15/06/2016
Tema de discusión
Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo
Crioterapia en la Fase aguda: ¿Si o No?
La crioterapia, a pesar de ser un elemento básico en el arsenal terapéutico del Fisioterapeuta, sigue siendo motivo de duda y controversia en lo que a sus efectos fisiológicos y terapéuticos se refiere. Realmente existe mucha confusión. Este post no será un texto descriptivo, pedagógico, sobre el frío y sus diferentes modalidades de aplicación. La idea es centrarnos en la aplicación durante la fase aguda, donde existe más controversia y versar acerca de los efectos fisiológicos y clínicos de la crioterapia en el contexto del razonamiento clínico y desterrar algunos mitos, clásicos y contemporáneos.
Clásicamente se creía que la crioterapia era antiinflamatoria y analgésica, factores que entonces eran considerados virtudes terapéuticas. Inicialmente la percepción que teníamos de la inflamación era la de un proceso negativo que había que combatir a toda costa. Ese concepto a cambiado, la visión actual la contempla como un proceso homeostático del organismo, tanto es así, que en problemas crónicos el Fisioterapeuta reagudiza el cuadro provocando una inflamación analítica, localizada, con el fín de regenerar el tejido y mejorar su calidad. Este cambio de pensamiento acerca de la inflamación a llevado a muchos profesionales a desaconsejar el uso de crioterapia ya que consideran que detiene el proceso inflamatorio, incapacitando al tejido para su autocuración. Este último pensamiento es el que me han transmitido en los últimos tiempos muchos compañeros.
Como siempre en Fisioterapia, una ciencia médica, la cantidad de variables es tal que las verdades absolutas no existen. Solo podemos aspirar a la aproximación, a estar lo más cerca posible, pero nada más. Así, para aproximarnos un poco a nuestro objetivo, que es ofrecer un tratamiento óptimo, debemos analizar ciertos factores que a mi juicio no siempre se tienen en cuenta:
¿Que dicen los estudios respecto a los efectos del frío en el organismo?
¿Que recomiendan las GPC (Guías de Práctica Clínica)?
¿Cuales son las particularidades de los tejidos en los que aplicaremos el frío?
¿Cuál es mi pensamiento?
Creo que existe confusión respecto a los efectos del frío y sobretodo con que fin terapéutico se aplica, es decir, con que objetivo: detener la inflamación, producir analgesia… o por qué no se debe aplicar: para no detener la inflamación… no interferir en la homeostasis…
¿Por qué hablo de confusión? El punto en común es que muchos siguen creyendo que la crioterapia es antiinflamatoria, en base a esto existen dos posturas;
Los que la aplican con fines antiinflamatorios porque a su juicio la inflamación es negativa
Los que no la aplican porque piensan que el frío detiene la inflamación y ven a esta como un proceso positivo
Ambos son pensamientos diferentes pero con un punto en común, la crioterapia como agente que combate la inflamación. Pero existe otro punto en común, el protagonismo de la inflamación dejando en segundo plano factores como la hemorragia, el edema, la lesión hipóxica secundaria, el dolor y las particularidades fisicoquímicas del tejido lesionado.
Ante esto me surgen dos preguntas:
¿Es la inflamación la única protagonista?
¿La crioterapia tiene efectos antiinflamatorios?
Tratemos de arrojar un poco de luz:
¿Cuales son los efectos de la crioterapia? Veamos que dicen los estudios:
Reduce el edema
Disminuye el dolor
Reduce el metabolismo celular, con lo cual la demanda de oxígeno es menor y por consiguiente se reduce la lesión hipóxica secundaria.
Reduce la propagación de la lesión microvascular, impidiendo la destrucción leucocitaria de los tejidos.
Reduce el espasmo muscular
No existe ninguna evidencia de que la crioterapia detenga la inflamación, solo tiene capacidad para atenuar este proceso, lo cual terapeuticamente es interpretado en los estudios como algo positivo, puesto que impide la destrucción masiva del tejido por parte de los leucocitos.
En el supuesto que consideraramos la atenuación de la inflamación como un aspecto negativo (que no lo es), en términos globales, la aplicación de crioterapia seguiría siendo recomendable por sus beneficios, ya que existen otros factores importantes a tener en cuenta, ya citados anteriormente.
Una vez claros estos conceptos, debemos saber por que aplicamos crioterapia.
Reducir el edema: menos dolor, menos inhibición muscular, menos lesión hipóxica secundaria. menos hipomovilidad, menos fibrosis, menos riesgo de síndrome compartimental.
Analgesia: el frío inhibe la transmisión nociceptiva. Movilización precoz en parámetros de seguridad
Inhibición muscular: el frio reduce la inhibición refleja provocada por el dolor, el edema o causas artrogénicas, lo cual normaliza la función muscular más rápidamente,
Minimizar la desmesurada destrucción del tejido por los leucocitos
Reducir el espasmo muscular
Evitar la lesión secundaria, es decir, la extensión de la lesión.
Todas estas capacidades tienen un fín común, fomentar la movilización temprana y la recuperación de la función.
Independientemente de los aspectos fisiológicos, desde el punto de vista clínico; ¿Qué dicen las GPC (guías de práctica clínica)?
Si estudiamos las GPC para las condiciones musculoesqueléticas, en todas recomiendan el uso de crioterapia en fase aguda. Es algo a tener muy en cuenta.
¿Qué es la lesión secundaria?
Es la lesión de las células sanas tras la lesión primaria. Existen dos tipos:
Lesión enzimática secundaria: Los lisosomas de las células lesionadas liberan enzimas cuyo objetivo es digerir los restos celulares que pueden además destruir la membrana de las células sanas.
Lesión Hipóxica Secundaria: Es un desajuste metabólico secundario al déficit de oxígeno, surge una acidosis celular y la ruptura de la membrana, de ella se liberan enzimas lisosomiales, así, nuevos residuos se agregan al hematoma.
¿Cuando aplicamos frío, debemos tener en cuenta las particularidades de cada tejido?
Algunos Fisioterapeutas argumentan que la efectivad de la crioterapia depende del tipo de tejido, fundamentalmente de su vascularización. Los tejidos poco vascularizados tienen menor capacidad de regeneración (tendones y ligamentos) que aquellos más vascularizados (músculo). Así, si aplicamos frío en los tejidos poco vascularizados reducimos su metabolismo y añadimos un plus de dificultadad a la regeneración tisular. En mi opinión tienen razón parcialmente, pero en el computo global la crioterapia gana, puesto que hay que valorar otros aspectos como el dolor, el edema, la lesión hipóxica secundaria y la inhibición muscular. Con dolor, edema e inhibición muscular una movilización temprana; indispensable para la correcta regeneración del colágeno, se ve seriamente dificultada. Además la lesión podría aumentar debido a la hipoxia secundaria. Recordemos que el estímulo para regenerar el colágeno es mecánico y el ligamento/tendón es básicamente agua y colágeno, así que poner los medios necesarios para someter a ese ligamento/ tendón a tensiones mecánicas terapéuticas es una prioridad. ¿Qué piensas tú?
La evidencia muestra que la crioterapia es útil para combatir la inhibición muscular artrogénica, esto es especialmente útil en el síndrome de dolor femoropatelar, donde existe una inhibición del Vasto Medial Oblícuo causada por el aumento de la presión intrarticular debido al edema sinovial.
Conclusiones
La crioterapia se aplica con el fin de limitar/reducir:
La lesión secundaria
Edema
Dolor
Espasmo muscular
Favorecer:
La movilización precoz
La activación muscular cuando esta se encuentra inhibida de manera refleja
Cuando la crioterapia no funciona, habitualmente es por un error conceptual en su aplicación por parte del Fisioterapeuta, es decir, en ese paciente, en ese momento en concreto, la crioterapia no estaba indicada o no era la opción más eficaz. En definitiva, un error en el razonamiento clínico.
