02/08/2023
Tóm tắt hướng dẫn số 439: Chẩn đoán và Xử trí Mạch máu tiền đạo
Của Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada 2023
Mạch máu tiền đạo được định nghĩa là sự hiện diện của các mạch máu thai nhi trong màng ối, phía trên hoặc gần lỗ cổ tử cung. Vỡ màng ối tự phát hoặc do điều trị trước khi bắt đầu chuyển dạ hoặc trong khi chuyển dạ có thể gây rách các mạch máu này, dẫn đến hiện tượng mất máu nhanh chóng ở thai nhi. Lobstein công bố báo cáo đầu tiên về một trường hợp vỡ mạch máu tiền đạo vào năm 1801. Hiện nay, vỡ mạch dẫn đến mất máu thai nhi (xuất huyết Benckiser) là một trường hợp rất hiếm gặp. Tam chứng cổ điển bao gồm vỡ ối, chảy máu âm đạo không đau và thai chết lưu. Trước đây, mạch máu tiền đạo có liên quan đến kết quả sơ sinh rất kém, với tỷ lệ tử vong chu sinh trong các trường hợp mạch máu tiền đạo không được chẩn đoán cao tới 56%. Chẩn đoán dựa trên siêu âm lần đầu tiên được mô tả vào năm 1987. Với khả năng tiếp cận siêu âm sản khoa ngày càng tăng và những cải tiến trong công nghệ siêu âm, hầu hết các trường hợp được chẩn đoán trước sinh và được quản lý bằng kế hoạch sinh mổ muộn, dẫn đến kết quả sơ sinh tốt và tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh là 97%–100%.
Tỷ lệ mạch máu tiền đạo trước đây được ước tính vào khoảng 1 trên 2500 ca mang thai. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện tại được ước tính vào khoảng 1 trên 250 đến 500 ca mang thai; sự gia tăng có thể liên quan đến việc tăng cường sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản (bao gồm cả thụ tinh trong ống nghiệm [IVF]) và tỷ lệ đa thai tăng lên.
Các tiêu chí chẩn đoán được xác định không rõ ràng. Nói chung, các mạch của thai nhi ước tính nằm trong vòng 2 cm tính từ lỗ cổ tử cung đã được coi là mạch máu tiền đạo. 🍎🍎🍎 Tuy nhiên, khi các mạch máu của thai nhi cách lỗ cổ tử cung trong vòng 5 cm, cổ tử cung mở hoàn toàn khi chuyển dạ đủ tháng, với đường kính đầu giả định khoảng 10 cm, có thể gây rách các mạch máu này. 🍎🍎🍎 Ngoài ra, một số biểu hiện bất thường khác của các mạch máu thai nhi, và ngay cả việc dây rốn cắm vào màng đệm-ối phía trên lỗ cổ tử cung, cũng không phù hợp với cách phân loại truyền thống của mạch máu tiền đạo. Có sự khác biệt đáng kể trong thực hành lâm sàng không chỉ trong chẩn đoán mạch máu tiền đạo mà còn trong quản lý lâm sàng, đặc biệt liên quan đến việc nhập viện, sử dụng corticosteroid trước sinh và thời điểm mổ lấy thai. Hướng dẫn này đưa ra các khuyến nghị cho việc chẩn đoán, phân loại, quản lý trước sinh và lập kế hoạch sinh cho các trường hợp mang thai liên quan đến mạch máu tiền đạo và các tình trạng liên quan.
🍎🍎🍎BÁO CÁO TÓM TẮT
1. Xoang mạch ở mép hoặc vòng dây rốn phía trên gần cổ tử cung là những nguyên nhân thường xuyên dẫn đến chẩn đoán sai mạch máu tiền đạo (thấp).
2. Tùy thuộc vào tuổi thai khi chẩn đoán mạch máu tiền đạo hoặc mạch máu thai nhi nằm thấp, những tình trạng này sẽ thoái triển gần thời điểm sinh ở phần lớn các thai phụ (trung bình).
3. Hầu hết các thai phụ có mạch máu tiền đạo đều có yếu tố nguy cơ đi kèm (trung bình).
4. Tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân, mạch máu tiền đạo có thể được quản lý ngoại trú một cách an toàn ở nhiều thai phụ (trung bình).
5. Nghỉ ngơi tại giường hoặc giảm hoạt động không cải thiện kết cục ở thai phụ có mạch máu tiền đạo và có thể gây hại. Tuy nhiên, quan hệ tình dục/đưa dị vật vào âm đạo hoặc trực tràng có khả năng gây hại, đặc biệt là trong quý ba thai kỳ (thấp).
🍎🍎🍎CÁC KHUYẾN CÁO
1. Bác sĩ diễn giải kết quả siêu âm sản khoa nên phân loại mạch máu thai nhi < 2 cm tính từ lỗ trong cổ tử cung là mạch máu tiền đạo (mạnh, trung bình).
2. Bác sĩ diễn giải kết quả siêu âm sản khoa nên phân loại các mạch máu cách lỗ trong cổ tử cung từ 2 đến 5 cm là các mạch máu của thai nhi ở vị trí thấp (có điều kiện, thấp).
3. Bác sĩ siêu âm sản khoa nên sử dụng siêu âm qua ngả âm đạo với Doppler màu và Doppler xung để chẩn đoán mạch máu tiền đạo hoặc các biến thể liên quan khác (mạnh, trung bình).
4. Khi chẩn đoán mạch máu tiền đạo hoặc mạch máu thai nhi ở vị trí thấp không được thực hiện trước đó, bác sĩ sản khoa nên xác nhận chẩn đoán gần thời điểm sinh (mạnh, trung bình).
5. Bác sĩ siêu âm sản khoa nên đánh giá vị trí cắm dây rốn ở tất cả thai phụ khi siêu âm thai nhi định kỳ trong tam cá nguyệt thứ hai (có điều kiện, trung bình).
6. Bác sĩ diễn giải kết quả siêu âm sản khoa không nên chẩn đoán bất thường về hình thái, vị trí, dây rốn cắm hoặc mạch máu tiền đạo trước thời điểm siêu âm sản khoa định kỳ trong quý hai (có điều kiện, trung bình).
7. Bác sĩ siêu âm sản khoa nên thực hiện sàng lọc có chủ đích đối với mạch máu tiền đạo ở tất cả phụ nữ có yếu tố nguy cơ (mạnh, trung bình).
8. Bác sĩ sản khoa nên cân nhắc nhập viện ở những thai phụ có mạch máu tiền đạo ở tuần thứ 32 của thai kỳ, và ở những phụ nữ có thêm các yếu tố nguy cơ sinh sớm, chẳng hạn như đa thai hoặc cổ tử cung ngắn, trước 32 tuần (có điều kiện, trung bình).
9. Ở những phụ nữ có mạch máu tiền đạo và mang đơn thai, bác sĩ sản khoa nên thực hiện mổ lấy thai ở tuần thứ 35+0 đến 35+6. Họ nên cân nhắc sinh sớm hơn nếu có thêm các yếu tố rủi ro sinh non (mạnh, trung bình).
10. Ở những phụ nữ có mạch máu tiền đạo và mang song thai, bác sĩ sản khoa nên cân nhắc sinh mổ ở tuần thứ 33+0 đến 34+6 đối với song thai hai bánh nhau và ở tuần thứ 32+0 đến 33+6 đối với song thai một bánh nhau. Họ nên cân nhắc sinh sớm hơn nếu có thêm các yếu tố nguy cơ sinh non, chẳng hạn như đa thai hoặc cổ tử cung ngắn (có điều kiện, thấp).
11. Ở những thai phụ có mạch máu thai nhi nằm thấp, bác sĩ sản khoa nên cân nhắc sinh mổ ở tuần 37+0 đến 38+6 đối với thai đơn và ở tuần 36+0 đến 37+6 đối với song thai hai bánh nhau (có điều kiện, thấp).
12. Ở những phụ nữ có mạch máu tiền đạo, bác sĩ sản khoa nên cân nhắc việc tiếp cận kịp thời với phòng mổ, bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê và đơn vị chăm sóc tích cực cho trẻ sơ sinh thích hợp khi quyết định địa điểm nhập viện để theo dõi hoặc sinh (có điều kiện, thấp).
🍎🍎🍎Những thay đổi được đề xuất trong thực tiễn
1. Xác định vị trí cắm của dây rốn vào bánh nhau, bất kỳ hình thái biến thể nào (chẳng hạn như dây rốn bám mép hoặc bám màng), và bất kỳ khoảng cách nào với lỗ trong cổ tử cung khi kiểm tra siêu âm sản khoa định kỳ trong quý hai.
2. Chỉ chẩn đoán mạch máu tiền đạo khi các mạch máu của thai nhi cách lỗ trong cổ tử cung trong vòng 2 cm. Phân loại mạch máu cách lỗ trong 2–5 cm là mạch máu thai nhi ở vị trí thấp.
3. Chẩn đoán mạch máu tiền đạo và mạch máu thai nhi ở vị trí thấp có thể thoái triển. Xác nhận chẩn đoán bằng cách theo dõi liên tục bằng siêu âm qua âm đạo, đặc biệt là vào hoặc sau 32 tuần tuổi thai.
4. Cân nhắc sinh mổ đối với các mạch máu thai nhi nằm thấp và các biến thể khác dựa trên các yếu tố của từng bệnh nhân, khoảng cách của các mạch máu nằm thấp so với cổ tử cung, vị trí nhau thai và nguyện vọng của bệnh nhân.
5. Cân nhắc việc điều trị ngoại trú cho thai phụ có mạch máu tiền đạo dựa trên các yếu tố của từng bệnh nhân, việc đi lại và bất kỳ yếu tố rủi ro bổ sung nào.
🍎🍎🍎Thông điệp chính
1. Hầu hết thai phụ bị mạch máu tiền đạo đều có ít nhất một yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như dây rốn bám màng, nhau thai hai thùy hoặc bánh nhau phụ, nhau thai bám thấp hoặc nhau thai tiền đạo, mang song thai hoặc đa, mang thai do thụ tinh trong ống nghiệm hoặc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác.
2. Sàng lọc mạch máu tiền đạo ở phụ nữ có các yếu tố nguy cơ cao ở hoặc sau 18 tuần tuổi thai hoặc đánh giá mạch máu tiền đạo nên chủ yếu bằng siêu âm qua ngả âm đạo, với Doppler màu và Doppler xung, nếu cần. Siêu âm ngả bụng có thể bổ sung cho đánh giá này.
3. Những phụ nữ có nhau tiền đạo đang thoái triển nên được đánh giá về sự tiến triển của mạch máu tiền đạo.
4. Xem xét các yếu tố của từng bệnh nhân, bao gồm khả năng di chuyển và nguy cơ sinh non, và các điều kiện có sẵn của bệnh viện, bao gồm cả sự sẵn có của bác sĩ sản khoa và bác sĩ gây mê cũng như các cơ sở chăm sóc trẻ sơ sinh, khi đưa ra quyết định về việc nhập viện trước khi sinh cũng như thời gian, phương thức và địa điểm sinh.
THAM KHẢO
[*] Jain V, Gagnon R. Guideline No. 439: Diagnosis and Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can. 2023 Jul;45(7):506-518.
https://www.votason.net/2023/07/mach-mau-tien-dao.html
