31/03/2021
¿THROM-BINS2 LA NUEVA MONA PARA SINDROME CORONARIO AGUDO?
Las enfermedades cardiovasculares y sus secuelas siguen siendo uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial. El SCA se puede subdividir en tres categorías diferentes: angina inestable (AI), infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) y ST- infarto de miocardio con elevación (STEMI). La definición generalizada de SCA es una afección en la que hay una reducción repentina del flujo sanguíneo al corazón. De las tres categorías de SCA, aproximadamente el 70% son STEMI.
Durante el tratamiento agudo de un evento coronario, el mnemónico MONA (morfina, oxígeno, nitroglicerina, aspirina) ha sido utilizado por proveedores prehospitalarios, personal de la sala de emergencias y educadores durante años. La medicina basada en evidencia ahora muestra que MONA ya no es tan beneficioso para el paciente cardíaco como se creía. En una revisión de Kline, Conti y Wi******er (2015), enumeraron información reciente que podría usarse para disuadir a los proveedores de usar MONA de manera rutinaria. Se ha descubierto que la morfina enmascara potencialmente los síntomas isquémicos y se cuestionaron sus beneficios clínicos. Aunque se recomienda oxígeno para el paciente con edema pulmonar, se alentó el uso juicioso de oxígeno suplementario para otros pacientes. En el estudio DETOX2X-AMI, no se encontró que el oxígeno hiciera una diferencia en el paciente normóxico con sospecha de función miocárdica aguda. En una revisión Cochrane discutida por Gouda, Bainey y Welsh (2016), el oxígeno podría tener efectos paradójicos de aumento vascular coronario resistencia y daño por reperfusión radicales libres de oxígeno tóxico. El nitrato de glicerol (nitroglicerina) podría causar disfunción endotelial y efectos prooxidantes tóxicos junto con síntomas de enmascaramiento que podrían retrasar la activación del sistema de respuesta de emergencia. La aspirina es la única pieza de la nemotécnica de MONA que todavía demuestra tener un efecto médico significativo y ha sido respaldado por pruebas sólidas. En 1990, se le dio una recomendación de Clase 1 para casi todos los pacientes con infarto de miocardio, y esas recomendaciones siguen vigentes en la actualidad.
THROMBINS2 es la señal para ayudar a guiar la atención cuando se necesita rápidamente un tratamiento para el SCA.
Las TIENOPIRIDINAS son una clase de antagonistas del receptor de difosfato de adenosina (ADP) que incluyen fármacos como prasugrel y clopidogrel. Otros fármacos distintos de la tienopiridina que también inhiben el receptor P2Y12 son cangrelor y ticagrelor. Todos estos fármacos inhiben la activación plaquetaria de manera diferente que la aspirina, que luego proporciona un bloqueo antiplaquetario dual. Aunque hay un aumento en el sangrado, la modesta disminución de los eventos cardíacos justifica su uso para el manejo rutinario del paciente.
Se recomiendan anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios para el tratamiento del SCA. Hay múltiples opciones disponibles para la anticoagulación, pero la heparina no fraccionada (UFH) todavía se usa comúnmente. La HEPARINA sigue siendo popular debido a su bajo costo y reversibilidad. Otras opciones basadas en heparina son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina. Estos fármacos tienen una mayor especificidad por el factor Xa que la HNF, pero su larga duración de acción los pone en desacuerdo para los pacientes que pueden estar sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) o una cirugía de bypass cardíaco.
El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) se logra mediante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina. Estas clasificaciones de fármacos inhiben los pasos a lo largo de la EAR y atenúan el remodelado ventricular después de un IM agudo, lo que proporciona beneficios en cuanto a la mortalidad.
El OXÍGENO se ha utilizado para todos los pacientes cardíacos durante muchos años. El pensamiento predominante ha sido que el oxígeno suplementario proporciona un mejor suministro de oxígeno al tejido cardíaco, que luego disminuye el tamaño del miocardio infartado y la lesión isquémica. A pesar de esa información, existen riesgos definidos al usar oxígeno de manera rutinaria con cada paciente cardíaco. Moradkhan y Sinoway (2010) afirmaron que la hiperoxigenación podría conducir a la vasoconstricción a través de varios mecanismos. Un estudio prospectivo y aleatorizado en 2015 informó que la oxigenación suplementaria se asoció con elevaciones estadísticamente significativas en los niveles de creatinina quinasa, infarto de miocardio recurrente, arritmias y aumento del tamaño del infarto cardíaco. Resonancia magnética en comparación con aquellos sin oxígeno suplementario. Finalmente, Burrell (2017) informó que el estudio DETO2X-AMI mostró que el uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes con sospecha de IM que no tenían hipoxemia no redujo la mortalidad por todas las causas en un año. , y que el oxígeno no influye en los resultados de los pacientes normóxicos con sospecha de IAM2.
La MORFINA se usa comúnmente para controlar el dolor y aliviar los síntomas en pacientes con SCA. A pesar de su capacidad para disminuir la demanda de oxígeno en el miocardio mediante ansiolisis, venodilatación y disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a través del aumento del tono vagal, ningún ensayo aleatorizado grande ha mostrado una mejora en los resultados.
Los BETABLOQUEANTES (BB) reducen la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno del miocardio, mejorando los resultados en los pacientes diagnosticados de infarto de miocardio agudo. Las recomendaciones actuales establecen que el BB debe iniciarse dentro de las 24 horas posteriores al infarto de miocardio si no hay evidencia de insuficiencia cardíaca, shock o bloqueo cardíaco. Hauk (2014) también enumera otras contraindicaciones como un intervalo PR mayor de 0,24 segundos, segundo o tercer bloqueo cardíaco de-grado en pacientes sin marcapasos, asma y enfermedad reactiva de las vías respiratorias.
Se deben considerar INTERVENCIONES CARDÍACAS invasivas en todos los pacientes con SCA. Para los proveedores que ejercen en establecimientos sin esta opción, debe existir un sistema de derivación claro y confiable mucho antes de que se atienda a un paciente que presenta síntomas de SCA. Los pacientes con SCA sin elevación del ST que tienen angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o eléctrica pueden requerir tratamiento inmediato mediante una estrategia invasiva.Una estrategia de revascularización temprana reduce relativamente el riesgo de mortalidad a los dos años en un 25% .
La NITROGLICERINA actúa como un venodilatador para disminuir el retorno venoso al corazón, lo que luego disminuye la carga de trabajo del ventrículo izquierdo y la demanda de oxígeno del miocardio. Al mismo tiempo, los efectos dilatadores de las arterias coronarias ayudan a llevar oxígeno a las áreas isquémicas del miocardio. Incluso con estas propiedades procardíacas, los nitratos no han demostrado tener un efecto significativo sobre la mortalidad.
Las nuevas pautas sobre colesterol sugieren una ESTATINA de alta intensidad para pacientes de 75 años o menos, y una terapia con estatinas de intensidad moderada para pacientes mayores de 75 años con enfermedad arterial coronaria. Las estatinas actúan mediante la inhibición de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa, una enzima necesaria para la producción de colesterol. El beneficio a largo plazo parece ocurrir después de dos años, con una reducción del riesgo relativo de muerte del 25% después de ese punto.
La ASPIRINA sigue siendo una opción fundamental para el tratamiento médico del SCA. La terapia inmediata con aspirina es estándar debido a los beneficios correspondientes observados con décadas de ensayos en pacientes con sospecha de MI3 agudo. El ensayo ISIS-2 mostró que la aspirina redujo la muerte en STEMI en un 23% a las cinco semanas en comparación con el placebo. La aspirina es un inhibidor irreversible del receptor COX-1, que reduce el tromboxano A2 y la agregación plaquetaria. La aspirina es el único fármaco en el mnemónico MONA original que demuestra ser una buena opción para la mayoría de los pacientes con CAD.
Se han descubierto muchos estudios y modalidades de tratamiento desde que MONA se puso en práctica clínica. THROMBINS2 es un enfoque moderno para que los médicos lo utilicen para tratar a sus pacientes con SCA y resume y complementa las pautas actuales de ACCF / AHA.
