26/12/2024
ĐIỂM KÍCH HOẠT – TRIGGER POINTS
1. ĐỊNH NGHĨA
Điểm kích hoạt cân cơ là một điểm trên cơ xương dễ bị kích thích quá mức, thường đi kèm với một nốt nhỏ cứng có thể cảm nhận được bằng tay.
Các tình trạng đau của hệ thống cơ xương, bao gồm hội chứng đau cân cơ, tạo thành một số vấn đề mãn tính quan trọng nhất gặp phải trong thực hành lâm sàng.
Travell và Simons đã định nghĩa điểm kích hoạt cân cơ là: một điểm dễ bị kích thích, thường nằm trong một dải căng của cơ xương hoặc trong cân cơ, gây đau khi bị đè nén và có thể dẫn đến đau quy chiếu đặc trưng, rối loạn chức năng vận động và thần kinh tự chủ.
Khi nhấn điểm kích hoạt, cơn đau sẽ được gây ra và tạo ra các triệu chứng tại chỗ, vùng quy chiếu. Vùng đau quy chiếu này là đặc điểm giúp phân biệt hội chứng đau cân cơ với đau cơ xơ hóa. Cơn đau này được tái tạo một cách đáng tin cậy khi sờ nắn điểm kích hoạt, mặc dù thực tế là nó ở xa nguồn gốc. Cơn đau quy chiếu này hiếm khi trùng với sự phân bố của da hoặc thần kinh, nhưng theo một mô hình nhất quán.
Hình: Sơ đồ vùng đau quy chiếu
Nguồn: “Paul Rosenberg, 2019”
2. NGUYÊN NHÂN
Điểm kích hoạt có thể phát triển sau chấn thương ban đầu ở sợi cơ hoặc là vì chấn thương lặp đi lặp lại ở cơ.
Điểm kích hoạt gây đau và căng cơ hoặc sợi cơ. Khi căng thẳng tăng lên, các cơ trở nên mệt mỏi và dễ bị kích hoạt thêm các điểm kích hoạt.
Khi các yếu tố ảnh hưởng kết hợp với một sự kiện căng thẳng gây ra thì việc kích hoạt điểm kích hoạt sẽ xảy ra. Lý thuyết này được gọi là “lý thuyết nhóm tổn thương” (injury pool theory).
3. SINH LÝ BỆNH
Không có xét nghiệm để xác định điểm kích hoạt. Do đó, phần lớn nghiên cứu sinh lý bệnh về các điểm kích hoạt đều hướng tới việc xác minh các lý thuyết chung về sự hình thành của chúng.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có nhiều locus MTrP (Myofascial trigger point – điểm kích hoạt cân cơ) trong một vùng MTrP.
Một locus MTrP chứa một locus cảm giác (locus LTR) và một thành phần vận động (locus SEA).
Hình: Nhiều locus MTrP trong vùng điểm kích hoạt cân cơ
Nguồn: “Chou L-W, 2014”
Kích thích một vị trí nhạy cảm gây ra cảm giác đau cục bộ, đau lan tỏa và phản ứng co giật cục bộ. MTrP được tích hợp trong tủy sống thông qua “mạch điểm kích hoạt cân cơ - mạch MTrP”.
Hình: Kết nối “mạch điểm kích hoạt cân cơ - mạch MTrP” trong tủy sống.
Nguồn: “Chou L-W, 2014”
Các thụ thể đau trong vùng MTrP kết nối với một nhóm tế bào sừng sau tủy sống (tế bào thần kinh cảm giác), “tế bào thần kinh cảm giác liên quan đến MTrP” chịu trách nhiệm về sự nhạy cảm trung tâm và truyền thông tin về cơn đau đến não.
Kích thích cơ học đến vị trí nhạy cảm có thể gây ra cảm giác đau cục bộ nếu đủ mạnh. Kích thích mạnh hơn có thể gây ra cơn đau lan đến một vùng xa. Kích thích rất mạnh (chẳng hạn như đầu kim nhỏ) có thể gây ra phản ứng co giật cục bộ.
Hình: Kích thích một vị trí nhạy cảm bằng đầu kim trong khi tiêm MTrP để gây đau, đau lan truyền hoặc phản ứng co giật cục bộ.
Nguồn: “Chou L-W, 2014”
MTrP là một vùng tích tụ nhiều cơ quan cảm nhận đau nhạy cảm. Sự kích thích hoặc nhạy cảm của các cơ quan cảm nhận đau gây ra cơn đau tự phát. Tuy nhiên, cơn đau do kích thích các cơ quan thụ cảm đau nhạy cảm khác với cơn đau gây ra do kích thích các cơ quan thụ cảm đau bình thường (không nhạy cảm). Đau do MTrP là một “cơn đau nhức” xảy ra một cách tự nhiên (MTrP hoạt động) hoặc được gây ra bởi sự kích thích của các cơ quan cảm nhận đau nhạy cảm.
Sự rò rỉ quá mức của các phân tử acetylcholine (Ach) ở các đầu dây thần kinh vận động, gây ra sự ngắn lại của sarcomere chỉ ở vùng bản cuối. Sự co cơ của Sarcomere có thể làm tăng sức căng của các sợi cơ (dải căng). Khi Sarcomere co lại, tuần hoàn khu trú bị suy giảm nhưng nhu cầu năng lượng lại tăng lên và do đó gây ra khủng hoảng năng lượng. Simons đã phát triển một “giả thuyết tích hợp về MTrP”. Giả thuyết tổng hợp này có ba đặc điểm cơ bản:
- Giải phóng quá nhiều acetylcholine,
- Rút ngắn sarcomere
- Giải phóng các chất nhạy cảm.
Sự giải phóng acetylcholine nhiều hơn làm trầm trọng thêm sự căng thẳng của sợi cơ (dải căng) có chứa MTrP và sau đó gây ra “khủng hoảng năng lượng” với sự trao đổi chất tăng lên, thiếu máu cục bộ và thiếu oxy, từ đó gây ra sự tiết ra các chất nhạy cảm gây đau. Các chất nhạy cảm tiếp tục gây ra sự giải phóng acetylcholine bất thường để hoàn thành một vòng luẩn quẩn.
Hình: Giả thuyết tổng hợp của Simons về điểm kích hoạt cân cơ
Nguồn: “Chou L-W, 2014”
4. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán đau cân cơ được thực hiện tốt nhất thông qua khai thác cẩn thận về tiền sử cơn đau và khám thực thể. Chẩn đoán hội chứng đau cân cơ, theo định nghĩa của Simons và các cộng sự, dựa trên 8 đặc điểm lâm sàng:
- Mô tả khởi phát và nguyên nhân trực tiếp của cơn đau
- Vị trí đau
- Phạm vi chuyển động bị hạn chế với độ nhạy tăng lên để kéo dài: Việc tập luyện hoặc vận động nhẹ nhàng để tăng dần phạm vi chuyển động, mặc dù có thể gây ra cảm giác đau nhức
- Cơ yếu do đau mà không bị teo cơ
- Nén gây đau tương tự như than phiền chính của bệnh nhân
- Có thể sờ thấy dải cơ căng tương ứng với điểm kích hoạt của bệnh nhân
- LTR (locus cảm giác) được tạo ra bằng cách sờ nắn hoặc đâm kim nhanh
- Tái tạo cơn đau quy chiếu bằng sự kích thích cơ học vào điểm kích hoạt
Xác định sự phân bố cơn đau là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong việc xác định và điều trị cơn đau cân cơ. Bác sĩ nên yêu cầu bệnh nhân xác định vùng đau dữ dội nhất bằng một ngón tay.
Ngoài ra còn có một kiểu đau đặc trưng và nhất quán khi sờ vào điểm kích hoạt này. Thông thường, cơn đau quy chiếu này không nằm ở vùng lân cận của điểm kích hoạt, nhưng thường được tìm thấy theo các mô hình có thể dự đoán được. Cơn đau có thể được biểu hiện theo mô hình quy chiếu ngoại vi, mô hình quy chiếu trung tâm hoặc mô hình đau cục bộ. Khi xác định được vùng đau tăng cường độ, cần xác định vùng đau quy chiếu của nó.
Hình: Điểm kích hoạt và vùng quy chiếu tương ứng
Nguồn: “Lavelle ED, 2007”
Dải sờ thấy được coi là quan trọng trong việc xác định điểm kích hoạt. Ba phương pháp đã được xác định để sờ nắn điểm kích hoạt: sờ nắn phẳng, sờ nắn gọng kìm và sờ nắn sâu.
- Sờ nắn phẳng đề cập đến việc trượt đầu ngón tay qua các sợi cơ của nhóm cơ bị ảnh hưởng. Da bị đẩy sang một bên và ngón tay bị kéo dọc theo các sợi cơ. Quá trình này được lặp lại với việc đẩy da sang phía bên kia. Có thể cảm nhận được một dải căng đang luồn qua dưới ngón tay của bác sĩ. Sờ nắn nhanh, giống như gảy đàn violin, được sử dụng để xác định điểm kích hoạt cụ thể.
- Sờ nắn bằng gọng kìm là một phương pháp bao gồm việc nắm chắc cơ giữa ngón cái và ngón trỏ. Các sợi được ép giữa các ngón tay theo kiểu cuộn trong khi cố gắng xác định vị trí dây căng.
- Sờ nắn sâu có thể được sử dụng để tìm điểm kích hoạt bị che khuất bởi mô bề mặt. Đầu ngón tay được đặt trên phần cơ bám vào khu vực nghi ngờ chứa điểm kích hoạt. Khi các triệu chứng của bệnh nhân được tái tạo bằng cách nhấn theo một hướng cụ thể, điểm kích hoạt có thể được cho là đã được xác định.
Một số thiết bị đã được phát triển để hỗ trợ xác định vị trí điểm kích hoạt cân cơ:
- Fisher đã phát triển một máy đo ngưỡng áp suất để hỗ trợ chẩn đoán và xác định điểm kích hoạt cân cơ. Nó là một thiết bị cầm tay được hiệu chuẩn theo kg/cm2. Áp lực được tăng dần và đều cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khó chịu. Việc đo áp suất sau đó được ghi lại, chênh lệch 2 kg/cm2 được coi là kết quả bất thường.
- Điện cơ (EMG) cũng có thể hỗ trợ chẩn đoán điểm kích hoạt. Khi quỹ tích hoạt động được nhập vào, biên độ cực đại thường nằm ngoài thang đo của màn hình EMG. Mặc dù phương pháp này có vẻ hữu ích về mặt khoa học nhưng vẫn chưa tìm thấy kết quả lâm sàng đáng kể.
Chẩn đoán xác định
Theo Đồng thuận Quốc tế về Tiêu chí Chẩn đoán và Cân nhắc Lâm sàng về các Điểm Kích hoạt Cân cơ vào năm 2018 (International Consensus on Diagnostic Criteria and Clinical Considerations of Myofascial Trigger Points), chẩn đoán các điểm kích hoạt được xác nhận khi có ít nhất 2 trong số các tiêu chí sau:
(1) Dải căng: người khám ấn nhẹ dọc theo các sợi cơ, cảm nhận một nốt nhỏ ở các điểm kích hoạt và một dải sợi giống như một sợi dây kéo dài từ nốt này đến phần xa của các sợi cơ bị căng
(2) Điểm quá mẫn (hypersensitive spot): Người khám ấn dọc theo dải cơ bị căng sẽ lộ ra một nốt nhỏ có đặc điểm khu trú rõ và rất đau khi ấn vào
(3) Đau quy chiếu: Đau quy chiếu là cơn đau bắt đầu tại các điểm kích hoạt và lan sang các vị trí khác
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Kỹ thuật không xâm lấn
Xịt (đóng băng) và kéo dài
Travell và Simons ủng hộ việc kéo giãn thụ động cơ bị ảnh hưởng sau khi phun chất làm mát bằng hơi nước để trở thành “phương pháp điều trị hiệu quả nhất” đối với cơn đau điểm kích hoạt.
Kỹ thuật thích hợp phụ thuộc vào sự hướng dẫn, hợp tác, tuân thủ và chuẩn bị của bệnh nhân. Bệnh nhân phải được đặt ở tư thế thoải mái, đảm bảo rằng vùng điểm kích hoạt được hỗ trợ tốt và chịu lực căng tối thiểu. Bệnh nhân cần được đánh dấu sau khi chẩn đoán cẩn thận vùng điểm kích hoạt và vùng tham chiếu cần được ghi lại. Vùng da phía trên điểm kích hoạt phải được gây mê bằng thuốc xịt hơi nước (ethyl clorua hoặc dichlorodifluoromethane-trichloromonofluoromethane) trên toàn bộ chiều dài của cơ. Thuốc xịt này nên được áp dụng từ điểm kích hoạt về phía vùng tham chiếu cho đến khi toàn bộ chiều dài của cơ được bao phủ. Chất làm mát bằng hơi nên được hướng vào da một góc 30. Ngay sau khi phun chất làm mát hơi nước đầu tiên, áp lực thụ động phải được tác động lên đầu kia của cơ, dẫn đến căng cơ. Nên thực hiện nhiều lượt phun chậm trên toàn bộ chiều rộng của cơ trong khi vẫn duy trì độ căng cơ thụ động. Quy trình này được lặp lại cho đến khi đạt được phạm vi chuyển động đầy đủ của nhóm cơ, tối đa là ba lần lặp lại trước khi làm ấm vùng đó bằng nhiệt ẩm. Phải cẩn thận để tránh tiếp xúc lâu với chất làm mát bằng hơi nước, đảm bảo rằng mỗi lần phun kéo dài dưới 6 giây. Bệnh nhân phải được cảnh báo không được căng cơ quá mức sau một buổi trị liệu.
Vật lý trị liệu
Một số biện pháp tốt nhất để giảm đau cân cơ theo chu kỳ liên quan đến việc xác định các yếu tố kéo dài.
Các nhà trị liệu vật lý hỗ trợ bệnh nhân xác định các hoạt động có nguy cơ. Với việc theo dõi định kỳ, họ thường có thể điều chỉnh các yếu tố về tư thế và cơ chế cơ thể kém.
Kích thích điện qua da
Kích thích điện qua da (TENS) được sử dụng phổ biến như liệu pháp bổ trợ trong kiểm soát cơn đau mãn tính và cấp tính. Việc đặt điện cực TENS là một quá trình thực nghiệm và có thể liên quan đến việc đặt tại các vị trí điểm kích hoạt hoặc dọc theo vùng đau quy chiếu.
Siêu âm
Siêu âm có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ. Siêu âm truyền năng lượng ở cấp độ phân tử, khoảng 50% đạt đến độ sâu 5 mm
Xoa bóp
Kỹ thuật bao gồm động tác vuốt sâu và ấn. Bệnh nhân được đặt ở tư thế thoải mái, thư giãn nhất có thể.
Liệu pháp nén thiếu máu cục bộ
Thuật ngữ “liệu pháp nén thiếu máu cục bộ”: tác động áp lực lên một điểm kích hoạt sẽ tạo ra tình trạng thiếu máu cục bộ làm mất đi điểm kích hoạt.
Áp lực được tác động lên điểm có sức cản ngày càng tăng và được duy trì cho đến khi bác sĩ cảm thấy bớt căng thẳng. Bệnh nhân có thể cảm thấy hơi khó chịu nhưng không cảm thấy đau nhiều. Quá trình này được lặp lại cho từng dải cơ căng gặp phải.
5.2. Kỹ thuật xâm lấn
Tiêm điểm kích hoạt vẫn là phương pháp điều trị có bằng chứng khoa học và nghiên cứu hỗ trợ nhất. Được tiến hành khi các phương pháp điều trị không xâm lấn không thành công.
Việc tiêm phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của bác sĩ lâm sàng trong việc xác định điểm kích hoạt hoạt động bằng một cây kim nhỏ. Nhiều chất tiêm khác nhau đã được nghiên cứu, bao gồm: thuốc gây tê cục bộ, botulism toxin, nước vô trùng, nước muối vô trùng. Một phát hiện phổ biến với các kỹ thuật này là, thời gian giảm đau sau thủ thuật sẽ lâu hơn thời gian tác dụng của thuốc được tiêm.
MTrP (điểm kích hoạt cân cơ) cũng bị bất hoạt bởi nhiều kỹ thuật khác nhau: châm cứu truyền thống, châm cứu bằng kim EMG, điện châm.
Kỹ thuật tiêm
Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nằm nghiêng để ngăn ngừa ngất, giúp bệnh nhân thư giãn và giảm căng cơ.
Điểm kích hoạt sau đó phải được xác định chính xác. Dải sờ thấy được coi là quan trọng trong việc xác định điểm kích hoạt. Điều này có thể được thực hiện bằng bất kỳ phương pháp nào trong ba phương pháp được mô tả ở trên. Điểm kích hoạt phải được đánh dấu rõ ràng.
Sau đó, vô trùng vùng da chuẩn bị tiêm. Một kỹ thuật chuẩn bị da phổ biến là làm sạch da bằng dung dịch cồn tại chỗ, sau đó chuẩn bị bằng povidone-iodine. Nên sử dụng kim 22 thước 1,5 inch cho hầu hết các điểm kích hoạt bề ngoài. Có thể tiếp cận các cơ sâu hơn bằng cách sử dụng kim 21 inch hoặc 2,5 inch.
Sau khi đã chuẩn bị xong da và xác định được điểm kích hoạt, vùng da bên trên sẽ được nắm giữa ngón cái và ngón trỏ hoặc giữa ngón trỏ và ngón giữa. Kim được đưa vào cách điểm kích hoạt khoảng 1 đến 1,5 cm để tạo điều kiện cho kim tiến vào điểm kích hoạt ở góc 30. Các ngón tay nắm giữ cô lập dải căng và ngăn không cho nó lăn ra khỏi quỹ đạo của kim. Nên sử dụng kỹ thuật “vào nhanh, ra nhanh” (fast-in, fast-out) để tạo ra LTR (locus cảm giác). Sự co giật cục bộ này đã được chứng minh là dự đoán hiệu quả của việc tiêm vào điểm kích hoạt.
Sau khi vào điểm kích hoạt, phải hút kim để đảm bảo rằng lòng mạch máu cục bộ không bị xâm phạm. Nếu bác sĩ chọn tiêm một chất nào đó thì nên tiêm một lượng nhỏ vào lúc này. Kim có thể được rút đến mức da mà không thoát ra ngoài, và nó phải được chuyển hướng đến điểm kích hoạt, lặp lại quá trình. Quá trình đi vào điểm kích hoạt và khơi gợi LTR sẽ được tiến hành, cố gắng liên hệ với càng nhiều vị trí nhạy cảm càng tốt.
Hình: Kỹ thuật tiêm. Điểm kích hoạt được đặt giữa hai ngón tay để ngăn điểm kích hoạt trượt trong quá trình tiêm. Các ngón tay được ấn xuống và tách ra để duy trì áp lực và đảm bảo cầm máu.
Nguồn: “Lavelle ED, 2007”
Sau khi tiêm điểm kích hoạt, nhóm cơ được tiêm phải trải qua quá trình căng cơ tích cực hoàn toàn. Các biến chứng của việc tiêm vào điểm kích hoạt cũng giống như việc đưa bất kỳ dị vật nào qua da, nguy cơ nhiễm trùng da hoặc mô mềm là có thể xảy ra.
Chống chỉ định: tiêm vào vùng da bị nhiễm trùng, không nhắm kim vào khoang liên sườn để tránh biến chứng tràn khí màng phổi.
Sự hình thành khối máu tụ sau khi tiêm điểm kích hoạt có thể được giảm thiểu bằng kỹ thuật tiêm thích hợp và giữ áp lực lên mô mềm xung quanh sau khi rút kim.
Châm cứu
Chou và cộng sự đã phát triển một kỹ thuật trị liệu châm cứu mới: Kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa kim châm cứu vào nhiều vị trí của vùng MTrP với tốc độ chèn nhanh để tạo ra LTR (locus cảm giác) dễ dàng. Xoay kim đồng thời (kỹ thuật vặn vào và vặn ra nhanh) giúp đẩy nhanh chuyển động của kim và tránh bị cong kim châm cứu cỡ nhỏ.
Kỹ thuật này ban đầu được phát triển để vô hiệu hóa MTrP ở cơ thang trên bằng cách châm MTrP ở cẳng tay cùng bên. Kỹ thuật này được khuyến nghị thêm cho liệu pháp giảm đau cân cơ, một cách đơn giản và nhanh chóng để giảm đau mãn tính, sử dụng vật tư y tế chi phí thấp.
Các lý thuyết khác nhau giải thích cơ chế giảm đau thông qua các chất hóa học thần kinh trung ương được tiết ra (serotonin, opoid nội sinh) giúp điều hòa cơn đau.
6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
Điện châm kích hoạt (trigger points electroacupuncture) trên bệnh nhân đau thắt lưng mãn tính
Nghiên cứu được thực hiện bởi Lê Hoàng Minh Quân và các cộng sự, 37 bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt lưng mãn tính đã được điện châm kích hoạt (TrP-EA) ở tần số 100 Hz, cường độ tăng dần từ 1 đến 100 µA (tùy theo mức độ chịu đựng của bệnh nhân) trong 4 tuần.
Ngoài TrP-EA, bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các biện pháp tự chăm sóc, duy trì tư thế thích hợp và thực hiện các bài tập vận động cột sống thắt lưng tích cực trong tuần đầu tiên. Trong 3 tuần tiếp theo, bệnh nhân tiếp tục các bài tập vận động vùng thắt lưng tích cực tại bệnh viện mỗi tuần một lần và thực hiện các bài tập này tại nhà trong thời gian còn lại. Những bài tập này bao gồm nhiều hoạt động khác nhau, bao gồm các bài tập vận động cột sống thắt lưng, bài tập kéo giãn cơ thắt lưng, rèn luyện sức mạnh cơ thắt lưng và thư giãn cơ. Mỗi buổi tập kéo dài 15 phút, thực hiện 2 lần mỗi ngày, liên tục trong 4 tuần.
Hơn nữa, các nhà nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tránh tư thế sai trong các hoạt động hàng ngày, chẳng hạn như cúi xuống, nâng vật nặng và thực hiện các chuyển động đột ngột, để ngăn chấn thương trực tiếp đến lưng dưới.
Các thước đo kết quả là thang đo cường độ đau dạng nhìn (VAS), bảng câu hỏi roland morris (RMQ) và chỉ số đánh giá mức độ tàn tật do đau thắt lưng Oswestry (ODI).
Kết quả: So với thời điểm ban đầu trước điều trị, VAS, RMQ và ODI cải thiện đáng kể sau 1 tuần điều trị (p
