09/03/2016
VAGINOSIS CITOLÍTICA: UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POCO FRECUENTE DE VULVOVAGINITIS MICÓTICA A REPETICIÓN
Paolo RicciA. 1, Luis Contreras M.2, Luis Contreras S. a
1 Unidad de Ginecología, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
2 Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Las Condes.
a Alumno, Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello.
RESUMEN
Los síntomas compatibles con vaginitis y vaginosis, son la causa más frecuente de consulta al ginecólogo. La descarga va**nal abundante y el prurito, constituyen la primera sospecha de estas patologías. Sin embargo, debemos tener presente que el aumento significativo de lactobacilos, conocido como lactobacilosis, puede expresarse también con los mismos síntomas y signos de una vulvovaginitis micótica. Si esta condición se mantiene en el tiempo, puede provocar un grado de acidez anormal en la va**na, y puede llevar a una lisis de las células epiteliales que se conoce como vaginosis citolítica. Este diagnóstico, aunque es poco frecuente, debemos sospecharlo especialmente, en aquellas mujeres que relatan tener múltiples consultas por candidiasis va**nal, con escasa o nula respuesta frente a la terapia antimicótica.
PALABRAS CLAVE: Vaginosis citolítica, vulvovaginitis, lactobacilos, lactobacilosis, citólisis, flora comensal, micosis va**nal
SUMMARY
The symptoms consistent with vaginitis and vaginosis are the most common cause of the visit to the gynecologist. Heavy va**nal discharge and pruritus are the first suspicion of this pathology. However, the significant increase in lactobacilli, known as lactobacilosis can be expressed also with the same symptoms and signs of a fungal vulvovaginitis. If this condition is maintained overtime, can cause abnormal acidity in the va**na, and may lead to epithelial cell lysis, which is known as cytolytic vaginosis. This diagnosis, although rare, should be suspected especially in women who reported having multiple consultations for va**nal candidiasis, with little or no response to antifungal therapy.
KEY WORDS: Cytolytic vaginosis, vulvovaginitis, lactobacilli, lactobacillosis, citolysis, commensal flora, va**nal mycosis
INTRODUCCIÓN
La vaginosis y vaginitis son patologías extremadamente frecuentes. Los síntomas va**nales constituyen la razón más común para consultar al ginecólogo (1). La mayoría de los casos son debido a candida Sp. (2) y se presentan con flujo aumentado y prurito va**nal.
El lactobacilo es la bacteria que encontramos en mayor cantidad en la va**na. Su contribución principal es sobre el pH va**nal, para así mantener el equilibrio y protección contra bacterias eventual-mente patógenas (3-5).
La presencia de 5 bacilos por cada 10 células escamosas en el flujo de descarga va**nal, ha sido definido como un factor protector para candi-diasis va**nal (6). Otro mecanismo de protección otorgado por los lactobacilos, es la inhibición de la adherencia de la candida a las células epiteliales va**nales, a través de la producción de sustancias antimicrobianas (peróxido de hidrógeno, bactericidas y biosurfactantes), competencia por nutrientes (arginina deiminasa) y competencia por receptores (adhesión al epitelio) (7-9). Se han identificado 20 tipos diferentes de lactobacilos en la va**na humana (10).
Debido a todo lo anterior, el lactobacilo es considerado una bacteria comensal, cuya presencia es un factor protector en la va**na. Sin embargo, se han registrado y descrito casos en la literatura médica, de mujeres con un aumento excesivo de lactobacilos, lo que se conoce como lactobacilosis (11). Esta condición provoca una acidificación extrema del medio va**nal, lo cual puede llevar a la consecuente lisis de las células epiteliales. Esta entidad patológica se conoce como vaginosis citolítica (12-14) y generalmente se confunde con lavulvovagini-tis micótica por candida albicans (13,14).
A continuación describimos un caso clínico correspondiente a vaginosis citolítica.
Caso clínico
Mujer de 35 años, nulípara, que consulta por flujo va**nal abundante, tipo leucorrea y prurito. Relata que ha acudido a cuatro ginecólogos durante el último año, recibiendo tratamiento en todas las consultas, por una sospecha de vulvovaginitis micótica, sin respuesta frente a los medicamentos empleados. Ha utilizado fluconazol oral, clotrimazol y miconazoltinidazol en óvulos, pomadas de clotrimazol y nistatina, en múltiples ocasiones. La descarga de flujo es abundante y aumenta aún más en forma cíclica. En uno de los controles se encontró un ectropión, que fue tratado con crioterapia, sin embargo, no hubo disminución del flujo va**nal.
Además relata que en los últimos meses presenta sensación de quemadura en la mucosa va**nal y se ha agregado dispareunia. Relata que en algunas ocasiones el flujo forma verdaderas costras de color blanco, sobre las paredes va**nales.
Al examen ginecológico destacaba un flujo abundante de color blanco y eritema sobre las paredes va**nales.
Debido al antecedente de múltiples tratamientos con antimicóticos sin respuesta, se tomó una muestra de flujo para PCR y se realizó un examen directo al fresco, tinción de gram y cultivo. Los exámenes descartaron la presencia de candida y bacterias como gardnerella, tricomona y clamidia, entre otras. Las pruebas demostraron solamente la presencia de lactobacilos en abundancia.
Se tomaron biopsias de la mucosa va**nal, que mostraron lisis de células epiteliales, destacando la fragmentación de células y salida de núcleos. Además de una gran cantidad de lactobacilos alargados (Figura 1 a 4).
Se midió el pH va**nal en ambas fases del ciclo, variando entre 3 y 4, encontrándose mayoritariamente en el valor más bajo. Debido a la clínica, examen ginecológico y pruebas de laboratorio, se cumplieron los criterios para realizar el diagnóstico de vaginosis citolítica. Se inició tratamiento para controlar la población de lactobacilos, con antibióticos. Se utilizaron duchas va**nales de bicarbonato de sodio, para controlar el pH. Las mediciones de pH de control, demostraron la efectividad del tratamiento, encontrándose entre 5 y 6 mayoritariamente.
DISCUSIÓN
La vaginosis citolítica (VC) es una condición patológica muy poco frecuente, y que en la mayoría de las veces queda olvidada. Se trata de mujeres en edad reproductiva, que generalmente consultan múltiples veces al ginecólogo, debido a un flujo va**nal persistente. No infrecuente que se les recete un antimicótico local, al confundirse con una micosis corriente por candida albicans. Tampoco es infrecuente, que ante la nula respuesta frente al tratamiento, se cambien de médico, continuando con diferentes antimicóticos. Tal como sucedió en el caso descrito. Por lo tanto debemos sospecharla en quien nos relata que a pesar de múltiples tratamientos antimicóticos, continúa con los síntomas. La vaginosis citolítica se presenta con prurito, ardor y frecuentemente con dispareunia. Estos síntomas aumentan durante la fase lútea.
El exceso de lactobacilos se conoce como lac-tobacilosis, la cual puede llevar a bacteremia (15) e incluso a septicemia en pacientes inmunocom-prometidos (16). Deficiencias o alteraciones del complemento o de inmunoglobulinas, podrían ser la causa del desarrollo de VC La lactobacilosis va**nal se asocia generalmente a lactobacilos extremadamente largos, y conocidos como leptothrix. La causa de esta transformación morfológica es desconocida y se asocia a descarga de flujo abundante, 7 a 10 días después de la menstruación (17).
Algunos estudios han demostrado que los lactobacilos son más abundantes en aquellas mujeres con glicemia elevadas (18,19), y esta condición podría deberse al aumento de glicógeno en las paredes va**nales.
Los criterios diagnósticos incluyen la ausencia de tricomonas, gardnerella y candida, un aumento de los lactobacilos, presencia escasa de leucocitos, evidencia de citólisis, presencia de descarga excesiva de flujo y un pH va**nal entre 3,5 y 4,5 (14). La descarga de flujo va**nal, el prurito y muchas veces una sensación de quemadura, suelen ser cíclicas (19) (Tabla I).
La VC frecuentemente se confunde con candidiasis va**nal (20). Un estudio demostró que en estas pacientes, se demuestran sobre 200 colonias de lactobacilos, con un score de Nugent de cero (21).
La VC puede ser causa de vulvodinia (22), que si no se sospecha e identifica, retrasará el tratamiento, provocando dispareunia, que teóricamente podría llevar al desarrollo de un vaginismo.
Importante en la confirmación diagnóstica es la observación por microscopía, ya que nos permitirá demostrar la presencia de citólisisis (13). Característica es la observación de células epiteliales fragmentadas y/o núcleos libres debido a la lisis (20). La citólisis es producto de la presencia abundante de flúor, probablemente debido a la mayor cantidad de ácido láctico, como también a la mayor producción de peróxido de hidrógeno (21). Los lactobacilos adheridos a las células fragmentadas pueden confundirse con las llamadas "clue cells" de las vaginosis bacterianas (22).
Por otro lado, actualmente se han identificado toxinas específicas, con actividad citolítica en diferentes bacterias va**nales. Un ejemplo es la gard-nerella va**nalis. Se trata de la vaginolisina, un citolítico específico del epitelio va**nal humano (23,24). Tal vez, estos lactobacilos asociados a VC, que se sabe pueden tener cambios morfológicos, también son capaces de producir toxinas específicas, que pueden provocar la lisis celular.
En un estudio con 101 mujeres entre 15 y 50 años, que consultaron por flujo va**nal y/o mal olor, vaginosis bacteriana se diagnosticó en el 34% y candidiasis en el 23%, Clamidia tracomatis 15%, Tricomona 9%, Herpes 7% y Neisseria gono-rrhoeae 1%; entre estas mujeres destaca que en el 5% se diagnosticó VC (25). Un estudio de 210 mujeres con flujo va**nal y otros signos y síntomas que sugerían una vulvovaginitis micótica, demostró que en el 7,1 % de los casos correspondía a una VC (20). Otro estudio de 2.947 frotis va**nales, evidenció que en el 1,8% de los casos se cumplía con los criterios citológicos de una vaginosis citolítica (26). Una revisión efectuado en trabajadoras s*xuales, detectó VC en el 1,9% (27).
Entre las medidas más importantes en el tratamiento, debemos controlar el pH ácido, para lo cual podemos utilizar lavados con bicarbonato de sodio. (13,14,22). Un seguimiento de 47 mujeres con VC, demostró que después de 2 ciclos de duchas va**nales con bicarbonato de sodio, 32 mujeres presentaron una mejoría en sus síntomas y signos (21). Otra medida importante es el tratamiento con antibióticos, que pueden controlar o disminuir la población aumentada de lactobacilos (17,20).
Algunos estudios han demostrado que ciertas mutaciones genéticas, pueden otorgar resistencia frente a algunos antibióticos. Un estudio realizado este año, demostró que una mutación en 23S rRNA, se asocia a resistencia a la eritromicina (28). Esta mutación también ha sido identificada en otras bacterias, tanto de la va**na (29) como de otros órganos, otorgando la misma resistencia a macróli-dos (30).
Diferentes estudios han demostrado que el uso de probióticos, conteniendo lactobacilos, pueden disminuir la probabilidad de presentar vaginosis bacteriana, candidiasis vulvova**nal e infecciones urinarias (31,32). Sin embargo, el uso indiscriminado de estos productos podría ser la razón del aumento anormal de lactobacilos va**nales, que eventualmente llevan a una vaginosis citolítica. En la literatura se han descrito algunos casos de sepsis por lactobacilos, asociados a terapias con pre-bióticos (33,34).
CONCLUSIÓN
En casos de vulvovaginitis a repetición o de múltiples consultas por sospecha de micosis va**nal, con escasa respuesta frente a antimicóticos, debemos sospechar la presencia de vaginosis citolítica. La lactobacilosis y la vaginosis citolítica, son diagnósticos que pueden confundirse con vulvovaginitis micótica, debido a la similitud de síntomas y signos.
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