09/09/2025
Сказ – це вірусна, смертельна інфекція, розвитку якої у людини можна запобігти, якщо своєчасно провести вакцинацію. Людям вірус сказу зазвичай передається під час укусу заражених тварин, при чому у більшості випадків джерело інфікування – собаки та коти (як безпритульні, так і не вакциновані домашні).
Механізм зараження – контактний, шлях передачі – рановий, фактор передачі – слина. Інфікування людини відбувається під час контакту як з домашніми, так і з дикими тваринами.
Прямий контактний механізм інфікування здійснюється через укус скаженою твариною шляхом прямого занесення вірусу в рану або у разі потрапляння її слини/ослиненого одягу на ушкоджену (за наявності мікротравм) шкіру та/або слизові оболонки, рідше – при знятті шкіри з трупів скажених тварин, особливо лисиць.
У інфікованої тварини вірус сказу починає виділятися зі слиною вже протягом останніх 7–10 діб інкубаційного періоду й продовжує виділятися в ще більшій кількості впродовж усієї хвороби (тоді як майже 50% собак з доведеним сказом не виділяють вірус зі слиною). Причому слина хворої тварини найбільш рабіогенна з 7-го дня після появи перших симптомів і протягом всього періоду хвороби.
Природними осередками сказу є дикі хижі тварини. В Україні це лисиці, вовки, єнотоподібні собаки, а також бродячі собаки та коти.
Однак на сказ можуть хворіти всі ссавці. Як домашні собаки та кішки, так і свійські тварини: коні, кози, корови, вівці та інші. Також треба пам’ятати, що на сказ можуть хворіти й гризуни. Зокрема щури та всім симпатичні їжачки та білочки. Окремим рядком стоять кажани. Вони вважаються дуже небезпечними в плані ризику зараження сказом.
В які терміни необхідно провести профілактику вакциною (та за потреби імуноглобуліном) після укусу чи ослинення, аби захворювання на сказ не розвинулось?
Починати введення вакцини та імуноглобуліну потрібно якнайшвидше після укусу або ослинення, тобто немає граничного терміну початку вакцинації. Це пов’язано з особливістю розвитку хвороби. Зараження сказом відбувається при потраплянні на пошкоджену шкіру або слизові оболонки зараженої слини, спинномозкової рідини або частинок мозку хворої тварини. Спочатку вірус розмножується в місці попадання. “Улюбленими” місцями для цього є м’язи та нерви. Причому швидкість розмноження вірусу в нервах у рази більша, ніж у м’язах. Потім вірус по нервах зі швидкістю приблизно 12-24 мм на добу просувається до спинного мозку, а точніше – до нервових вузлів поруч із ним. Коли вірус досягає цих нервових вузлів, там вірус розмножується ще раз. І після цього вже зі швидкістю 200-400 мм на добу просувається до головного мозку, де і викликає запалення мозку та його оболонок, від чого людина, власне, й вмирає.
Здавалося б, шлях вельми не близький. Взагалі-то так. Інкубаційний період (тобто час від моменту зараження до прояву хвороби) може сягати 1 року і більше.
Достеменно не знаємо, скільки часу буде потрібно вірусу, щоб дістатись мозку конкретної людини та вбити її. Це може бути й 5 днів, і один рік. Саме для того, щоб дати максимум шансів організму встигнути виробити імунну відповідь та побороти вірус до того як він дістанеться мозку та вб’є людину, й потрібно якнайшвидше починати курс антирабічних щеплень.
Інкубаційний період сказу коливається від 7–10 днів до більше ніж 1 року (701 дня), у середньому 30–90 днів. Тривалість періоду залежить від дози і особливо від відстані вхідних воріт інфекції до мозку.
Клінічно розрізняють типову та атипові форми сказу. Для типового перебігу притаманна циклічність; виділяють наступні послідовні стадії: провісників, енцефалітних проявів та паралітичну.
У стадію провісників (продромальну) перші ознаки хвороби майже завжди з’являються на місці укусу (печіння, свербіж, гіперемія шкіри), хоча рана давно зарубцювалася. Нерідко рубець напухає, червоніє, стає помірно болючим, свербить. Біль часто поширюється вздовж нервів, що іннервують м’язи поблизу рани (вхідних воріт). Одночасно пацієнти відчувають безпричинний страх, тугу, тривогу, виникає підвищена чутливість до звукових і світлових подразників, можливе незначне підвищення температури тіла. Порушується сон, турбують жахливі сновидіння, пізніше – безсоння. Пацієнти неохоче вступають у контакт, скаржаться на загальну слабість, зниження апетиту, сухість у роті, підвищену пітливість, серцебиття, помірний біль у горлі під час ковтання, іноді – нудоту, блювання.
Оточуючі звертають увагу на зміну характеру хворих, оскільки ті стають похмурими, придирливими, грубими, зі змінами періодів невмотивованого збудження й депресії. У них нерідко з’являються думки про смерть та інші класичні ознаки депресії.
При обстеженні виявляють незначне розширення зіниць, помірні катаральні симптоми в горлі, частий лабільний пульс, посилення тонів серця, іноді – помірні диспепсичні явища. Можливі незначні клонічного типу скорочення м’язів у ділянці ураження.
Продромальний період триває 1–3 дні.
Стадія збудження – перша ознака гострого енцефаліту, характеризується гідрофобією і підвищеною чутливістю до різноманітних подразників. Виникають напади («пароксизми сказу») у зв’язку з надмірною рефлекторною збудливістю центрів ковтання й дихання, які супроводжуються судомами м’язів глотки, гортані, діафрагми, порушенням дихання й ковтання.
Гідрофобія проявляється тим, що при спробі ковтнути рідину раптово виникають дуже болісні судоми м’язів горла й гортані. Подібні симптоми згодом зумовлюють навіть дзюрчання води, її вигляд або просте нагадування про неї (типова гідрофобія). У цей час спазматично скорочуються й дихальні м’язи, що спричиняє утруднення дихання. Значно утруднений вдих, що здійснюється за участю всіх допоміжних м’язів та супроводжується свистом або хрипом, видих поверхневий і непомітний. За кілька секунд спазми м’язів зникають, і дихання відновлюється.
Згодом спазми розвиваються все частіше й тривають довше (іноді до 1–2 хв), виникають не тільки від води, а й від руху повітря, передусім холодного (аерофобія), яскравого світла (фотофобія), підвищеного голосу чи шуму (акустикофобія), а також при доторканні до шкіри, при повороті голови, м’язовому напруженні. Дуже часто розвиваються розлади психіки у вигляді продуктивної симптоматики, приєднуються зорові та слухові галюцинації. Голос хрипне, відмічається рясне потовиділення. Внаслідок утрудненого ковтання й посилення секреції слини спостерігається значне слиновиділення. Температура тіла підвищується до 40–41 °С. Напади тривають декілька секунд або хвилин, між ними свідомість, як правило, прояснюється. На висоті нападу можлива зупинка дихання. Таким чином, до симптомів енцефаліту приєднуються також ознаки порушення стовбурових функцій. Ураження черепно-мозкових нервів, поряд з порушенням ковтання, призводять до диплопії, парезу лицьових м’язів, невриту зорового нерва.
На цьому фоні виникають напади різкого загального збудження, у низці випадків з агресивними діями, м’язові спазми, судоми тощо. Одночасно з нападами рухового збудження різко підсилюються афективні порушення, які проявляються зазвичай неспокоєм, панічним страхом, відчуттям жаху, у низці випадків – порушенням свідомості. З інших психічних розладів зустрічаються нерозгорнуті параноїдні маячні ідеї, галюцинації, що можуть виникати і поза маячними розладами, епізоди деліріозного потьмарення свідомості. Стадія збудження триває зазвичай 2–3 дні (іноді навіть до 6) і може закінчитися смертю через тривале припинення дихання або зупинку серця.
У більшості хворих патологічний процес переходить у паралітичну стадію, при якій збудження змінюється паралічами м’язів кінцівок, язика, обличчя. Вона також триває до 2–3 діб, інколи довше. Напади збудження й судоми припиняються, прояснюється свідомість і настає «зловісне» заспокоєння – стає легше дихати, різко ослаблюються чутливість і рухова функція.
Паралічі, зазвичай, мляві, починаються з ніг (характерні висхідні паралічі типу Ландрі). У цій стадії хворий лежить нерухомо, обличчя синюшне, його риси загострені, тіло вкривається краплинами поту. Артеріальний тиск знижується, характерна значна тахікардія, можлива аритмія. Внаслідок паралічу окорухових нервів зіниці значно розширені, перестають реагувати на світло. Порушується функція тазових органів, що супроводжується затримкою або нетриманням сечі. Часто хворі можуть ковтати й пити, температура тіла підвищується до 42 °С і невдовзі настає смерть внаслідок паралічу дихального або судиннорухового центру.
Атипові форми включають наступні варіанти: бульбарну з вираженими симптомами ураження довгастого мозку, паралітичну («тихий» сказ), який починається з паралічів – нерідко за типом висхідного Ландрі, менінгоенцефалітичну, мозочкову (запаморочення, атаксія). В цих випадках хвороба починається без продромального періоду, з самого початку домінує збудження або одразу параліч, можливий перебіг з вираженою симптоматикою (розлади дихання, дисфагія), порушенням психіки (марення, психоз) тощо. Атипові форми сказу також завжди закінчуються летально.
За відсутності інтенсивної терапії (штучної вентиляції легень; ШВЛ) через 4 дні після появи перших симптомів гине половина хворих, через 20 діб – решта.
До ранніх ускладнень сказу належать:
раптова зупинка дихання;
кома;
набряк головного мозку на тлі гіпертермії, порушення водно-сольового балансу.
Якщо проводиться ШВЛ і життя хворого подовжується, можливий розвиток пізніх ускладнень:
синдром гіперсекреції антидіуретичного гормону;
нецукровий діабет;
нестабільність гемодинаміки;
респіраторний дистрес-синдром;
шлунково-кишкова кровотеча;
тромбоцитопенія тощо.
Отримати безоплатну меддопомогу у разі укусу тварини може кожен. Для цього потрібно звернутися до медзакладу, який надає антирабічну допомогу.
Якщо укусила чи ослинила тварина (дика, безпритульна, домашня тварина незалежно від даних про її вакцинацію) негайно обробіть місце укусу чи подряпин:
• Промивайте рану (або всі рани, якщо їх більш ніж одна) великою кількістю води (за можливості — проточною) з милом або мийним засобом протягом 15 хвилин.
• Якщо потенційного впливу інфекції зазнали очі або слизові оболонки, ретельно промийте їх водою. Нанесіть на рану антисептик (наприклад, повідон-йод).
• З огляду на високу ймовірність потрапляння в рану бруду або землі, проведіть пацієнту вакцинацію проти правця — первинну або бустерну — якщо остання доза була отримана понад 10 років тому (або відповідно до національних настанов щодо вакцинації).
• Розгляньте доцільність застосування антибіотиків широкого спектру дії для запобігання бактеріальній інфекції, особливо при глибоких ранах; дотримуйтеся дозування, рекомендованого виробником.
• Рекомендуйте пацієнту не наносити на рану домашні засоби.
• Не закривайте рану, не накладайте на неї тугих пов’язок або компресійних бинтів і не радьте пацієнту робити це.
• Не накладайте швів. Якщо це неможливо (напр., не спиняється кровотеча, існує ризик утворення помітного шраму), спробуйте відкласти накладання швів принаймні на кілька годин після введення антирабічного імуноглобуліну або антирабічних моноклональних антитіл (якщо застосування цього антирабічного біологічного препарату було необхідним), щоб забезпечити можливість їх інфільтрації через тканини. Якщо накладання швів неможливо відкласти, шви повинні бути нещільними та мінімальними.
Оцінювання ризику та необхідності застосування антирабічних біологічних препаратів
1.Оцініть тяжкість поранення.
2. Оцініть кількість ран та їх глибину, визначте категорію впливу за класифікацією ВООЗ (додаток малюнок):
• Категорія I. Відсутність ушкоджень шкіри (перевірити шкіру на предмет ушкоджень можна шляхом нанесення на неї медичного спирту; при його нанесенні на неушкоджену шкіру пацієнт не відчуватиме печіння): облизування твариною неушкодженої шкіри, годування тварини або доторкання до неї. Вплив відсутній.
• Категорія II. Наявність ушкоджень шкіри без кровотечі (при нанесенні медичного спирту на ушкоджену шкіру пацієнт відчуватиме печіння): незначні подряпини або садна, укус твариною неприкритої ділянки шкіри. Це вплив помірної тяжкості.
• Категорія III. Наявність ушкоджень шкіри й кровотечі з рани, забруднення слизових оболонок чи ушкодженої шкіри слиною тварини або прямий контакт із дикими тваринами (в т. ч. кажанами). Серйозний вплив.
2.2. Враховуйте анатомічне розташування рани.
2.1.Проаналізуйте, чи розташована рана на ділянці тіла, що є наближеною до головного мозку або сильно іннервованою, внаслідок чого вірус зможе легше та швидше досягти головного мозку. Ділянками високого ризику вважають голову, шию, обличчя, геніталії та кисті рук.
2.2 Проаналізуйте історію вакцинації пацієнта.
Запитайте пацієнта, чи отримував він коли-небудь будь-яку вакцинацію проти сказу (бажано з підтвердженням такої вакцинації, наприклад, у карті щеплень) до будь-якого контакту (як доконтактну профілактику (ДКП)) або після будь-якого контакту (як постконтактну профілактику (ПКП)).
Якщо пацієнт раніше отримував щеплення проти сказу, запитайте його, скільки доз вакцини він отримав. Отримання щонайменше двох доз вакцини, культивованої на клітинних культурах, за відповідним графіком до припинення, вважається ДКП. Якщо пацієнт не пам’ятає кількість отриманих доз чи дати вакцинації або не може надати підтвердження проведення попередньої вакцинації, його слід вважати невакцинованим.
Якщо пацієнт раніше отримував щеплення проти сказу, запитайте його, коли саме були отримані такі щеплення. Якщо пацієнт уже отримав повний курс ПКП менше ніж 3 місяці тому, негайна вакцинація не є необхідною. Оскільки пацієнт може не знати напевно, чи отримував він вакцину проти сказу чи іншу вакцину, рекомендовано підтверджувати проведення попередньої вакцинації.
2.3.Зберіть у пацієнта інформацію про тварину, з якою відбувся контакт.
2.3.1. Запитайте пацієнта, з якою саме твариною відбувся контакт, і визначте, чи є відповідний вид сприйнятливим до сказу. Лише ссавці є сприйнятливими до сказу, при цьому різною мірою (напр., сказ рідко зустрічається у гризунів, і за наявними даними жоден укус гризуна не спричинив смерть людини від сказу).
• в чому полягав контакт з твариною,
• яка тварина та за яких обставин нанесла укуси,
• в якій місцевості відбулася подія,
• чи тварина мала ознаки нездужання,
• чи тварина накинулась на людину сама чи це була спровокована атака,
• чи є можливість спостерігати за твариною, якщо це домашня тварина,
• має оглянути місце укусу – найнебезпечніші «рвані глибокі рани».
2.3.2.Попросіть пацієнта надати додаткову інформацію про тварину та контакт власника (по можливості)
2.4. Надайте екстрене повідомлення до філії ОЦКПХ МОЗ, та зворотню карту до регіональної ветеринарної служби для стеження за твариною яка нанесла ушкодження людині.
У разі, якщо вакцинація проти сказу людині показана, вона має бути розпочата негайно.
Типовий курс щеплень передбачає введення кількох доз вакцин: у день звернення до лікаря (0-й день), а потім на 3-й, 7-й, 14-й, 28/30-й день.
Чим раніше буде розпочата вакцинація, тим вища її ефективність у запобіганні сказу. Антирабічна вакцина запобігає виникненню захворювання в 96–99% випадків.
Вона ефективна у разі початку курсу не пізніше 14-го дня з моменту укусу або обслинення. Тим не менше, курс імунізації призначають навіть через декілька місяців після контакту з хворою або підозрілою щодо сказу твариною. У випадку наявних симптомів захворювання у постраждалого щеплення не призначаються, через відсутність їх ефективності.
Антитіла у людини з’являються тільки на 12–14-й день, а максимальні їх рівні досягаються лише через 30–40 днів. Імунітет стає дієвим приблизно через 2 тижні після закінчення курсу вакцинації, впродовж 1 року.
