23/05/2023
CHỌC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG, LẤY DỊCH NÃO TỦY XÉT NGHIỆM.
Khi nào thì cần chọc?
Chỉ định chẩn đoán*
• Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) ( viêm màng não cấp tính do vi khuẩn , viêm màng não do virus, viêm não, viêm màng não bán cấp hoặc mãn tính )
• Nghi ngờ bệnh đa xơ cứng hoặc viêm não tự miễn (ví dụ viêm não kháng NMDAR)
• Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện tự phát không được chẩn đoán trên hình ảnh thần kinh hoặc nếu không có sẵn hình ảnh thần kinh ngay lập tức
• Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ vô căn
• Nghi ngờ hạ huyết áp nội sọ
• Các tình trạng thần kinh trung ương khác, bao gồm hội chứng Guillain-Barré , di căn màng não (viêm màng não ung thư), bệnh não chuyển hóa di truyền
• Để cung cấp một chất tương phản phóng xạ cho myelography
* Quyết định trước những thông tin bạn cần từ chọc dò thắt lưng và những xét nghiệm bạn cần đặt hàng. Xác nhận các yêu cầu đối với bất kỳ xét nghiệm bất thường nào với phòng thí nghiệm lâm sàng trước khi bắt đầu quy trình.
Chỉ dẫn điều trị
• Giảm áp lực nội sọ trong tăng áp lực nội sọ vô căn
• Quản lý thuốc nội tủy (ví dụ, gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng, hóa trị liệu nội tủy)
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
• Nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ: viêm mô tế bào, áp xe) tại hoặc gần vị trí đâm kim: Nếu có thể, hãy sử dụng một vị trí thay thế, không bị nhiễm trùng. Điều này liên quan đến cách tiếp cận dưới chẩm (bể) hoặc cổ tử cung (C1-C2) và luôn được thực hiện dưới sự hướng dẫn của soi huỳnh quang.
chống chỉ định tương đối
• Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ do một khối trong sọ (ví dụ: khối u, áp xe não hoặc máu) có thể dẫn đến thoát vị qua lều hoặc tiểu não * sau khi chọc dò tủy sống. Nếu có những dấu hiệu gợi ý (ví dụ: thiếu sót thần kinh khu trú, thay đổi trạng thái tinh thần, phù g*i thị, dấu hiệu thoát vị ), hãy chụp CT hoặc MRI trước khi chọc dò tủy sống. (Tuy nhiên, không phải lúc nào CT hoặc MRI cũng có thể dự đoán được nguy cơ thoát vị.)
• Rối loạn đông máu (ví dụ: tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] > 1,5, bao gồm điều trị kháng đông; giảm tiểu cầu [< 50.000/mcL, 50 x 10 9 /L] hoặc thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần tăng bệnh lý), có thể dẫn đến tụ máu cột sống do chọc dò tủy sống : Xem xét sửa chữa trước khi làm thủ tục.†
• Suy tim phổi hoặc suy hô hấp, có thể trầm trọng hơn khi nằm nghiêng khi chọc dò tủy sống
• Các bất thường về giải phẫu tại vị trí chèn (ví dụ: hợp nhất cột sống, phẫu thuật cắt lớp, dị tật bẩm sinh)
Vi khuẩn huyết không được chứng minh là có khuynh hướng dẫn đến viêm màng não sau khi chọc dò tủy sống và do đó không phải là chống chỉ định.
* Khi trì hoãn việc chọc dịch não tủy, bắt đầu điều trị nghi ngờ viêm màng não cấp do vi khuẩn hoặc xuất huyết dưới nhện ngay lập tức. Đối với viêm màng não, cấy máu ngay lập tức.
† Thuốc kháng đông điều trị (ví dụ, đối với thuyên tắc phổi) làm tăng nguy cơ chảy máu khi chọc dò tủy sống, nhưng điều này phải được cân bằng với nguy cơ huyết khối gia tăng (ví dụ, đột quỵ) nếu đảo ngược kháng đông. Nếu thời gian cho phép, hãy thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự kiến nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông máu của bệnh nhân.
biến chứng
• Nhức đầu sau thủng thắt lưng
• Chảy máu vào khoang ngoài màng cứng (tụ máu cột sống)
• Khó chịu ở lưng dưới hoặc đau có thể lan xuống chân sau (tự giới hạn)
• Khối u biểu bì, xảy ra nhiều năm sau khi chọc dò tủy sống; nguy cơ tăng lên nếu kim chọc vào tủy sống được đưa vào hoặc rút ra mà không có ống thông (hiếm gặp)
• Thoát vị não (hiếm gặp)
• Mù vỏ não (hiếm gặp)
• Nhồi máu tủy sống cổ (hiếm gặp)
• Điếc thoáng qua hoặc vĩnh viễn (hiếm gặp)
• Nhiễm trùng do điều trị (hiếm gặp)
• Buồn nôn và/hoặc ù tai thoáng qua
Đau đầu phát triển sau khi chọc dò thắt lưng ở khoảng 10% bệnh nhân, thường là vài giờ đến một hoặc hai ngày sau đó và có thể nghiêm trọng. Những bệnh nhân trẻ tuổi với trọng lượng cơ thể nhỏ có nguy cơ cao nhất. Sử dụng kim nhỏ hơn, không cắt giảm rủi ro. Chèn các kim này với mặt vát hướng về phía bên phải hoặc bên trái (sườn) của bệnh nhân. Lượng CSF được loại bỏ cũng như thời gian nằm sau khi chọc dò tủy sống đều không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh.
Thiết bị
Ở nhiều trung tâm, có sẵn bộ dụng cụ chọc dò thắt lưng đóng gói sẵn. Nếu không, các thiết bị cần thiết bao gồm:
• Găng tay, áo choàng, khẩu trang và mũ vô trùng
• Màn và/hoặc khăn vô trùng
• Dung dịch sát trùng (ví dụ chlorhexidine , povidone-iodine , cồn lau)
• Gạc vô trùng (ví dụ: ô vuông 10 cm × 10 cm [4" × 4"])
• Gây tê cục bộ (ví dụ, 1% lidocaine không có epinephrine , kim 25 và 20, ống tiêm 10 mL)
• Gây tê tại chỗ (tiêu chuẩn cho trẻ em): Thiết bị tiêm khí lidocaine không kim, gel lidocaine - epinephrine - tetracaine (LET) hoặc kem lidocaine - prilocaine
• Kim chọc sống có kim chỉ: Kim cắt (đầu vát) hoặc kim không cắt (không gây chấn thương)* (đầu bút chì); khổ 20 hoặc 22*; Dài 9 cm cho người lớn, 6 cm cho trẻ em, 4 cm cho trẻ sơ sinh
• 4 ống lấy CSF (có nhãn từ 1 đến 4) để nghiên cứu trong phòng thí nghiệm; các ống bổ sung nếu cần thu thập CSF với khối lượng lớn (ví dụ: 30 đến 40 mL) hoặc cần các xét nghiệm đặc biệt bổ sung. Thể tích lớn từ 30 đến 40 mL CSF có thể cần được thu thập khi nghi ngờ viêm màng não mãn tính (ví dụ: lao hoặc viêm màng não do nấm ) hoặc viêm màng não ung thư biểu mô. Các ống bổ sung (đủ để chứa 30 đến 40 mL CSF) cũng có thể cần thiết nếu LP thể tích lớn được lên kế hoạch để chẩn đoán não úng thủy áp suất bình thường.
• Áp kế và khóa vòi; tùy chọn, ống mở rộng ngắn
• băng dính
* Sử dụng kim không cắt và kim cỡ nhỏ hơn (nghĩa là kim 22-gauge) giúp giảm nguy cơ đau đầu sau chọc dò thắt lưng.
Đối với hướng dẫn siêu âm:
• Thiết bị siêu âm đầu giường với đầu dò mảng tuyến tính tần số cao
Cân nhắc bổ sung
• Nếu cần, lấy máu để so sánh đường huyết với glucose dịch não tuỷ; máu cho các dải oligoclonal có thể được thu thập cùng một lúc.
• Thuốc an thần ngắn hạn (ví dụ, với propofol hoặc fentanyl và/hoặc midazolam ) có thể cần thiết cho trẻ em và người lớn lo lắng
