Sức Khoẻ Tâm Thần

Home
Sức Khoẻ Tâm Thần

Chia sẻ thông tin, tư vấn sức khỏe tâm thần

06/07/2025

“Người mắc chứng khí sắc chu kỳ (cyclothymic disorder) thiên về hưng cảm: Vì sao họ thường có khả năng thành công vượt trội?”
*****+*****

Mở đầu

Trong khi các rối loạn tâm thần thường gắn với hình ảnh của sự suy sụp, rối loạn chức năng và giảm hiệu suất, vẫn có số ít
những cá nhân thuộc một nhóm những người được chẩn đoán cyclothymic disorder (rối loạn khí sắc chu kỳ) thiên về hưng cảm nhẹ (hypomania) – lại có xu hướng đạt được những thành công đáng kể trong nghề nghiệp và sáng tạo.

Không phải vì họ “không bệnh”, mà vì chính đặc điểm khí sắc của họ tạo nên những cá nhân năng lượng cao, sự tự tin bền bỉ và khả năng phục hồi sau thất bại – khiến họ phát triển một chỉ số quan trọng: AQ – Adversity Quotient, tức chỉ số vượt khó. AQ càng cao, con người càng có khả năng đứng dậy sau nghịch cảnh, học hỏi từ sai lầm và vươn tới thành tựu. Trong nhóm đặc biệt này, AQ trở thành một lợi thế tiềm tàng – vừa là dấu hiệu cảnh báo, vừa là cơ hội phát triển.

1. Cyclothymic disorder – không đơn giản là “tính khí thất thường”

Cyclothymic disorder (CD) là một dạng nhẹ nhưng mạn tính của rối loạn khí sắc, nằm trong phổ rối loạn lưỡng cực. Người mắc thường trải qua những dao động cảm xúc liên tục giữa:
-Các giai đoạn gần giống hypomania: tăng năng lượng, nói nhiều, tăng sự tự tin, ý tưởng dồi dào, giảm nhu cầu ngủ.
-Và các giai đoạn trầm nhẹ: chán nản, mất hứng thú, dễ mệt mỏi.

Điều đáng chú ý là các triệu chứng không đủ nặng hoặc kéo dài để chẩn đoán lưỡng cực I hoặc II, nên thường bị bỏ sót hoặc nhầm lẫn với “tính khí thất thường” hay rối loạn nhân cách. Hơn nữa, các giai đoạn trầm cảm thường nhẹ và thoáng qua khiến bệnh nhân không nhận ra.

Đối với một số người, đặc biệt là những người có thiên hướng về hưng cảm nhẹ, họ sống hầu như trong trạng thái năng lượng cao, tâm trạng tích cực, sự nhạy bén với cơ hội, và sẵn sàng dấn thân vào thử thách. Đây là cơ chế tự nhiên giúp hình thành AQ cao – chỉ số vượt khó, yếu tố đóng vai trò then chốt trong thành công cá nhân và nghề nghiệp.

2. Hypomania – “lợi thế” được che giấu?

Hypomania, nếu thoáng qua và không quá cực đoan, có thể tạo ra những lợi thế rõ rệt:
- Sự bùng nổ ý tưởng và khả năng làm việc liên tục nhiều giờ liền.
- Tự tin mạnh mẽ, không bị tê liệt bởi nghi ngờ bản thân.
- Tư duy sáng tạo, táo bạo, sẵn sàng chấp nhận rủi ro.
- Tốc độ xử lý thông tin nhanh, phản ứng linh hoạt với thay đổi.
- Khả năng ảnh hưởng và thuyết phục người khác nhờ sự nhiệt huyết lan tỏa.

Trong bối cảnh xã hội đề cao sự năng động, kiên cường và đổi mới, các đặc điểm này không bị coi là bệnh lý – ngược lại, chúng được ngưỡng mộ và tưởng thưởng. Nhiều doanh nhân, nghệ sĩ, nhà sáng lập công nghệ, nhà diễn thuyết truyền cảm hứng… đã vô tình đạt được thành công nhờ phần nào “sống” trong trạng thái hypomania – với chỉ số AQ cực cao, được trui rèn qua thất bại.

3. AQ là gì và tại sao lại quan trọng?

AQ (Adversity Quotient) là một khái niệm do Paul Stoltz đưa ra, dùng để đo lường khả năng của con người trong việc đối mặt, vượt qua và học hỏi từ nghịch cảnh. Một người có AQ cao:
- Không bị suy sụp lâu trước thất bại.
- Có xu hướng hành động hơn là than phiền.
- Tin rằng mình có khả năng kiểm soát số phận.
- Biến khó khăn thành cơ hội học tập và trưởng thành.

Điều này lý giải vì sao người mắc cyclothymic disorder thiên về hưng cảm – với sự tự tin, năng lượng và khả năng phục hồi nhanh – thường có AQ cao hơn mức trung bình.

4. Không phải tất cả đều tích cực: Mặt trái của “thành công”

Tuy nhiên, đừng lý tưởng hóa cyclothymia. Bởi vì năng lượng cao không đồng nghĩa với ổn định lâu dài. Những cá nhân này thường có:
- Khó kiểm soát ranh giới giữa cường độ làm việc hiệu quả và kiệt sức.
- Khó ngủ, dễ cáu kỉnh, dễ xung đột với người khác khi vào giai đoạn hưng cảm nhẹ.
- Rơi vào trầm cảm nhẹ mà không nhận ra, vì đã quen sống với “high mode”.
- Dễ chủ quan, đánh giá quá cao bản thân, đầu tư sai hướng.

Thành công ban đầu có thể che lấp những bất ổn bên trong. Nếu không được nhận diện và quản lý đúng, người bệnh có thể tiến triển thành rối loạn lưỡng cực thực thụ, hoặc mất kiểm soát trong các quyết định tài chính, tình cảm và xã hội.

5. Quản lý tốt cyclothymia: Giữ lợi thế, giảm rủi ro

Không phải ai có đặc điểm hưng cảm nhẹ cũng cần dùng thuốc. Với cyclothymia, đặc biệt là thiên về hưng cảm, điều trị cần cá nhân hóa:
- Theo dõi tâm trạng đều đặn để nhận ra các chu kỳ lên – xuống.
- Thực hành chánh niệm (mindfulness), thiền, yoga để giữ cân bằng nội tại.
- Trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) giúp nhận diện các suy nghĩ thái quá, hành động bốc đồng.
- Giáo dục bệnh (psychoeducation) để hiểu và tôn trọng “chu kỳ khí sắc” của bản thân.
- Lập kế hoạch công việc – nghỉ ngơi hợp lý, tránh làm việc liên tục trong hưng cảm rồi sụp đổ sau đó.

Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể cân nhắc dùng thuốc ổn định khí sắc nhẹ như lamotrigine, hoặc can thiệp khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn mất kiểm soát.

6. Một số ví dụ:
- Anh LV H., 32 tuổi, người sáng lập startup công nghệ, thường xuyên làm việc 16 tiếng/ngày, liên tục có ý tưởng mới, mở rộng kinh doanh nhanh chóng. Sau 3 năm thành công, công ty phát triển ngoài mong đợi. Tuy nhiên có những khi anh chán hết mọi thứ, bỏ bê công viẹc, uể oải, mệt mỏi. Khi đi khám, được chẩn đoán cyclothymia thiên về hưng cảm. Sau khi ổn định nhịp sinh hoạt và kết hợp trị liệu, anh duy trì được phong độ cao mà không rơi vào kiệt quệ.
• Chị NPN 52 tuổi, doanh nhân thành đạt và giàu có. Luôn sôi nổi, hoạt động đa lĩnh vực, không ngại khó, ngại khổ, luôn lấy thiện nguyện làm niềm vui.
Tuy nhiên, ngoài những khi chị rơi vào trạng thái trống rỗng vô giá trị thì chị còn không ít lần dính vào những lùm xùm do những phát ngôn thiếu kiểm soát và kiềm chế.

7. Cyclothymia, AQ và năng lực lãnh đạo

Nghiên cứu hiện đại đang bắt đầu quan tâm đến mối liên hệ giữa khí sắc (mood), AQ và năng lực lãnh đạo. Một số người lãnh đạo thành công có hồ sơ tâm lý cho thấy họ từng trải qua thời kỳ hưng cảm nhẹ, với khả năng:
• Tạo động lực cho người khác
• Ra quyết định nhanh trong tình huống bất định
• Không sợ thất bại, không ngại thử nghiệm
• Kiên định vượt qua áp lực dư luận và thất bại cá nhân

Khi đi kèm với tự nhận thức tốt, hiểu bệnh và kiểm soát mình tốt cùng với sự hỗ trợ từ chuyên gia sức khoẻ tâm thần những người mang dấu vết cyclothymia có thể trở thành hình mẫu lãnh đạo kiên cường – đổi mới – truyền cảm hứng.

Kết luận

Không phải ai mắc cyclothymic disorder thiên về hưng cảm cũng sẽ thành công, nhưng họ mang trong mình nhiều tố chất tiềm năng đặc biệt. Họ là những người dễ bùng cháy, dễ đẩy bản thân đến giới hạn, và cũng dễ vực dậy sau thất bại – chính là biểu hiện của AQ cao.

Nhưng như một ngọn lửa, nếu biết kiểm soát, nó sẽ thắp sáng. Nếu không, nó có thể thiêu rụi người mang nó. Vì vậy, điều quan trọng là nhận diện sớm, quản lý đúng, và tận dụng khí sắc một cách bền vững.

Trên tất cả, thay vì hỏi: “Người này có bệnh không?”, có lẽ chúng ta nên hỏi: “Người này có đang cần được hướng dẫn để hiểu, kiểm soát và phát huy tố chất một cách an toàn và hiệu quả không?”

05/07/2025

Bệnh nhân tâm thần phân liệt không bị mất trí: Nhận thức và hành vi qua các giai đoạn tiến triển của bệnh

*****+*****

Trong nhận thức đại chúng, cụm từ “tâm thần phân liệt” thường bị gán ghép với hình ảnh một người “mất trí”, không còn khả năng suy nghĩ hay kiểm soát hành vi. Sự lẫn lộn giữa “tâm thần phân liệt” và “mất trí” (sa sút trí tuệ) không chỉ sai về mặt y khoa mà còn dẫn đến những định kiến nghiêm trọng đối với người bệnh. Trên thực tế, tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần phức tạp, với nhiều giai đoạn tiến triển và các mức độ ảnh hưởng khác nhau đến nhận thức và hành vi. Bệnh không đồng nghĩa với mất trí, và người bệnh không phải lúc nào cũng mất khả năng kiểm soát bản thân. Việc hiểu rõ các giai đoạn của tâm thần phân liệt – từ tiến triển, ổn định đến sa sút – là nền tảng để đánh giá đúng người bệnh trong quá trình điều trị và cả trong các khía cạnh pháp lý như giám định năng lực hành vi.

Tâm thần phân liệt không phải là “mất trí”

Trước hết, cần làm rõ khái niệm “mất trí” – thường dùng để chỉ tình trạng sa sút trí tuệ (dementia), ví dụ như trong bệnh Alzheimer. Trong những bệnh lý này, các chức năng nhận thức – như trí nhớ, ngôn ngữ, định hướng, tư duy trừu tượng – bị suy giảm dần theo thời gian, không hồi phục. Người bệnh thực sự mất khả năng tư duy mạch lạc và xử lý thông tin cơ bản trong sinh hoạt.

Trong khi đó, bệnh nhân tâm thần phân liệt không bị suy giảm trí tuệ nền một cách hệ thống. Nhiều người bệnh có trí thông minh bình thường, thậm chí cao. Điều khiến họ gặp khó khăn trong giai đoạn tiến triển của bệnh là do hoang tưởng, ảo giác, rối loạn tư duy làm méo mó nhận thức về thế giới và bản thân, từ đó ảnh hưởng đến hành vi. Nhưng những biểu hiện này có thể được cải thiện nhờ điều trị, và người bệnh có thể phục hồi khả năng suy nghĩ hợp lý trong giai đoạn ổn định.

Ba giai đoạn chính của bệnh tâm thần phân liệt

1. Giai đoạn tiến triển (active/acute phase)

Đây là giai đoạn mà người bệnh bộc lộ rõ các triệu chứng đặc trưng như:
• Hoang tưởng (ví dụ: nghĩ rằng bị theo dõi, đầu độc, bị điều khiển bằng sóng điện)
• Ảo giác (thường là nghe tiếng nói không có thật)
• Rối loạn tư duy (nói năng rời rạc, ý tưởng không mạch lạc)
• Hành vi kỳ quặc, rối loạn cảm xúc

Trong giai đoạn này, người bệnh có thể hành động theo mệnh lệnh từ “tiếng nói ảo” hoặc dựa trên niềm tin sai lệch, không phù hợp với thực tế. Tuy nhiên, họ không “mất trí”, mà đang bị các triệu chứng loạn thần làm gián đoạn khả năng tiếp cận và xử lý thông tin đúng đắn. Với điều trị thuốc chống loạn thần đúng và kịp thời, nhiều bệnh nhân có thể giảm dần các triệu chứng và chuyển sang giai đoạn ổn định.

Điều quan trọng là: sự mất kiểm soát hành vi trong giai đoạn tiến triển là có cơ chế tâm bệnh rõ ràng, chứ không phải mất hết nhận thức như trong sa sút trí tuệ. Bệnh nhân thường không còn khả năng phân biệt đúng - sai ở thời điểm đó, nhưng khi hồi phục, họ vẫn nhớ lại những gì mình đã làm.

2. Giai đoạn ổn định (remission/stable phase)

Khi điều trị có hiệu quả, các triệu chứng dần thuyên giảm. Người bệnh có thể:
• Không còn nghe thấy tiếng nói ảo
• Nhận thức được rằng những niềm tin trước đây là sai lệch
• Trở lại với sinh hoạt hàng ngày, thậm chí làm việc và học tập
• Biết được đúng – sai và có thể kiểm soát hành vi

Đây là giai đoạn cực kỳ quan trọng để củng cố khả năng xã hội, tăng cường liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng và ngăn ngừa tái phát. Nhiều người trong giai đoạn ổn định có khả năng pháp lý đầy đủ, có thể kết hôn, ký hợp đồng, hoặc chịu trách nhiệm hình sự nếu phạm tội. Việc đánh đồng tâm thần phân liệt với “mất năng lực” vĩnh viễn là hoàn toàn không phù hợp trong bối cảnh này.

3. Giai đoạn sa sút (residual/chronic cognitive decline phase)

Không phải bệnh nhân nào cũng bước vào giai đoạn này, nhưng với những trường hợp bệnh tái phát nhiều lần, không được điều trị đúng hoặc điều trị muộn, có thể xuất hiện:
• Suy giảm nhận thức mạn tính (chú ý, trí nhớ, xử lý thông tin)
• Cảm xúc cùn mòn, giảm tương tác xã hội
• Giảm động lực sống (avolition), thờ ơ với bản thân
• Khó tổ chức suy nghĩ phức tạp

Đây mới là giai đoạn có thể có biểu hiện giống sa sút trí tuệ ở một mức độ nào đó. Tuy nhiên, nó không phải là kết quả tất yếu của bệnh tâm thần phân liệt. Nhiều bệnh nhân nếu được điều trị sớm và duy trì tốt có thể không bao giờ rơi vào giai đoạn này.

Ý nghĩa của việc phân biệt các giai đoạn

1. Trong điều trị

Không nên tiếp cận bệnh nhân tâm thần phân liệt như một người “mất hết khả năng” ngay từ đầu. Việc hiểu rõ rằng:
• Giai đoạn tiến triển là nhất thời, có thể kiểm soát
• Giai đoạn ổn định cần hỗ trợ phục hồi chức năng
• Giai đoạn sa sút cần chăm sóc lâu dài

…sẽ giúp cá nhân hóa điều trị, tránh lạm dụng thuốc an thần mạnh, và tăng cường các can thiệp tâm lý, xã hội phù hợp.

2. Trong giám định pháp y

Một điểm mấu chốt trong giám định pháp y tâm thần là đánh giá khả năng nhận thức và điều khiển hành vi tại thời điểm thực hiện hành vi vi phạm pháp luật, chứ không chỉ dựa vào chẩn đoán.

Bệnh nhân tâm thần phân liệt:
• Trong giai đoạn tiến triển, nếu có hoang tưởng chi phối hành vi, có thể không đủ năng lực chịu trách nhiệm hình sự.
• Trong giai đoạn ổn định, nếu không có triệu chứng loạn thần, thì hoàn toàn có thể chịu trách nhiệm.
• Trong giai đoạn sa sút, cần đánh giá mức độ suy giảm nhận thức cụ thể.

Do đó, việc quy chụp rằng “bị tâm thần phân liệt thì không có năng lực hành vi” là sai và có thể gây thiệt hại lớn cho cả người bệnh và công lý.

Tâm thần phân liệt: một hành trình chứ không phải bản án chung thân

Nhiều bệnh nhân sống tốt với bệnh tâm thần phân liệt, giữ công việc ổn định, xây dựng gia đình, hoặc thậm chí trở thành nhà khoa học, nghệ sĩ, nhà văn. Điều đó chỉ có thể xảy ra khi xã hội thôi coi họ là “mất trí” và hệ thống y tế tiếp cận họ như những cá nhân còn nhiều khả năng, thay vì là những trường hợp không còn hi vọng.

Ở Việt Nam, hệ thống phân loại ICD-11 của Tổ chức Y tế Thế giới hiện đại hơn đã mô tả tâm thần phân liệt theo tiến trình bệnh lý (acute episode, partial remission, full remission, residual symptoms…), phản ánh đúng bản chất biến đổi theo thời gian của bệnh. Việc giảng dạy, chẩn đoán và giám định cần cập nhật theo hướng này để tránh những nhận định cổ lỗ, võ đoán gây hại.

Kết luận

Tâm thần phân liệt không phải là mất trí. Đó là một rối loạn với những giai đoạn tiến triển, ổn định, và trong một số trường hợp – sa sút. Người bệnh có thể tạm thời mất kiểm soát do hoang tưởng, ảo giác nhưng không đồng nghĩa với mất năng lực vĩnh viễn. Trong giai đoạn ổn định, họ có thể sống, làm việc và yêu thương như bất kỳ ai khác. Xã hội chỉ thực sự văn minh khi nhìn người bệnh tâm thần không bằng sự kỳ thị, mà bằng sự hiểu biết, nhân văn và khoa học.

24/06/2025

Giám định pháp y tâm thần: Khi y khoa trở thành chiếc tem định tội

*****+*****

1. Một hệ thống đang bị đặt sai trọng tâm

Trong thực tiễn tố tụng tại Việt Nam hiện nay, giám định pháp y tâm thần là một thủ tục quan trọng, nhằm xác định xem một cá nhân có đủ khả năng nhận thức và điều khiển hành vi tại thời điểm phạm tội hay không. Mục tiêu cốt lõi của quy trình này là để hỗ trợ các cơ quan tố tụng – từ điều tra, truy tố, xét xử – ra được phán quyết công bằng, chính xác, phù hợp với cả bản chất hành vi lẫn tình trạng tâm thần của người phạm tội.

Tuy nhiên, thực tiễn cho thấy hệ thống giám định pháp y tâm thần tại Việt Nam đang chệch hướng nghiêm trọng. Thay vì đi sâu phân tích mức độ suy giảm năng lực nhận thức và hành vi, các kết luận giám định thường võ đoán, nặng về “dán nhãn bệnh lý”, và có xu hướng đồng nhất bệnh tâm thần với tình trạng không đủ năng lực chịu trách nhiệm hình sự – một quan điểm vừa sai lệch về mặt khoa học, vừa dễ bị lạm dụng, bỏ lọt tội phạm hoặc gây oan sai.

2. Lạc hậu từ hệ quy chiếu bệnh học

Một trong những vấn đề cốt lõi khiến giám định tâm thần ở nước ta lạc hậu chính là hệ thống phân loại bệnh tâm thần cũ kỹ đang được áp dụng. Nhiều cơ sở vẫn sử dụng ICD-10, thậm chí còn chưa thực sự hiểu đầy đủ cách vận hành của hệ thống này. Trong khi đó, ICD-11 (phiên bản mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới) và DSM-5 (của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ) đều đã đưa ra những cải tiến sâu sắc về mặt chẩn đoán, phân loại và định lượng rối loạn tâm thần, đặc biệt là nhấn mạnh đến liên tục chức năng, thay vì cắt khúc theo chẩn đoán.

Việc gắn nhãn một cá nhân là “tâm thần phân liệt”, “rối loạn hoang tưởng”, hay “rối loạn cảm xúc” một cách định danh không có nghĩa là người đó không đủ khả năng nhận thức hành vi. Trong thực tế, rất nhiều người được chẩn đoán mắc tâm thần phân liệt thể hoang tưởng, hoặc rối loạn lưỡng cực ở giai đoạn ổn định hoàn toàn ý thức được hành vi vi phạm pháp luật của mình. Tuy nhiên, do thiếu sự đánh giá đúng mức về trạng thái bệnh tại thời điểm gây án, nhiều kết luận giám định lại dựa đơn thuần trên hồ sơ tiền sử bệnh, và từ đó đưa ra nhận định “không đủ năng lực trách nhiệm hình sự” một cách thiếu cơ sở.

3. Khi giám định thành “lệnh miễn trừ trách nhiệm”

Việc đồng nhất giữa “bị bệnh tâm thần” và “không có tội” đang trở thành một sai lệch nghiêm trọng trong tư duy pháp lý – và chính điều này khiến giám định pháp y tâm thần bị lợi dụng như một con đường trốn tội.

Không hiếm những trường hợp người phạm tội – đặc biệt là tội nghiêm trọng như giết người, hành hung, xâm hại tình dục – được đưa đi giám định tâm thần, và kết quả cuối cùng là “rối loạn tâm thần có liên quan” → “không đủ khả năng nhận thức” → “đình chỉ điều tra”. Sau đó, người đó được đưa vào viện điều trị, nhưng chỉ vài tháng sau lại rời viện trong trạng thái bình thường, không phải chịu bất kỳ hình phạt pháp luật nào.

Ngược lại, có những trường hợp bị kết luận tâm thần mà thực chất không hề mất năng lực nhận thức, và bản thân họ phản đối việc đưa vào cơ sở bắt buộc chữa bệnh, vì điều đó đồng nghĩa với việc bị giam lỏng không thời hạn.

Hệ quả là, thay vì làm rõ trách nhiệm hình sự theo mức độ ý thức, giám định pháp y tâm thần đang biến thành “phiên toà thứ hai”, mà bản án là: bị bệnh = không có tội hoặc bị bệnh = mất quyền công dân.

4. Đánh giá hành vi chứ không phải dán nhãn

Trong các quốc gia phát triển, giám định tâm thần không dừng lại ở việc “đối chiếu mã bệnh”. Thay vào đó, giám định viên phải trả lời hai câu hỏi quan trọng:
• Tại thời điểm phạm tội, người đó có hiểu hành vi mình là sai trái không?
• Người đó có khả năng kiềm chế, điều khiển hành vi không?

Việc có chẩn đoán hay không chỉ mang tính hỗ trợ, còn trọng tâm là đánh giá chức năng tâm trí liên quan đến hành vi cụ thể. Ví dụ, một người có thể bị rối loạn hoang tưởng nhẹ, nhưng vẫn lập kế hoạch, che giấu, bỏ trốn – những điều đó cho thấy họ ý thức rất rõ việc làm sai.

Giám định hiện đại sử dụng các công cụ như:
• Phỏng vấn có cấu trúc theo mô hình MacCAT-CR, R-CRAS (tập trung vào đánh giá năng lực nhận thức)
• Theo dõi hành vi tại hiện trường, thời gian sau phạm tội
• Tương hợp giữa lời khai, hành vi, và dữ liệu y tế

Ở Việt Nam, hầu như chưa có hệ thống nào triển khai những quy trình này một cách chuyên nghiệp. Kết luận giám định phần lớn vẫn dựa trên “tiền sử bệnh” và “quan sát biểu hiện hiện tại” – điều này rất dễ bị thao túng.

5. Sự cần thiết của cải cách toàn diện

Muốn khắc phục tình trạng này, cần một cuộc cải cách sâu sắc từ nền tảng, bao gồm:

a) Đào tạo lại giám định viên pháp y tâm thần

Giám định viên không chỉ cần biết bệnh học, mà phải am hiểu luật hình sự, quy trình tố tụng, và các chuẩn đánh giá chức năng nhận thức-hành vi. Cần bỏ quan điểm “bác sĩ là người ra quyết định cuối cùng” mà thay vào đó là làm việc như một chuyên gia hỗ trợ tư pháp.

b) Áp dụng các bộ tiêu chí quốc tế

Sử dụng các công cụ như DSM-5-TR, ICD-11, và các thang đo nhận thức hành vi để tiêu chuẩn hóa kết luận. Mỗi kết luận giám định cần trả lời rõ: người đó có mất ý thức về hành vi không, có khả năng điều khiển không, và mất trong bao lâu.

c) Tách biệt giữa điều trị và miễn trách nhiệm

Một người cần được điều trị không có nghĩa là người đó không có tội. Ngay cả trong giai đoạn điều trị nội trú, người đó vẫn có thể bị xét xử – và việc điều trị có thể diễn ra song song với thi hành án. Điều trị không phải là đặc quyền pháp lý.

d) Công khai hoá và minh bạch hoá quy trình

Giám định pháp y tâm thần không nên là “hộp đen” bí mật, nơi một vài người định đoạt số phận của người khác trong âm thầm. Các kết luận phải giải trình logic, có thể được phản biện tại tòa, và được giám định lại độc lập nếu cần thiết.

6. Lời kết: Trả lại khoa học cho công lý

Tâm thần học không phải là vũ khí để bảo vệ hay buộc tội bất kỳ ai. Đó là một công cụ khoa học để hiểu hành vi con người trong hoàn cảnh đặc biệt. Cũng như trong y khoa không thể chỉ nhìn bệnh án mà phán đoán tình trạng sống còn, thì trong pháp lý, không thể chỉ nhìn mã bệnh mà quyết định người đó có tội hay không.

Chỉ khi giám định tâm thần được đặt đúng vị trí – hỗ trợ đánh giá năng lực hành vi chứ không thay thế toà án – thì pháp luật mới được thực thi công bằng, và người bệnh tâm thần mới được đối xử một cách đúng nghĩa: vừa có quyền được chữa trị, vừa có trách nhiệm trước pháp luật nếu hành vi của họ có ý thức.

15/03/2024

Cùng nói chuyện với bệnh nhân

22/11/2023

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CƯỠNG BỨC CÓ HÀNH VI TỰ GÂY TỔN THƯƠNG TRÊN DA

Trần Thanh Liêm

I. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH

Họ và tên: Phan Nguyễn Hương T.
Ngày sinh: 21/11/2000.
Nghề nghiệp: học sinh.
BN được đưa đi khám bệnh lần đầu tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 ngày 12/09/2015 với lý do: gây tổn thương ở mặt trong cẳng tay trái.

Bệnh nhân đang học lớp chín tại một trường THCS tại tỉnh Phú Yên. Theo lời mẹ bệnh nhân kể,cháu đi học đều đặn, về nhà có thể giúp cha mẹ một vài công việc nhưng không thường xuyên. Thời gian rảnh còn lại cháu thường ở trong phòng riêng, ít khi đi chơi hay tụ tập bạn bè, chưa bao giờ nói chuyện về các bạn của mình. Cháu luôn gọn gàng và ngăn nắp, rất sạch sẽ, không ngồi vào chỗ ngừơi khác vừa ngồi hay nghi ngờ là không sạch sẽ. Tuy nhiên bà mẹ cũng xác nhận rằng trong khoảng vài năm gần đây, việc học của cháu sa sút rất rõ, thậm chí đã có những phàn nàn
của của các thầy cô ở trường. Gia đình cũng chỉ dừng lại ở mức nhắc nhở cháu chịu khó học tập. Người mẹ chú ý hơn và cũng nhận thấy rằng con gái chị không bao giờ mặc áo ngắn tay kể cả lúc ở trong nhà và khi ra ngoài. Trong một lần cháu phụ giúp nấu ăn, người mẹ đã vô tình thấy những vết rạch ở mặt trước trong cẳng tay trái. Có vết đã khô, đã lành hẳn nhưng có chỗ còn rớm máu. Khi thấy mẹ hốt hoảng, cháu vội vàng kéo tay áo che lại và nói với mẹ là không sao. Khi mẹ căn vặn nhiều thì cháu lý giải là do chơi đùa với bạn và không may bị như vậy. Mẹ đưa cháu đến bác sỹ địa phương. Tại đây cháu được xử lý vết thương và uống kháng sinh.

Tuy nhiên thời gian sau đó, người mẹ vẫn kín đáo quan sát kỹ hơn thì thấy các tổn thương vẫn xuất hiện lặp đi lặp lại và không bao giờ hết hẳn. Cháu luôn cố tình mặc áo dài tay, có khi che kín cả bàn tay. Cuối cùng chị đã vô cùng ngạc nhiên khi những vết thương mới vẫn xuất hiện như lúc đầu. Quyết định nói chuyện thẳng thắn thì chị được con gái thú nhận là chính mình dùng dao lam và kẹp tóc tự rạch trên tay mình. Cháu cũng cho biết là mình không muốn làm điều này và thường cảm thấy hối hận và xấu hổ khi làm như vậy. Nhưng dường
như có gì đó thúc đẩy cháu phải làm và không thể dừng lại.

Cho rằng con mình có vấn đề về tâm lý, chị đã đưa cháu đi nhiều nơi và trải qua những đợt trị liệu tâm lý. Tuy nhiên các chữa trị với các chuyên gia tâm lý đã không cho hiệu quả như mong đợi. Cuối cùng, sau khi tham khảo các BS cũng như tìm hiểu trên mạng,chị đã quyết định đưa con đi khám tại bệnh viện tâm thần trung ương 2. Tại đây bệnh nhân đã được chẩn đoán là rối loạn cưỡng bức có hành vi tự gây tổn thương trên da với các triệu chứng khác của OCD. Bệnh nhân sau đó được diều trị bằng fluoxetine kèm theo liệu pháp nhận thức - hành vi. Sau khoảng 2 tháng điều trị, cháu đã có thể trở lại học tập bình thường, không còn gây tổn thương mới. Hiện tại cháu đang theo học tai một trường đại học và vẫn duy trì fluoxetine liều thấp.

II. TỔNG QUAN VỀ OCD VÀ CƯỠNG BỨC GÂY TỔN THƯƠNG TRÊN DA

2.1. Rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da (excoriation (skin-picking) disorder)

Theo Sadock (2015), rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da là hành vi lặp đi lặp lại của bệnh nhân tự gây những tổn thương trên da. Hành vi này có thể gây ra những tổn thương nghiêm trọng trên da dẫn đến việc phải điều trị tại các bác sĩ da liễu. Theo Wihelm và cộng sự (1999), tự gây các tổn thương trên cơ thể (selt harm, selt injury, selt cutting, selt harm addiction, selt mutilation…) là hành vi lặp đi lặp lại gây
các tổn thương trên da, xảy ra nhiều ở thanh thiếu niên. Các vị trí gây tổn thương thường gặp là mặt, bàn tay, và cẳng tay. Một khi đã tạo ra vết thương thì bệnh nhân tiếp tục gây tổn thương tại đó và không thể dừng lại. ICD-10 không phân loại kiểu rối loạn hành vi này trong các mã bệnh tâm thần. Mã bệnh L98.1 đề cập đến viêm da tự tạo (factititial dermatitis) hay gọi là chứng tổn thương da thần kinh (neurotic excoriation) không phải mã bệnh tâm thần. DSM-5 xếp các rối loạn tự gây tổn thương trên da (excoriation) là một chứng rối loạn có liên quan đến ám ảnh cưỡng bức và có mã chẩn đoán 698.4. Đa số bn sử dụng móng tay gây tổn thương, nhưng cũng có thể dùng kẹp tóc, dao lam hay các loại dụng cụ khác. Ngoài ra còn có thể là chà xát, đâm, hoặc cắt, thậm chí là cắn. Theo Rosen (2009), nếu tổn thương là những vết cắt thì đó là những vết cắt tuyến tính, đường thẳng hay song song... trên cẳng tay, cánh tay hay ở chân.

Theo DSM-5, đặc điểm chẩn đoán quan trọng của rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da là sự tái diễn dai dẳng hành vi tự gây tổn thương trên da của
chính mình. Các vị trí tổn thương thường gặp là ở mặt, cẳng tay hay bàn tay. Cũng có những trường hợp bệnh nhân tự gây tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể tạo thành những vết như bị nhọt hay vết sẹo. Đa số bệnh nhân dùng móng tay, nhưng cũng rất nhiều trường hợp sử dụng nhíp, cặp tóc, chà xát, ép, đâm, hay cắn bằng răng. Bệnh nhân mắc chứng này
thường mất thời gian vào việc nghĩ đến hoặc thực hiện hành vi này.

Theo Sadock (2015), lệ suốt đời của rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da là 1-5% trong cộng đồng. Tuy nhiên tỉ lệ này cũng có sự khác biệt trong những cộng đồng dân cư khác nhau. Ví dụ ở bệnh nhân tâm thần là thanh thiếu niên thì tỉ lệ là 12% và 2% ở những người điều trị viêm da... Rối loạn loại này có thể thấy ở hầu hết mọi lứa tuổi, tuy nhiên nhiều hơn ở tuổi thanh thiếu niên đặc biệt là tuổi dậy thì. Các rối loạn đi kèm với hành vi cưỡng bức gây tổn thương trên da bao gồm cưỡng bức nhổ tóc 38%, nghiện chất 38%, trầm cảm 32-58%, lo âu 23-58%...

Tiêu chuẩn DSM-5 chẩn đoán cưỡng bức gây tổn thương trên da

A. Tái diễn hành vi gây tổn thương trên da.
B. Bệnh nhân đã nhiều lần muốn giảm hoặc dừng lại nhưng không thể.
C. Hành vi gây tổn thương trên da gây khó chịu hoặc làm suy giảm các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp và các lĩnh vực chức năng quan trọng khác.
D. Hành vi này không phải do một tình trạng bệnh lý thể chất, nghiện chất, hay các tình trạng bệnh lý khác gây ra.
E. Hành vi này không nằm trong bệnh cảnh của các rối loạn tâm thần khác (các hoang tưởng, ảo giác xúc giác, nhận thức về những khiếm khuyết và không hoàn hảo ngoại hình trong rối loạn ám ảnh dị dạng cơ thể...

Theo Katharine A. Phillips và cộng sự (2013), rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da thường kết hợp với những cảm xúc tiêu cực và suy giảm các chức năng xã hội và nghề nghiệp. Phần lớn bệnh nhân sống ít cởi mở, có thể né tránh những chỗ đông người
và nơi có những sự kiện giải trí. Bệnh nhân sử dụng tối thiểu 1 giờ trong ngày nghĩ về hành vi gây tổn thương trên da và có những sự thúc đẩy tái diễn thực
hiện hành vi này. Nếu bệnh nhân là học sinh, sinh viên thì hành vi này thường ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc học hành. Hậu quả của hành vi này là bệnh nhân có những vùng tổn thương da và tổ chức dưới da và có thể gây nhiễm trùng. Đã có những bệnh nhân bị viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay do hành vi cưỡng bức gây tổn thương trên da đã được báo cáo.

2.2. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức (Obsessive Compulsive Disorder, OCD)

OCD là một rối loạn tâm thần được ICD-10 xếp mã F42. Trước đây, DSM-IV và ngay cả phiên bản chỉnh sửa DSM-IV-TR của hiệp hội tâm thần Mỹ đều xếp
OCD là một thể của các rối loạn lo âu. Tuy nhiên, DSM-5 (2013) đã xếp OCD và một số rối loạn liên quan trong một chương riêng biệt gọi là rối loạn ám ảnh cưỡng bức và các rối loạn liên quan (Obsessive –Compulsive Disorder and related disorders). Các rối loạn này bao gồm: OCD, rối loạn ám ảnh dị dạng cơ
thể (body dysmorphic disorder), rối loạn cưỡng bức tích trữ (hoarding disorder), rối loạn cưỡng bức nhổ tóc (trichotillomania), rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da (excoriation) và trạng thái ám ảnh cưỡng bức do ma túy và một số hóa dược gây ra.

Theo DSM-V, OCD bao gồm 2 nhóm triệu chứng chính là tư duy ám ảnh và/hoặc hành vi cưỡng bức. Bệnh nhân với chẩn đoán OCD có thể chỉ có tư duy
ám ảnh hoặc hành vi cưỡng bức, trong khi đó một số bệnh nhân lại biểu hiện cả hai. Nếu trên cùng một bệnh nhân xuất hiện cả tư duy ám ảnh và hành vi
cưỡng bức thì có thể hành vi cưỡng bức liên quan trực tiếp đến tư duy ám ảnh và nó phản ánh nội dung của tư duy ám ảnh. Hoặc cũng có thể tư duy ám ảnh và hành vi cưỡng bức xuất hiện trên cùng một bệnh nhân nhưng chúng độc lập với nhau.

Theo Katherine A. Phillips và cộng sự (2013), tại Mỹ, tỉ lệ lưu hành 12 tháng của OCD là 1,2%. Nữ giới có tỉ lệ mắc OCD cao hơn. Tuổi khởi phát trung bình là 19,5 và có khoảng 25% khởi phát ở độ tuổi 14. Trẻ trai có tuổi khởi phát sớm hơn. Khoảng 25% trẻ trai có tuổi
khởi phát trước 10 tuổi. Các triệu chứng khởi phát thường diễn ra từ từ và kín đáo nên việc chẩn đoán đúng thường xảy ra chậm hơn nhiều do các triệu chứng dễ được cho là do tâm lý lứa tuổi hoặc do phản ứng tâm lý tiêu cực của trẻ, thậm chí có thể được chẩn đoán là loạn thần.

Các yếu tố liên quan đến bệnh nguyên, bệnh sinh của OCD dẫ được đề cập đến. Một số ý kiến cho rằng môi trường có tác động đến khởi phát của bệnh.
Người ta thấy những trẻ có tiền sử chấn thương tâm lý tuổi vị thành niên, đặc biệt là trẻ bị lạm dụng thể chất và tình dục, trẻ bị bỏ rơi có thể dẫn đến khởi phát OCD đột ngột. Tuy nhiên ngày nay người ta chú ý nhiều hơn đến yếu tố di truyền. theo Katharine A. Phillip và cộng sự (2013), tỉ lệ bị OCD ở những người có liên quan máu mủ cấp độ thứ nhất với những người mắc OCD là gấp 2 lần so với cộng đồng và tỉ lệ này là gấp 10 lần ở hững người có liên quan với người mắc OCD khởi phát sớm. Các rối loạn đi kèm có thể làm che mờ chẩn đoán OCD. Cũng theo Katherine A. Phillips và cộng sự (2013), tỉ lệ bệnh nhân OCD có lo âu là 76%, trầm cảm 63%, Tic 30%. Các rối loạn trong phổ của ám ảnh cưỡng bức cũng có thể đi kèm OCD như ám ảnh dị dạng cơ thể, rối loạn cưỡng bức nhổ tóc, rối loạn cưỡng bức gây ổn thương trên da.

Tiêu chuẩn DSM-5 chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng bức:

A. Xuất hiện tư duy ám ảnh và/hoặc hành vi cưỡng bức:
Tư duy ám ảnh được định nghĩa bởi (1) và (2)
Xuất hiện sự xâm nhập một cách không mong muốn vào tâm trí người bệnh và tái diễn dai dẳng những ý nghĩ, sự thúc đẩy (urge), hình ảnh trong thời gian bị bệnh. Những ám ảnh này gây ra sự lo lắng và buồn bực rõ ràng với bệnh nhân.
Bệnh nhân cố gắng phớt lờ, trấn áp những ý nghĩ, sự thúc đẩy và hình ảnh đó hoặc hóa giải chúng bằng những ý nghĩ và hành vi khác (vd thực hiện những hành vi cưỡng bức)
Các hành vi cưỡng bức được định nghĩa bởi (1) và (2)
Xuất hiện những hành vi lặp đi lặp lại (như rửa tay, đếm…) hay những động tác tâm thức (như cầu nguyện, đếm, lặp đi lặp lại một từ…) mà bệnh nhân
cảm thấy như bị thúc đẩy thực hiện để đáp ứng với nội dung của tư duy ám ảnh hoặc tuân thủ theo một quy tắc cứng nhắc.
Những hành vi này nhằm đề phòng hay làm suy giảm lo âu và buồn bực hoặc đề phòng những tình huống hay sự kiện kinh hãi có thể xảy ra. Mặc dù vậy
những hành vi này không theo cách nhăm hóa giải thực sự hoặc là chúng biểu hiện thái quá.
Lưu ý: trẻ em thường không có khả năng diễn đạt mục đích của những hành vi và động tác này.
Tư duy ám ảnh và hành vi cưỡng bức gây mất thời
gian (ít nhất là một giờ tronh một ngày) gây bực bội và làm ảnh hưởng rõ ràng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp và các hoạt động chức năng khác.
Các triệu chứng ám ảnh cưỡng bức không phải do tình trạng bệnh lý cơ thể, nghiện chất hay một tình trạng y khoa nào gây ra.
Các triệu chứng ám ảnh cưỡng bức không phải do một rối loạn tâm thần khác (lo âu quá mức, lo âu lan
tỏa, rối loạn ám ảnh không hoàn hảo của cơ thể, rối loạn tích trữ, rối loạn cưỡng bức nhổ tóc, rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da, rối loạn vận động kiểu rập khuôn, hành vi ăn uống nghi thức hóa trong
rối loạn bản năng ăn uống, nghiện ma túy, rối loạn
nghi bệnh, trầm cảm, tâm thần phân liệt và các rối
loạn loạn thần, rối loạn phổ tự kỷ).

III. THẢO LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bước đầu thăm khám bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy cháu khá rụt rè và không thật sự cởi mở. Phải mất khá nhiều thời gian thuyết phục cháu mới cho chúng tôi thăm khám vùng tổn thương ở tay. Những vết tổn thương ở mặt trong cẳng tay trái (như hình
chụp) không xuất hiện cùng thời gian. Có những vết mới được tạo ra còn rỉ nước, có những vết đã khô,đang liền và cả những vết đã lành lặn và thành sẹo.
Các vết rạch đồng hướng và song song nhau. Bệnh nhân thường nghĩ về việc này và có lúc cháu thấy như có một sự thôi thúc và buộc cháu phải rạch mà không thể dừng lại được. Cháu cũng nói rằng việc rạch này đã xảy ra một thời gian dài, không phải vì bực tức hay
bất mãn với ai. Cháu đã dấu cha mẹ và mọi người bằng cách mặc áo dài tay và khi tắm hay vệ sinh cháu thường rất kín đáo đặc biệt là vùng có tổn thương.
Thăm khám thêm trên bệnh nhân chúng tôi phát hiện cháu có kiểu giao tiếp khá đặc biệt. Dường như cháu luôn có độ trễ trong trả lời các câu hỏi và sự trả lời không dứt khoát, đôi lúc không thật chính xác nội dung câu hỏi. Cháu không ngồi ngay xuống ghế mà tỏ thái độ rất thận trọng, thậm chí còn hỏi liệu đã có ai đó ngồi vào ghế hay chưa và chỉ chịu ngồi khi đã được xác nhận là ghế sạch sẽ. Ngoài ra trên bệnh
nhân này ngoài những hành vi tự gây tổn thương trên da là nổi trội, chúng tôi cũng nhận thấy bệnh nhân có những triệu chứng của khác của OCD. Đó là ám ảnh về lây nhiễm các mầm bệnh và có hành vi né tránh.

Ngoài ra theo mẹ cháu kể thì cháu luôn ngăn nắp một cách thái quá đặc biệt là cháu luôn sắp đặt mọi thứ theo một trật tự cứng nhắc và rất khó thay đổi.
Tiền sử cá nhân của cháu hoàn toàn bình thường. Cháu sống trong một gia đình công chức hạnh phúc với cha là công an, mẹ là giáo viên và có một em trai kém 2 tuổi. Từ nhỏ cháu sống cùng cha mẹ. Hỏi về tiền sử trong gia đình thì chúng tôi biết được cô ruột của bệnh nhân mắc một chứng bệnh tâm thần và phải duy trì thuốc thường xuyên nhưng không rõ loại bệnh.

Các xét nghiệm và điện não không cho thấy những dấu hiệu bất thường. Kết quả test Beck 16 điểm, Zung 45 điểm cho kết luận có lo âu và trầm cảm.
Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5, bệnh nhân phù hợp với một trong hai chẩn đoán đó là rối loạn ám ảnh cưỡng bức có hành vi gây tổn thương trên da và rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da có các triệu chứng của ám ảnh cưỡng bức. Mặc dù vậy chúng tôi lựa chọn chẩn đoán thứ hai vì hành vi gây tổn thương trên da là nổi trội gây sự chú ý và gây ra sự lo lắng, bất an cho bản thân người bệnh và người thân của bệnh nhân. Nó chi phối khá nhiều các hoạt động khác như học tập, vui chơi, giải trí... của bệnh nhân. Mặt khác đây là triệu chứng gây lo lắng và bất an nhiều nhất với gia đình và người thân.

IV. BÀN LUẬN:

Đã có rất nhiều tài liệu cũng như bài viết liên quan đến hành vị tự gây tổn thương trê da. Các tổn thương trên da cũng khá đa dạng về vị trí cũng như hình thức. Có rất nhiều ý kiến cho rằng hành vi kiểu này xuất phát từ căn nguyên tâm lý hoặc cũng có thể là một chứng nghiện, rối loạn nhân cách... . Có thể liệt kê một số giả thuyết về yếu tố nguyên nhân:
Thiếu các kỹ năng đối diện với các yếu tố căng thẳng
Khó khăn trong việc kiểm soát cảm xúc.
Nhằm làm giảm những cảm xúc tiêu cực, lo âu
Lấy cảm giác đau đớn trên cơ thể thay thế cho những đau đớn về cảm xúc.
Làm cho cơ thể đau đớn khi có cảm giác cảm xúc trống rỗng.
Diễn đạt những cảm xúc bên trong ra ngoài.
Thể hiện ra bên ngoài của trầm cảm và những nỗi đau tâm lý.
Tự hành hạ vì những lỗi lầm của chính mình…
Trong phạm vi bài này chúng tôi không bàn luận đến những khái niệm, nguyên nhân được đề cập trên đây. Lý do chúng tôi chọn chẩn đoán này là do lúc
đầu chúng tôi thấy trên bệnh nhân có khá nhiều những triệu chứng của OCD. Điều này khiến chúng tôi hướng đến chẩn đoán là OCD. Tuy nhiên khi đem các triệu chứng gây tổn thương trên da như đã mô tả chúng tôi thấy rất phù hợp với chẩn đoán rối loạn cưỡng bức gây tổn thương trên da (theo DSM-5). Việc sử dụng fluocetine điều trị cho bệnh nhân không chỉ làm thuyên giảm các triệu chứng OCD mà việc dùng
dao lam và kẹp tóc gây tổn thương trên da (vốn đã diễn ra trong một thời gian dài) cũng giảm và dừng lại hoàn toàn cũng là lý do để chúng tôi tin chẩn đoán
của mình.
Trong quá trình thực hành lâm sàng, chúng tôi cũng gặp những bệnh nhân với chẩn đoán tương tự nhưng có lưá tuổi lớn hơn. Phần lớnnhững bệnh nhân có hành vi loại này đều được điều trị bằng fluoxetine và kết quả là khá tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan đến phiên bản lần thứ 10 (ICD-10), Hà nội.
2. American Psychiatric Asociation (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC.
3. American Psychiatric Asociation (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision,Washington, DC.
4. American Psychiatric Asociation (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Washington, DC.
5. Carr, E.G., Newsom, C.D., & Binkoff, J.A. (1976). Stimulus control of self-destructive behavior in a psychotic child. Journal of Abnormal Child Psychology, 4, pp: 139-153.
6. Darin D. Dougherty, MD, M.S.c, Sabine Whilhelm, Ph. D., Micheal A. Jenike, MD (2014), Obsessive-compulsive and related disorders, Text book of psychiatry, 14, pp: 235-264.
7. Sadock Benjamin James et al (2007), "Anxiety Disorders",Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychitry, 10th Edition, pp: 584-587.
8. Sadock Benjamin James et al (2015), Obsessive-Compulsive
and Related Disorders, Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/ Clinical Psychitry, 11th Edition,10, pp

Address

Telephone

+84 61 3821 382

Website

http://pktrituexanh.vn/

Alerts

Be the first to know and let us send you an email when Sức Khoẻ Tâm Thần posts news and promotions. Your email address will not be used for any other purpose, and you can unsubscribe at any time.

Shortcuts

Want your practice to be the top-listed Clinic?

Country:

City: