10/04/2024
🎯🎯 Đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là một bài toán khó vì không có một tiêu chuẩn vàng cụ thể nào để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ban đầu, và xác định nhu cầu năng lượng, các chất dinh dưỡng “đủ” cho bệnh nhân cũng là một thử thách khi không có máy đo tiêu hao năng lượng gián tiếp. Hiệu quả quan trọng nhất của dinh dưỡng có thể “nhìn thấy được” đó là tình trạng chung của bệnh nhân tốt lên, cai được máy thở, hồi phục chức năng các cơ quan, liền thương tốt sau mổ và được chuyển về khoa điều trị thường hoặc chuyển tuyến dưới điều trị tiếp. Đó đã là một thành công lớn, tạo điều kiện cho người bệnh tiếp tục dinh dưỡng tăng cường hồi phục giai đoạn hậu ICU và khi xuất viện về nhà.
💁♂️Bệnh nhân nam, 33 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì tai nạn giao thông xe máy tự ngã. Chẩn đoán: Sốc mất máu do đa chấn thương: Chấn thương bụng kín: Chấn thương thận độ IV, chấn thương lách - Gãy hở IIIB cẳng chân trái, vỡ mâm chày trái. Bệnh nhân được phẫu thuật và can thiệp bốn lần, và điều trị hồi sức tại khoa Hồi sức tích cực 1 - Bệnh viện Việt Đức. Lần 1: phẫu thuật cắt lách, cắt thận thái, làm sạch và cố định ngoại vi xương chày trái. Lần 2: nút mạch cấp cứu do chảy máu ổ bụng từ động mạch lách, đuôi tụy. Lần 3: phẫu thuật làm sạch ổ bụng, cắt túi mật viêm, mở thông hỗng tràng. Lần 4: nút mạch cấp cứu do chảy máu giường túi mật.
Bệnh nhân có cân nặng 50 kg, chiều cao 170 cm, BMI 17,3 kg/m2, khối cơ, khối mỡ giảm. Như vậy, chúng ta tiếp cận nuôi dưỡng một bệnh nhân nặng suy dinh dưỡng trong bệnh cảnh đa chấn thương, stress phẫu thuật nhiều lần, dị hóa nặng, suy thận cấp sau cắt một thận. Nuôi dưỡng cần đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, lượng protein cao, đủ vi chất, đặc biệt một số vi chất giúp nhanh liền thương.
👩🔬Vấn đề khó khăn khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa ở bệnh nhân là tình trạng kém dung nạp, bụng căng chướng, nguy cơ tăng áp lực ổ bụng do giảm tưới máu ruột trong bệnh cảnh sốc mất máu lúc vào, do chảy máu trong ổ bụng và tình trạng viêm tụy cấp về sau. Do vậy, bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là chủ yếu, chỉ nuôi tối thiểu liên tục đường tiêu hóa glucose 10%, tốc độ chậm 20 ml/h và và điều chỉnh thêm sữa thủy phân dễ hấp thu khi tình trạng bụng mềm hơn và tình trạng viêm tụy ổn định. Tổng năng lượng cung cấp 25-30 kcal/kg/ngày, protein 1.4g/kg/ngày, đủ vi chất liều cơ bản truyền tĩnh mạch hàng ngày và thêm các thuốc prokinetics hỗ trợ nhu động ruột.
💪Đặc biệt, bệnh nhân được bổ sung glutamin 20g/ngày đường tiêu hóa. Bằng chứng lâm sàng về việc bổ sung glutamin đem lại lợi ích miễn dịch, cải thiện đáp ứng viêm, cải thiện lành vết thương, rút ngắn thời gian nằm viện trong nhiều nghiên cứu, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật, bỏng hoặc chấn thương. Hướng dẫn của Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu ESPEN năm 2023 khuyến cáo bổ sung glutamin liều 0.2-0.3 g/kg/ngày trong ít nhất 5 ngày đầu đường tiêu hóa ở bệnh nhân nặng chấn thương. Tuy nhiên, cần thận trọng trên bệnh nhân suy gan, suy thận, đặc biệt với glutamin đường tĩnh mạch.
👉Glutamin là acid amin tự do không thiết yếu chiếm số lượng nhiều nhất trong cơ thể, được tổng hợp chủ yếu ở cơ xương. Glutamin đóng vai trò như một nhiên liệu trao đổi chất và chuyển hóa năng lượng, ngoài glucose hoặc như một chất thay thế glucose cho các tế bào tân sinh nhanh chóng, nó cũng hoạt động như một chất chống oxi hóa mạnh thông qua việc sản xuất glutathion.
Nồng độ glutamin thấp liên quan đến các kết quả lâm sàng kém ở bệnh nhân nặng. Nồng độ glutamin thấp là hậu quả của tiêu cơ, vì mất khối cơ gây giảm sản xuất glutamin - không đáp ứng được nhu cầu glutamin tăng cho hoạt động của các tế bào miễn dịch, các tế bào ruột và các tế bào gan. Do đó, glutamin được coi là “acid amin thiết yếu có điều kiện” trong quá trình bệnh nặng, dẫn đến giả thiết việc bổ sung glutamin giúp cải thiện các kết quả lâm sàng.
👉Trên bệnh nhân này có khối cơ thấp lúc vào viện, cộng với tình trạng mất cơ do dị hóa nặng dẫn tới sản xuất glutamin nội sinh không thể đáp ứng đủ nhu cầu cho hoạt động tăng cao của các tế bào cơ thể. Do vậy, chúng tôi đã quyết định bổ sung từ bên ngoài qua đường tiêu hóa, kể cả khi bệnh nhân có suy thận sau khi cân nhắc lợi ích lớn hơn nhiều nguy cơ. Và hiệu quả đem lại là đáp ứng viêm CRP giảm rõ, từ 97 mg/L --> 37 mg/L --> 10,5 mg/L sau mỗi 2 ngày, tuy nhiên số lượng bạch cầu chỉ giảm ít. Đồng thời, toàn trạng bệnh nhân được cải thiện; vết mổ bụng, vết thương cẳng chân trái liền tốt; tình trạng suy thận cấp lúc đầu (urê 22 mmol/L, creatinin 163 umol/L), men tụy cũng giảm dần về bình thường.
Mặc dù vậy, do tình trạng chảy máu trong ổ bụng mà bệnh nhân lại nặng lên và phải phẫu thuật lại. Cuối cùng, dưới sự phối hợp của bác sĩ hồi sức, phẫu thuật viên, bác sĩ dinh dưỡng bệnh nhân cũng ổn định và “mỉm cười” khi được chuyển khỏi ICU sau gần một tháng điều trị😊.
Tài liệu tham khảo
1. Vinicius Cruzat et al (2018). Glutamine: Metabolism and Immune Function, Supplementation and Clinical Translation. Nutrients, 10(11), 1564.
2. Elena Arribas-López et al (2021). The Effect of Amino Acids on Wound Healing: A Systematic Review and Meta-Analysis on Arginine and Glutamine. Nutrients, 13(8), 2498.
3. Pierre Singer et al (2023). ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr, 42(9), 1671-1689.
