31/07/2025
THẺ BẢO HIỂM Y TẾ 100% VÌ SAO VẪN PHẢI ĐÓNG TIỀN?
Trong quá trình làm việc mình thường nhận được rất nhiều thắc mắc từ người bệnh và người nhà như thế này:
“Thẻ tôi ghi hưởng 100% mà vẫn phải đóng tiền?”
“Vào cấp cứu rồi sao vẫn tính trái tuyến?”
“Tôi thấy bệnh mình nặng, sao không được vào thẳng tuyến trên mà BHYT vẫn thanh toán?”
“Khám bảo hiểm chỉ được gặp bác sĩ bình thường, còn muốn gặp bác sĩ giỏi thì phải trả thêm tiền hả bác sĩ?”
1. “Thẻ ghi 100% mà vẫn phải đóng tiền?”
Thẻ BHYT ghi “hưởng 100%” có nghĩa là:
Người bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ chi phí trong phạm vi mà BHYT cho phép, nếu điều trị đúng tuyến và đúng quy định.
Nhưng trong thực tế, người bệnh vẫn có thể phải đóng tiền trong các trường hợp sau:
- Dùng thuốc không có trong danh mục BHYT: Ví dụ, bệnh viện có sẵn thuốc generic (thuốc tương đương sinh học) được BHYT chi trả, nhưng người bệnh yêu cầu dùng thuốc biệt dược gốc nhập khẩu → phần chênh lệch giá thuốc phải tự trả.
- Nằm phòng theo yêu cầu: BHYT chỉ chi trả mức giường theo quy định (ví dụ 135.000đ/ngày). Nếu người bệnh chọn phòng riêng, có điều hòa, nhà vệ sinh riêng…, phần vượt quá sẽ phải tự thanh toán.
- Làm kỹ thuật cao hoặc dịch vụ ngoài phạm vi BHYT: Một số kỹ thuật mới, máy móc hiện đại chưa được BHYT phê duyệt, hoặc chưa được tuyến dưới chỉ định hợp lệ, cũng sẽ không được thanh toán.
- Khám chữa bệnh không đúng tuyến: Nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ và không thuộc diện thông tuyến, quyền lợi BHYT sẽ bị giảm (cụ thể là 40% nếu điều trị nội trú tại tuyến trung ương).
***
2. “Tôi không có giấy chuyển tuyến, nhưng đã vào điều trị tại bệnh viện tuyến chuyên sâu. Sau khi ra viện mới được chẩn đoán là mắc một bệnh hiểm nghèo nằm trong danh mục 62 bệnh của Bộ Y tế. Vậy tôi có được hưởng 100% BHYT cho đợt điều trị đó không?
Trả lời: Có. Bạn vẫn được hưởng 100% chi phí BHYT cho chính đợt điều trị đó.
Theo Điều 5, Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế:
Người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT ngay trong lần điều trị đó, nếu trong quá trình điều trị, bệnh viện chẩn đoán xác định bạn mắc một trong các bệnh hiểm nghèo thuộc Phụ lục I của Thông tư này (gồm 62 bệnh).
Ví dụ: Nếu bạn vào thẳng bệnh viện tuyến trung ương và tại đây chẩn đoán bạn mắc ung thư tụy (mã C25) – một bệnh hiểm nghèo đã được liệt kê trong danh mục – thì bạn được BHYT thanh toán 100% ngay trong chính đợt khám chữa bệnh đó, mặc dù không có giấy chuyển tuyến.
👉 Tóm lại:
Chỉ cần trong quá trình khám chữa bệnh tại bệnh viện chuyên sâu, bạn được bác sĩ xác định là mắc bệnh hiểm nghèo (thuộc danh mục 62 bệnh của Bộ Y tế), thì bạn sẽ được hưởng luôn 100% BHYT ngay trong đợt điều trị đó – không cần giấy chuyển tuyến.
***
3. “Nếu tôi tự thấy bệnh của mình thuộc danh mục 62 bệnh hiểm nghèo thì tôi đi bất cứ viện tuyến nào cũng được chứ?”
Rất nhiều người nghĩ rằng: Tôi thấy mình bị tiểu đường, bệnh gan, suy thận… là bệnh nặng rồi. Thôi, lên thẳng bệnh viện lớn cho chắc. Tuy nhiên, theo quy định, không phải cứ nghĩ mình bị bệnh hiểm là được tự động thông tuyến.
Chỉ khi cơ sở y tế xác nhận chính thức bạn đang mắc một trong 62 bệnh hiểm nghèo theo danh mục của Bộ Y tế, thì bạn mới được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh trái tuyến mà vẫn được BHYT thanh toán đầy đủ.
***
4. “Khám BHYT không được chọn bác sĩ? Phải khám dịch vụ mới gặp bác sĩ giỏi?”
Tại các bệnh viện công lập, những bác sĩ có chuyên môn cao, học hàm học vị cao (PGS, TS, BSCKII…) thường được phân công khám ở khu dịch vụ theo yêu cầu – nơi người bệnh được quyền chọn bác sĩ, chọn thời gian khám, và được tư vấn kỹ hơn.
Khu khám BHYT thường phục vụ số lượng lớn bệnh nhân, nên bác sĩ phải khám nhanh, không có nhiều thời gian trao đổi chi tiết, và thường là bác sĩ luân phiên theo lịch phân công, không được lựa chọn.
Tuy nhiên:
- Tất cả các bác sĩ đều phải có chứng chỉ hành nghề, trình độ chuyên môn được đảm bảo theo quy định. Và khám bảo hiểm vẫn có tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa II, bác sĩ giỏi như thường.
- Khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, những bác sĩ giỏi nhất của khoa vẫn là người điều trị trực tiếp, không phân biệt bệnh nhân BHYT hay dịch vụ.
***
5. “Vào khoa cấp cứu rồi mà vẫn bị thu tiền tạm ứng? Lại còn bảo không phải tình trạng cấp cứu?”
Theo quy định, người có BHYT được hưởng quyền lợi đầy đủ khi cấp cứu ở bất kỳ bệnh viện nào, không cần giấy chuyển tuyến. Tuy nhiên:
- Chỉ khi bác sĩ xác định rõ tình trạng cấp cứu trên hồ sơ bệnh án thì mới được tính là cấp cứu đúng quy định.
- Nếu không có xác nhận “cấp cứu”, thì BHYT sẽ tính là bạn đi khám trái tuyến → mức hưởng giảm.
Về việc đóng tạm ứng:
- Là thủ tục bắt buộc trong nhiều bệnh viện để đảm bảo có kinh phí mua thuốc, làm xét nghiệm, đặc biệt khi BHYT chưa xác minh xong thông tin hoặc mã bệnh.
- Sau khi ra viện, nếu đủ điều kiện hưởng BHYT đúng tuyến hoặc cấp cứu hợp lệ, bệnh viện sẽ hoàn trả phần dư hoặc trừ vào chi phí thanh toán.
***
Thẻ BHYT là một chính sách rất tốt, giúp giảm gánh nặng chi phí y tế cho người dân. Tuy nhiên, để hưởng quyền lợi đầy đủ, người bệnh cần nắm rõ quy định về phạm vi chi trả, tuyến điều trị, và các điều kiện kèm theo.
100% không đồng nghĩa là miễn phí hoàn toàn đâu nhé!
Nguồn: BS Dương Minh Tuấn
Bạn quan tâm đến sức khỏe - 🤙 0353391192 IEM Duyên sẽ tư vấn cho mình vừa bảo vệ tài chính và sức khỏe bản thân
