05/05/2022
Oportunidades estratégicas para mejorar los sistemas de atención del accidente cerebrovascular
Nota investigativa Dr Delgado S. JA
Restaurar la reperfusión al cerebro lo más rápido posible durante un accidente cerebrovascular isquémico agudo es importante para reducir la discapacidad a largo plazo y optimizar los resultados clínicos para los pacientes, aunque la disponibilidad de recursos y hospitales con frecuencia no coincide con la ubicación del paciente. En consecuencia, muchos pacientes que pueden tener oclusión de grandes vasos (LVO) carecen de un acceso rápido a la trombectomía endovascular (EVT), 1 un procedimiento altamente eficaz con un número necesario de aproximadamente 3 a 7 a tratar para recuperar la independencia entre pacientes cuidadosamente seleccionados. 2 Por lo tanto, el diagnóstico extrahospitalario preciso y asegurar que el paciente y el médico neuroendovascular lleguen rápidamente al mismo lugar son primordiales. Informan intervenciones diseñadas para abordar este desajuste entre la ubicación del paciente y el acceso crítico a recursos de expertos en accidentes cerebrovasculares.
Informar los resultados de un estudio observacional que evaluó los resultados asociados con llevar la EVT a pacientes ubicados remotamente al enviar un equipo de intervención a los pacientes en lugar de transferirlos al equipo. La hipótesis era que evitar largos procesos de transferencia interhospitalaria aceleraría la TVE sin aumentar los eventos adversos y, por lo tanto, mejoraría los resultados de los pacientes. El estudio se llevó a cabo en el Proyecto piloto de telemedicina para la red de teleaccidente cerebrovascular Integrative Stroke Care en Bavaria, Alemania, entre 13 centros primarios de accidentes cerebrovasculares y múltiples centros con capacidad para EVT, con un diseño alternativo entre semana y descanso. Los pacientes tratados por el equipo de intervención aérea durante unas semanas (n = 72 pacientes) en comparación con los pacientes transferidos a un centro de accidentes cerebrovasculares con capacidad para EVT (n = 85 pacientes) tuvieron una mediana de tiempo 90 minutos más corta desde la decisión de realizar la trombectomía hasta el comienzo del procedimiento (mediana de tiempo, 58 minutos vs 148 minutos, respectivamente). Este tiempo más rápido para la intervención se logró sin ninguna diferencia en las tasas de complicaciones o problemas de seguridad, a pesar de realizar el procedimiento en un centro primario local de accidentes cerebrovasculares. Después de 3 meses, no hubo diferencias significativas en los resultados funcionales entre los que recibieron la intervención de vuelo frente a la transferencia convencional (puntuación media de la escala de Rankin modificada [mRS] de 3 en ambos grupos; razón de probabilidad común ajustada para mejorar el resultado funcional entre los que recibieron la intervención de vuelo de 1,91 [IC 95%, 0,96-3. 88]). Sin embargo, el estudio no fue diseñado para demostrar diferencias en estos resultados, y se necesita más investigación para evaluar el beneficio clínico para los pacientes, la seguridad general, la relación costo-beneficio y la generalización.
En otro estudio tuvo como objetivo mejorar el acceso a la TVE oportuna, Pérez de la Ossa y colaboradores 4 informan los resultados del ensayo clínico aleatorizado RACECAT que evaluó estrategias alternativas de transporte extrahospitalario para pacientes con sospecha de LVO. En una región no urbana de Cataluña, España, todos los pacientes potenciales con ictus agudo fueron evaluados con un cribado clínico de ictus extrahospitalario para identificar a los pacientes con sospecha de LVO. Cuando el hospital más cercano no tenía capacidad para EVT, los pacientes se aleatorizaron para el transporte directo a un centro con capacidad para EVT más lejano (n = 688 pacientes) o el transporte directo a un centro primario local cercano para accidentes cerebrovasculares (n = 713 pacientes) para una trombólisis intravenosa rápida. si es elegible, seguido de la transferencia posterior a un centro con capacidad para EVT si se confirmó LVO y todavía eran clínicamente elegibles para EVT. Entre 1401 pacientes incluidos, no hubo diferencias significativas en el resultado funcional a los 90 días entre los 2 grupos (puntuación media de mRS de 3 en ambos grupos; razón de posibilidades común ajustada para discapacidad reducida, 1,03 [IC del 95 %, 0,82-1,29]). En particular, los pacientes transportados primero a centros locales de accidentes cerebrovasculares tenían probabilidades significativamente más altas de recibir trombólisis intravenosa en comparación con los transportados directamente a hospitales con capacidad para EVT (60,4 % frente a 47,5 %, respectivamente), y el 16 % tenía resolución de LVO en el momento en que llegaron. Por el contrario, los pacientes transportados directamente a hospitales con capacidad para EVT tenían probabilidades significativamente más altas de recibir EVT (48,8 % frente a 39,4 %). los pacientes transportados primero a los centros locales de accidentes cerebrovasculares tenían probabilidades significativamente más altas de recibir trombólisis intravenosa en comparación con los transportados directamente a hospitales con capacidad para EVT (60,4 % frente a 47,5 %, respectivamente), y el 16 % tenía una resolución de la LVO en el momento de su llegada. Por el contrario, los pacientes transportados directamente a hospitales con capacidad para EVT tenían probabilidades significativamente más altas de recibir EVT (48,8 % frente a 39,4 %). los pacientes transportados primero a los centros locales de accidentes cerebrovasculares tenían probabilidades significativamente más altas de recibir trombólisis intravenosa en comparación con los transportados directamente a hospitales con capacidad para EVT (60,4 % frente a 47,5 %, respectivamente), y el 16 % tenía una resolución de la LVO en el momento de su llegada. Por el contrario, los pacientes transportados directamente a hospitales con capacidad para EVT tenían probabilidades significativamente más altas de recibir EVT (48,8 % frente a 39,4 %).
Los hallazgos del ensayo RACECAT podrían interpretarse como que favorecen el transporte directo a hospitales con capacidad para EVT para pacientes con sospecha de LVO. Este enfoque no demostró ninguna evidencia de daño por demoras, lo que apoya una estrategia para el triaje directo al nivel más alto de recursos posible. Sin embargo, el transporte al centro EVT no mejoró los resultados y potencialmente alejó a los pacientes de sus hogares y redes de apoyo, y posiblemente podría haber aumentado los costos totales, reducido el volumen y la experiencia de los pacientes con accidentes cerebrovasculares en el hospital local, prolongado el transporte en ambulancia y contribuido innecesariamente al hacinamiento en centros integrales de accidentes cerebrovasculares. Resultados similares a un costo más alto equivalen a un valor más bajo en la atención médica, lo que sugiere que la transferencia al centro primario de accidentes cerebrovasculares más cercano sigue siendo la estrategia de mejor valor.
El estudio de Hubert et al y el estudio de Pérez de la Ossa buscaron nuevas formas de fortalecer los sistemas de atención del ictus existentes. El sistema de atención del accidente cerebrovascular se refiere al espectro completo de la atención del accidente cerebrovascular, desde el momento del reconocimiento de los síntomas hasta la activación de los servicios médicos de emergencia (EMS), la identificación del destino del transporte, la presentación en el hospital, la transferencia si es necesario, la atención hospitalaria, la rehabilitación y la atención postaguda. 5Un sistema de atención de accidentes cerebrovasculares bien diseñado incluye educación, coordinación y facilitación en cada una de estas etapas, y los resultados de los pacientes dependen de las inversiones del sistema en todo momento. Sin los esfuerzos de educación pública sobre el reconocimiento rápido de los síntomas del accidente cerebrovascular y la activación temprana de EMS, los pacientes pueden acudir a los hospitales más allá de la ventana de elegibilidad para las intervenciones de reperfusión. Cualquier retraso en la fase aguda del sistema de atención del accidente cerebrovascular puede comprometer los resultados funcionales posteriores al accidente cerebrovascular, conducir a una mayor discapacidad y dependencia, y aumentar los gastos médicos totales.
Ambos estudios tenían como objetivo mejorar el sistema de atención del accidente cerebrovascular en el punto de transferencia interhospitalaria. Los pacientes con accidente cerebrovascular se trasladan con frecuencia entre hospitales, y se han centrado importantes esfuerzos en mejorar la atención antes del traslado (p. ej., a través del teleictus) y los procesos de atención, como los tiempos de entrada y salida para los pacientes que requieren un traslado posterior. 6 Sin embargo, particularmente en el contexto actual de EE. UU. de disponibilidad reducida de EMS, 7 los retrasos en la escena y en la transferencia son frecuentes y se han asociado con una menor probabilidad de recibir EVT para los pacientes. 8El cambio al procesamiento paralelo del equipo de intervención volador permitió un inicio de EVT sustancialmente más temprano, lo que probablemente conducirá a mejores resultados centrados en el paciente, incluida la reducción de la discapacidad y la mortalidad. Esta estrategia tiene muchas ventajas, pero la evaluación del valor de la intervención también debe tener en cuenta el costo, la confiabilidad y la disponibilidad del helicóptero. Esta estrategia es similar en algunos aspectos al uso reciente de unidades móviles de accidentes cerebrovasculares, que también han demostrado aumentar el acceso a la trombólisis intravenosa oportuna dentro de las poblaciones geográficas específicas estudiadas. 9 Además, debido a que los especialistas neuroendovasculares son un recurso relativamente escaso 10 y un mayor volumen de casos de operadores probablemente se asocie con mejores resultados para los pacientes, 11acercar al procesalista al paciente puede ser una estrategia importante para mantener altos niveles de competencia procesal en regiones con bajos volúmenes sistólicos.
El ensayo clínico aleatorizado RACECAT también arroja luz adicional sobre la cuestión actualmente debatida de si un acceso más rápido a la trombectomía compensaría los retrasos en la trombólisis intravenosa y los traslados innecesarios. Las recomendaciones del consenso de expertos 12 de la American Heart Association (AHA) que están respaldados por múltiples sociedades profesionales están alineados con los resultados de RACECAT en lo que respecta a pacientes con tiempos de transporte prolongados. Cuando el tiempo de viaje a un centro con capacidad para EVT es superior a 60 minutos (como fue el caso de más de la mitad de los pacientes en el estudio RACECAT), la recomendación de la AHA es el transporte al hospital más cercano preparado para accidentes cerebrovasculares agudos o al centro primario de accidentes cerebrovasculares donde se puede administrar trombólisis. Cuando los tiempos de transporte son inferiores a 60 minutos, como suele ser el caso en áreas urbanas o suburbanas, las recomendaciones respaldan la opción de transporte directo a un centro con capacidad EVT. Sin embargo, el destino de transporte óptimo sigue sin conocerse cuando las distancias de viaje son cortas y depende en gran medida de la capacidad y eficacia de los centros comunitarios de accidentes cerebrovasculares.
¿Qué otras oportunidades quedan para fortalecer el sistema de atención del ictus? Primero, los métodos innovadores deben probarse continuamente para promover la participación pública en el reconocimiento de los síntomas del accidente cerebrovascular y la activación de EMS. Estos incluyen programas escolares (p. ej., Hip-Hop Stroke) o programas centrados en la equidad (p. ej., Live Chair en barberías afroamericanas, la campaña multilingüe FAST del Departamento de Salud Pública de Massachusetts u otras campañas novedosas de educación pública 13 ), empoderadas por tecnología digital como aplicaciones para teléfonos inteligentes o estrategias de crowdsourcing.
En segundo lugar, una vez que se reconocen los síntomas y se activa el EMS, el sistema debe ser un proceso continuo desde un envío bien capacitado hasta evaluaciones rápidas de pacientes y tiempos cortos en la escena hasta el destino de transporte óptimo. Las unidades móviles de accidentes cerebrovasculares son una adición prometedora al entorno de atención extrahospitalaria, 9 aunque su valor y utilidad pueden depender de características geográficas y de población particulares. Para mejorar la toma de decisiones sobre el destino del transporte, se necesitan mejores herramientas asequibles para la detección de LVO en la escena. Las herramientas actuales de examen de detección de EMS tienen limitaciones importantes y clasifican erróneamente a una proporción sustancial de pacientes. 14En el ensayo RACECAT, alrededor de un tercio de los pacientes incluidos no tenían LVO. Los nuevos dispositivos portátiles de bajo costo basados en electroencefalografía o espectroscopia de infrarrojo cercano prometen mejorar la detección de LVO en el futuro, pero el modelo de simulación sugiere que el destino de transporte óptimo seguirá dependiendo de la geografía, la proximidad de los recursos, los patrones de tráfico y los factores ambientales locales. 15 La disponibilidad ubicua de los teléfonos inteligentes y la banda ancha puede eventualmente respaldar algoritmos complejos que se pueden calcular en la escena para mejorar la confiabilidad de la detección de LVO y el enrutamiento fuera del hospital para llevar al paciente correcto al lugar correcto en el tiempo correcto. En tercer lugar, se debe aumentar la disponibilidad equitativa de EVT para todos los pacientes, independientemente del código postal u otros determinantes sociales.
Cuando se trata de accidentes cerebrovasculares, el tiempo es cerebro. Una respuesta del sistema sólida, estandarizada y basada en protocolos será importante para garantizar una atención uniforme, de alta calidad y equitativa. Lograr esto puede requerir diferentes enfoques en países con una planificación de atención médica centralizada y coordinada (como los países en los que se realizaron estos 2 estudios) frente a países con una prestación de atención médica más descentralizada. Sin embargo, el imperativo de fortalecer continuamente el sistema de atención del accidente cerebrovascular y aumentar el valor en la prestación de atención del accidente cerebrovascular sigue siendo relevante para todos, independientemente de la ubicación.
Referencias
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