01/12/2018
BIẾN CHỨNG KHI DÙNG CORTICOID
I. Nhắc lại sinh lý
Cortisol do vùng bó của vỏ thượng thận tiết ra
Bình thường vỏ thượng thận tiết cortisol khoảng 20mg/ngày, khi có stress tăng lên 200-400mg/ngày
- Khi dùng Prednisone 20mg/ngày trên 3 tuần: xem như trục hạ đồi tuyến yên thượng thận bị ức chế
- Dùng Prednisone 40mg/ngày dưới 7 ngày: có thể ngưng liều đột ngột
Tác dụng sinh lý
Dị hóa đạm
Phân hủy và tái phân bố mô mỡ
Tăng sự tân sinh đường, giảm thu nạp gluco ngoại vi
Tác dụng kháng vitamin D: giảm hấp thu Canxi ở ruột, tăng thải Canxi qua thận, giảm hoạt động tạo xương của tạo cốt bào
Tác dụng sinh lý(tt)
Tăng hấp thu Na+ và nuớc; tăng thải K+ và H+
Đặc biệt, tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
2. Chỉ định
Không liên quan nội tiết:
– Chống viêm, chống dị ứng
– Ức chế miễn dịch
– Giảm áp lực nội sọ, trong chấn thương thần kinh….
Liên quan nội tiết:
– Trong suy thượng thận cấp
– Điều trị thay thế trong suy thượng thận mãn
II. BIẾN CHỨNG
Thật ra là tác dụng của corticoid lên chuyển hóa và nội tiết khi:
– Dùng liều cao, kéo dài
– Do ngưng thuốc đột ngột khi đang dùng liều cao kéo dài
Khi dùng thuốc kéo dài
-XHTH
-Tâm thần
-Nhiễm trùng
-Hc Cushing do thuốc
Ngưng đột ngột:
-Cơn suy thượng thận cấp
Tại chỗ
1. Biến chứng sớm
a)Biến chứng tiêu hóa:
– Gây loét nhiều ổ
– Thường ở người suy dinh dưỡng, dùng thêm các thuốc khác (NSAIDs)
– Sang thương tự nó ít xuất huyết
– Khi có viêm loét dạ dày tá tràng từ trước, dùng corticoid rất dễ bị đau trở lại hoặc xuất huyết, lủng
b) Biến chứng thần kinh:
– Hưng phấn, mất ngủ
– Thèm ăn, ăn nhiều
– Có thể: nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm
– Nếu có bệnh tâm thần tiềm ẩn, thì rất dễ gặp biến chứng này và gây nên cơn tâm thần cấp
c) Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
– Dễ nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao, virus, nấm
– Lao tiềm ẩn có thể bùng phát
2. Biến chứng muộn
a) Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi da niêm
– Mỡ tụ ở mặt, sau cổ, thân mình
– Giảm cơ lực
– Da teo mỏng, dễ bị bầm máu khi va chạm, có vết rạn ở da
– Da chậm lành sẹo khi bị tổn thương
– Có thể rậm lông
– Có nấm da, nấm móng
b) Rối loạn ở xương:
– Loãng xương
– Lâm sàng: đau lưng, xẹp đốt sống, gãy xương dài
(22% bệnh nhân có hình ảnh xẹp đốt sống trên X-Quang
Có thể hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, xương cánh tay)
– Trẻ em chậm phát triển chiều cao
c) Mắt:
– Đục thủy tinh thể
– Tăng áp lực nội nhãn (25% bệnh nhân) làm nặng thêm bệnh glaucom đã có
d) Rối loạn khác:
– Corticoid giữ nước và muối - tăng cân, phù, tăng huyết áp
– Kali máu có xu hướng giảm
– Làm tăng đường huyết - gây đái tháo đường thứ phát hoặc khởi phát bệnh đái tháo đường tiềm ẩn
– Có thể đa niệu và tiểu nhiều lần do tăng canxi niệu hoặc đường niệu
– Sỏi thận
– Bất lực, rối loạn kinh nguyệt
– Tăng hiện tượng thuyên tắc mạch, có lẽ do tăng các yếu tố đông máu (V, VIII) và prothrombin
– CTM:
Hồng cầu, hemoglobin có khuynh hướng tăng
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, dù không nhiễm trùng
Giảm lympho bào (50% bệnh nhân) và bạch cầu ái toan
B. Biến chứng khi ngưng thuốc
Cơn suy thượng thận cấp:
– Do cơ chế feed-back, khi dùng thuốc corticoid lâu ngày, tuyến yên bị ức chế, giảm hoặc ngưng tiết ACTH và làm teo tuyến thượng thận - giảm sản xuất cortisol nội sinh
– Do đó, khi có stress hoặc ngưng thuốc đột ngột, cortisol được tiết ra không đủ - gây nên bệnh cảnh suy thượng thận cấp
* Lâm sàng cơn suy thượng thận cấp:
– Buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội
– Rối loạn tâm thần, buồn ngủ, ngủ lịm, co giật, động kinh
– Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, triệu chứng mất nước, toan chuyển hóa
– Rối loạn điều hòa thân nhiệt
Cận lâm sàng:
Ion đồ: Na+ thấp, K+ tăng
Đường giảm
CTM: tăng bạch cầu ái toan, lympho
Cô đặc máu: Hct tăng
C. Biến chứng tại chỗ
– Chích vào ổ khớp nhiều lần
Hoại tử đầu xương
Đứt dây chằng
– Corticoid bôi da: teo da, mất sắc tố, mụn trứng cá, nhiễm trùng
– Corticoid dạng khí dung: nấm miệng
III. XỬ TRÍ1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp
– Bù nhanh nước, điện giải, gluco
– Hydrocortisone 100 mg IV, sau đó
200 mg mỗi 6 giờ
Qua ngày thứ 2 giảm dần đến khi còn 100 mg / ngày thì kết hợp thêm mineralocorticoid ở dạng desoxycorticostreron acetate 2.5-5mg IM/12-24h
– (Trong trường hợp cần đánh giá trục tuyến yên thượng thận thì dùng Dexamethasone 4 mg IV ngay từ đầu thay vì dùng hydrocortisone
Truyền nhanh trong 1 giờ 1 lít NaCl 0.9% có pha sẵn Dexa 4 mg và 25 đơn vị ACTH
Đo cortisol máu trước và sau khi truyền
Lấy nước tiểu 17–OH corticosteroid
Trong dịch truyền tiếp theo pha ACTH sao cho đủ 3 đơn vị / 1 giờ trong 8 giờ
Lấy mẫu máu thứ 3 đo cortisol vào giờ thứ 6 đến giờ thứ 8 sau chích ACTH
Kết quả: cortisol máu tăng - có thể loại trừ suy thượng thận nguyên phát và nghĩ đến suy thượng thận thứ phát)
– Khi xử trí tích cực và đúng, các triệu chứng sẽ cải thiện sau vài giờ
– Điều trị và theo dõi tích cực trong vòng
24 – 48 giờ
2. Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm trùng)
– Điều trị nâng đỡ
– Với biến chứng này thường khó:
Hoặc là phải ngưng thuốc, khi đó sẽ có vấn đề ngưng thuốc đột ngột và tìm thuốc thay thế
Hoặc tiếp tục điều trị corticoid và cùng điều trị biến chứng
3. Với các biến chứng muộn liên quan đến chuyển hóa
Sẽ giảm thiểu khi sử dụng corticoid đúng cách (CHA, Đục thủy tinh thể, Glaucome, Loãng xương….)
IV.CÁCH SỬ DỤNG VÀ PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG
1. Cách sử dụng
Cần đánh giá bệnh nhân trước khi dùng thuốc:
- có bệnh lao hoặc bệnh mãn tính(X-quang, test IDR, xn đàm)
- Có rối loạn dung nạp gluco, ĐTĐ trong thai kỳ
- Có loãng xương (X-quang cột sống, đo mật độ xương)
- tiền sử loét dạ dày – tá tràng
- CHA, bệnh lý tim mạch
- bệnh tâm thần hoặc cơ địa tâm thần
- Glaucome
b) Chọn thuốc:
– Tùy theo chỉ định có thể chọn thuốc tác dụng glucocorticoid mạnh hoặc yếu
– Thận trọng khi sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài
– Thường chọn Prednisone
c) Đường vào:
– Đường uống
– Tiêm mạch, tiêm bắp
– Bôi ngoài da
(Chú ý: những corticoid bôi có gốc flour có thể qua nhau dễ dàng và ảnh hưởng đến thai nhi)
– Khí dung
d) Cách chia liều:
– Corticoid đường uống: chia làm1 – 2 lần / ngày, chủ yếu vào buổi sáng
– Sau đó giảm liều từ từ
e) Theo dõi trong quá trình điều trị
– Cân nặng, chiều cao, huyết áp, nhiệt độ
– Triệu chứng tiêu hóa, nhiễm trùng
– Thị lực, da, cơ, xương
– Đường huyết, ion đồ, bilan lipid
f) Ngưng thuốc
– Giảm liều từ từ theo nguyên tắc giảm 5mg trong mỗi 7 – 10 ngày, tùy theo đáp ứng bn
– (Harison’s) Khi liều prednisone # 0.3mg / kg / ngày thì chuyển sang dùng cách nhật: liều của 2 ngày dùng trong 1 ngày, vào buổi sáng…Khi còn 5-7,5mg/ngày thì ngưng
– (Williams)Khi liều còn 7.5 mg / ngày thì chuyển qua dùng Hydrocortisone 20 mg / ngày vào mỗi buổi sáng (một số bệnh nhân có thể cần thêm 5 mg vào khoảng 2 – 3 giờ chiều)
– Liều Hydrocortisone giảm dần 2.5 mg mỗi tuần hoặc nhanh hơn nếu bệnh nhân dung nạp được cho đến khi còn 10 mg / ngày
– Sau 2 – 3 tháng, khi lượng cortisol máu buổi sáng( 24 giờ sau khi dùng Hydrocortisone) > 10 mcg / dL hoặc hơn thì có thể ngưng Hydrocortisone
– Nếu cortisol máu < 10 mcg / dL, tiếp tục Hydrocortisone, khoảng 1 – 2 tháng sau kiểm tra lại
– Khi ngưng hẳn thuốc, có thể làm test Synacthen để đánh giá lại trục hạ đồi tuyến yên thượng thận
– Sau khi ngưng thuốc, tuyến thượng thận cần phải hàng tháng đến cả năm để phục hồi lại. Trong thời gian này, bệnh nhân phải được cảnh báo khi có stress hoặc nhiễm trùng
– Ở nước ngoài, bệnh nhân luôn được đeo vòng có ghi chú về điều này và mang theo sẵn ống thuốc dexa 4 mg
– (Vài tháng sau, nếu có điều kiện và đánh giá lại chức năng hạ đồi tuyến yên)
2. Phòng ngừa biến chứng
– Ăn lạt và giảm đường trong khẩu phần
– Dùng thêm 1 g KCl / ngày
– Khẩu phần có nhiều đạm
– Thuốc băng niêm mạc dạ dày, giảm tiết axit dạ dày
– Ngừa loãng xương: vận động, canxi, vitamin D, hoặc calcitriol, Biphosphonate
– Có thể dùng lợi tiểu, nếu phù
– Uống nước nhiều để phòng sỏi thận
V. Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài
–Ghi nhận dấu hiệu chỉ điểm kiểu hình của hội chứng Cushing do thuốc: mặt tròn, gù trâu, teo da, mập kiểu trung tâm….
–Khai thác tiền căn sử dụng corticoid (thuốc giảm đau nhức, thuốc Tàu, thuốc tễ, …)
–Khám lâm sàng tầm soát các biến chứng:
Cao huyết áp, mờ mắt, xuất huyết tiêu hóa, sỏi thận, nhiễm trùng cơ hội, …
–Cận lâm sàng:
Công thức máu, đường huyết, ion đồ, X-quang phổi, X-Quang cột sống, đo mật dộ xương tìm dấu loãng xương, nội soi dạ dày - tá tràng khi nghi có loét, siêu âm bụng xem thận có ứ nước, đạm máu…
–Cho bệnh nhân ngưng thuốc, đo cortisol máu buổi sáng.
Nếu cả 2 lần liên tiếp đều thấp và lượng cortisol tự do trong nước tiểu không tăng thì có thể nghĩ tới hội chứng Cushing do thuốc
–Test ức chế bằng Dexa qua đêm để phân biệt hội chứng Cushing do thuốc hoặc do các nguyên nhân khác
–Làm test đánh giá đáp ứng trục tuyến yên thượng thận:
Test Synacthen đánh giá đáp ứng và sự dự trữ của vỏ thượng thận
Test Metyrapon đánh giá khả năng của trục khâu não tuyến yên đối với stress cũng như khả năng dự trữ của tuyến yên
–Sau khi có kết quả đánh giá tình trạng bệnh, tùy trường hợp:
Cho bệnh nhân tiếp tục dùng corticoid ở liều sinh lý prednisone 7.5 mg / ngày
Sau đó tiến hành đổi thuốc và giảm liều dần rồi ngưng
Hoặc ngưng thuốc và theo dõi sát trong thời gian chờ tuyến thượng thận phục hồi hoàn toàn
–Cảnh báo và giáo dục cho bệnh nhân khi có stress (tăng liều corticoid lên, đến bệnh viện), các triệu chứng báo hiệu cơn suy thượng thận cấp( đau bụng, nôn ói…)
–Giải quyết nguyên nhân khiến bệnh nhân phải dùng corticoid: đau nhức, loãng xương, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp…
-Giải quyết các biến chứng đi kèm: CHA, nhiễm trùng, tiêu hóa, loãng xương….
- Hướng dẫn chế độ ăn: giàu đạm, ăn lạt, bổ sung thêm KCl, calci….
Test Synacthen: Ngưng thuốc đang điều trị cho đến hết thời gian bán hủy
Đo cortisol máu
IV hoặc IM 25 đơn vị ACTH
30 – 60 phút sau đo cortisol máu
Nếu cortisol huyết tương:
> 15 – 25 mcg / dL hoặc tăng hơn 5 mcg / dL so với trước - tuyến thượng thận còn đáp ứng
Test Metyrapon
Lấy nước tiểu 3 ngày liên tiếp
Ngày thứ hai cho uống Metyrapon 750mg mỗi 4 giơ øX 6 lần
Lấy máu, đo cortisol, 11- deoxycortisol, ACTH
* Cơ chế test Metyrapon:
– Metyrapon ức chế 11 β hydroxylaz trong quá trình chuyển hóa deoxycortisol thành cortisol.
– Vì vậy deoxycortisol trong máu tăng lên và được thải qua nước tiểu ở dạng 17–OH corticosteroid.
– Cortisol trong máu giảm sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết ACTH, nên làm tăng nồng độ 11-deoxycortisol
* Kết quả:
– 11-deoxycortisol / máu tăng gấp 10 lần (trên 10 mg / dL)
– Cortisol / máu giảm không đo được ở sáng hôm sau
– ACTH máu tăng gấp 3 – 5 lần
– 17–OH corticosteroid / nước tiểu tăng trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận không bị tổn thương, còn đáp ứng
