміногену-1 (PAI-1))
Набуті:
- дефіцит протеїну С
- дефіцит протеїну S
- дефіцит антитромбіну ІІІ
- антифосфоліпідний синдром

Що змінилося для мене як для гемостазіолога?
Нічого, як працювала, так і працюю, як обстежувала пацієнток "вздовж і впоперек", так і обстежую.

Що змінилося для інших лікарів та пацієнтів?
Теперь факт тромбофілій офіційно визнаний Європейським гайдлайном, тож врахування такого чинника невдач тепер не є "особистою прихильністю" лікаря, отже не буде спротиву з боку офіційних установ.

Що НЕ змінилося для пацієнтів?
Так само вважається, що показання до обстеження з'являються після 3-4 втрат вагітності або невдалих циклів ЕКЗ. Раніше обстежуватись - лише за власною ініціативою.

09/03/2023

19/12/2022

Кому какие подарочки Николайчик приносит, а мне вот такие...

Среди моих пациентов редко бывают благополучные, чаще за каждым обращением уже стоит несколько трагедий - множественные выкидыши, гибель ребенка в родах или вскоре после родов... И конечно, мне приходится оказывать не только высокотехнологичную медицинскую помощь, но и психологическую поддержку (хотя иногда очень хочется спрятаться и отгородиться от этого, честно). Но на сегодняшний день для существуют группы профессиональной психологической помощи семьям, пережившим перинатальные потери. В Украине это ГО "Опіка ангела"

Я настоятельно рекомендую пациентам не только добросовестно сдавать анализы и принимать лекарства, но и обращаться за профессиональной психологической помощью - это сделает ваш путь несколько легче. В карусели несколько брошюр с контактами. Эти брошюры будут у меня в кабинете в наличии. А для дистанционных пациентов - в доступе ссылки на онлайн-комьюнити, в которых вы можете выбрать удобный для себя канал связи.
Кстати, в этом ГО есть некоторая помощь не только для пациентов, но и для врачей, которые в силу специальности часто сталкиваются с перинатальными потерями и их последствиями.

#гемостазиолог #тромбофилияприбеременности #родителиангела

17/12/2022

В вопросе тромбофилий низкого риска часо приходится балансировать между чисто коммерческим диагнозом и объективной потребностью в терапии.

К маркерам генетических тромбофилий низкого риска относятся полиморфизмы 👉F7
👉F13
👉PAI
👉ITGA2
👉ITGB3
👉прочие показатели, которые не упомянуты в перечне тромбофилий высокого риска

Что же такое эта самая тромбофилия низкого риска и чем она интересна?
Само понятие "низкого риска" означает, что склонность к тромбообразованию возможно❗ слегка❗ повышена относительно среднестатистической. А значит, на прогнозы по вынашиванию беременности или по рискам осложнений влияет минимально❗

То есть, если женщина молодая, беременность первая или вторая (если первого ребенка родила без проблем), то и не надо нагружать человека антикоагулянтами💉 просто ради спокойствия. Если при расширенном скрининге выявлены тромбофилии низкого риска, то это означает только, что нужно регулярно и с интересом рассматривать анализы крови🩸 и внимательно читать заключения УЗИ.

Но это все мы говорим об идеальном мире. В реальной жизни нужно учитывать, что тромбофилии низкого риска ощутимо ухудшают прогноз при:
👉наличии генетических тромбофилий высокого риска
👉АФС
👉высоком гомоцистеине
👉необъяснимых тромбофлебитах
👉травмах (особенно переломы костей, особенно-особенно если перелом многооскольчатый)
👉операциях (аппендицит в беременность никто не отменял)
👉ковиде
👉онкозаболеваних даже в очень устойчивой ремиссии
👉беременности двойней/тройней

В таких случаях терапия конечно нужна.
В остальном - частое и подробное обследование. И витаминки💊

#гемостазиолог #генетика #гемостаз #тромбофилия #тромбофилияприбеременности #тромбопрофилактикабеременность #тромбопрофілактика #гомоцистеин

21/11/2022

Топ-вопрос "а могу ли я быть беременной?"

Милые))) Если вы девушка/женщина детородного возраста, в смысле в возрасте от 10 до 60 лет, у вас хотя бы иногда бывают менструации и у вас был 🔞 с мужчиной - можете. Способ интимного контакта, методы контрацепции, сопутствующие заболевания (в том числе разные формы бесплодия) не являются абсолютной гарантией отсутствия беременности. Шансы уменьшаются конечно, но не до 0.

Другое дело зачем вы у меня это спрашиваете. Если вас интересует как факт вероятность наступления беременности и когда уже можно делать тест - я по аватарке не гадаю. Пойдите в аптеку, купите тест на беременность, прочитайте инструкцию, используйте по назначению.
Если же предполагается, что у вас могут быть проблемы с вынашиванием этой беременности, то 1️⃣ - аптечный тест, 2️⃣ - анализ крови на ХГЧ с интервалом 48 часов, 3️⃣ - консилиум гинеколога, гемостазиолога и репродуктолога (при необходимости и других узких специалистов) для подбора оптимальной медикаментозной поддержки беременности. В особо сложных случаях даже очень слабоположительный тест рассматриваем как показание к старту терапии, а уже потом выясняем насколько данная беременность жизнеспособна

#гемостазиолог #беременностьэточудо #тромбофилияприбеременности #тестнабеременность

22/10/2022

Меня давно просили написать про отслойки плаценты, но как-то все не подбирались нужные мысли. И вот наконец я и мысли собрались в одной точке пространства и времени.

Что такое ретроплацентарная/ретрохориальная гематома❓ Это кровотечение, вызванное отделением некоторой части плаценты от эндометрия. Если отделяется краевой сегмент, то отслойка плаценты может сопровождаться кровянистыми выделениями из влагалища. По данным исследователей (doi: 10.1016/j.ajog.2020.04.002) кровянистые выделения той или иной интенсивности наблюдаются у 27% женщин в течение первого триместра беременности. Если же отслаивается центральный сегмент, то гематома может образоваться и постепенно рассосаться без всяких симптомов, так что будет случайно обнаружена на УЗИ, которое делается по любому поводу или просто из любопытства.

Прогноз❓
Любая ретрохориальная гематома рассматривается, как фактор риска прерывания беременности.

Что делать❓ Как лечить❓
Тактика с точки зрения гемостаза несколько отличается от общеврачебной тактики при кровотечениях. Прежде всего очень важно понимать‼️, что механизм кровотечения при отслойке плаценты отличается от механизма кровотечения при например порезе пальца. Повреждения сосудов при этом нет. По механизму отслойка плаценты ближе к отслойке эндоментрия при нормальной менструации - сначала в сегменте плаценты нарушается кровоток (за счет спазма спиральных артерий), потом наступает некроз и отторжение.
Поэтому:
👉отслоенный участок плаценты мы уже "списываем со счетов", приклеить/пришить/прибить его гвоздями обратно уже нельзя, он безвозвратно утратил свою функциональность
👉оцениваем объем кровопотери. Если наблюдаются мажущие розовые/коричневые выделения подобно тем, какие бывают в последний день менструации, то кровотечение останавливать вообще не надо - само пройдет в пределах недели. Если кровотечение похоже на 1 день менструации (кровь каплями или сгустками) или больше - обязательно останавливать кровотечение
👉оцениваем жизнеспособность эмбриона. ‼️На осмотр к гинекологу‼️
👉Жизнеспособность эмбриона на сроке до 7 акушерских недель оцениваем по анализу крови на ХГЧ. Если срок больше 7 недель (больше 2 недель от задержки и положительного теста) то оцениваем сердцебиение на УЗИ. Если эмбрион живой, то лечимся. Если нет признаков жизнеспособности, то совместно с гинекологом принимаем решение о медикаментозном или хирургическом прерывании беременности. Жаль, но так бывает.
👉собственно о лечении. Если есть интенсивное лечение, то назначаются кровоостанавливающие препараты. Ингибиторы фибринолиза (транексамовую кислоту например) без крайней необходимости назначать нежелательно. С одной стороны, она конечно замедляет рассасывание тромбов и уменьшает интенсивность кровотечения. Но с другой - она же подавляет ферменты, которые обеспечивают развитие оставшейся части плаценты.
👉кроворазжижающие препараты (клексан и прочие). Если есть интенсивное кровотечение, то можно отменить на срок 1-3 суток и позже возобновить. Если есть мажущие выделения, то уколы НЕ прекращаем, уколы делаем в том же режиме (каждые 24 или 12 часов), но возможно потребуется пересмотр дозы
👉если кровотечение прекратилось или уменьшилось до мажущих выделений, эмбрион жив и продолжает расти, то обязательно обсудить с лечащим врачом назначение препаратов, которые улучшат кровообращение на уровне матки и плаценты и помогут плаценте восстановиться
👉профилактика❓ как избежать❓ Если честно, то никакой профилактики для здоровых женщин не существует, это один из механизмов естественного отбора. Совершенно другое дело, если речь идет о женщине с тромбофилией, т.к. отслойка плаценты это одно из осложнений тромбофилии. При этом довольно сложно уложить в голове обывателя тезис "для профилактики кровотечения мы применяем препараты, разжижающие кровь". Звучит парадоксально, но результат в виде прогрессирующей беременности обычно говорит сам за себя

#гемостазиолог #гемостаз #тромбопрофилактикабеременность #тромбофилия #тромбопрофілактика #отслойкаплаценты