01/12/2025
💎💯HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA): ENTRE EL RIESGO INMINENTE Y LA FINURA DEL MANEJO💎💯
(Respondiendo al CASO CLÍNICO)🧠🧩
👉La hemorragia subaracnoidea, especialmente la aneurismática, sigue siendo uno de los síndromes neurocríticos más letales y complejos. En 2025, las guías AHA/ASA, Neurocritical Care Society y las actualizaciones europeas coinciden: la diferencia no está solo en “cerrar el aneurisma”, sino en la secuencia, el timing y el control fino de la cascada secundaria (vasoespasmo, DCI, hidrocefalia, disautonomía). La mortalidad inicial sigue siendo brutal; la discapacidad, devastadora. La fisiología manda, el monitoreo guía, y la personalización decide.
👉Diagnóstico inmediato: el tiempo es cerebro… y vida. La TAC simple detecta >95% en las primeras 6 h. Si es negativa y la sospecha persiste: angioTAC o punción lumbar (xantocromía). Hoy el estándar es TAC + angioTAC en la primera pasada: define aneurisma, tamaño, cuello, variantes anatómicas y guiará al equipo endovascular o neuroquirúrgico. La escala utilizada al ingreso define el pronóstico y la urgencia de intervenciones: Hunt-Hess, WFNS, Fisher modificado para predecir vasoespasmo/lesión cerebral diferida (DCI).
👉Asegurar el aneurisma: no hay maniobra que compense un aneurisma sin asegurar. El objetivo moderno: hacerlo en las primeras 24 h, idealmente antes. Coiling endovascular es la estrategia dominante en la mayoría de casos (menos agresivo y con mejor pronóstico funcional), reservando clipping para anatomías complejas o cuando no es factible la vía endovascular. No se discute: asegurar antes de que sangre otra vez. La resangrado es mortalidad pura.
👉Control fino de la presión arterial: mientras el aneurisma NO está asegurado, la meta es mantener PAS controlada (generalmente 120–140 mmHg) evitando picos que precipiten resangrado. Una vez asegurado, la estrategia cambia: lo importante es garantizar perfusión cerebral adecuada. La norepinefrina es el vasopresor más usado si se requiere sostener PAM. Nada de HTA inducida sistemática (ya no es recomendación fuerte): se individualiza según perfusión y monitorización neurológica. La rigidez de metas de presión quedó atrás: la personalización es la norma.
👉Manejo de la hidrocefalia: extremadamente frecuente. Si deteriora el nivel de conciencia: ventrículo derivado (DVE) precoz. La clave: drenar sin colapsar, monitorizar función, vigilar infecciones. El control dinámico de la presión intracraneal (PIC) en pacientes graves guía la reanimación hemodinámica, el manejo de CO₂ y la sedación.
👉Vasoespasmo y lesión cerebral diferida (DCI): el verdadero enemigo después del día 3–5. La nimodipina oral sigue siendo el único fármaco que ha demostrado mejorar pronóstico: 60 mg cada 4 h por 21 días (o 30 mg cada 2 h si hipotensión). No se suspende.
Monitoreo diario con Doppler transcraneal y clínica. Si hay DCI: optimizar hemodinamia, aportar volumen en eucolemia, y considerar terapias endovasculares (angioplastia o vasodilatadores intraarteriales). La antigua “hipertensión inducida” ya no se usa de forma rutinaria; solo en casos seleccionados y con vigilancia estricta.
👉Reanimación neurológica: nada de protocolos rígidos. Evitar fiebre (la fiebre mata neuronas). Mantener Na+ alto-normal o ligeramente elevado (≥140–145 mmol/L) para prevenir hiponatremia dilucional (frecuente por secreción inapropiada o pérdida renal). Balance hídrico en eucolemia estricta: ni sobrecarga (edema cerebral) ni déficit (DCI). Lactato cerebral, NIRS y multimodalidad (cuando disponible) pueden guiar intervenciones.
👉Sedación, analgesia y ventilación: propofol y remifentanilo en pacientes ventilados; evitar sedación profunda innecesaria. Ventilación protectora como regla; normocapnia estricta (el CO₂ altera el flujo cerebral). La sedación también ayuda a controlar PIC si hay hipertensión intracraneal refractaria.
👉Control metabólico y sistémico:
— Glicemia 140–180 mg/dL.
— Evitar anemia: Hb
