12/08/2022
👉Chẩn đoán hình ảnh gan và túi mật
(Theo Nicholas T. Orfanidis , MD, Thomas Jefferson University Hospital)
Chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để chẩn đoán chính xác tình trạng đường mật và rất quan trọng cho việc phát hiện tổn thương gan khu trú (ví dụ áp xe, khối u). Phương pháp này ít giá trị hơn trong việc phát hiện và chẩn đoán bệnh tế bào gan lan tỏa (ví dụ, viêm gan, xơ gan).
Siêu âm
Siêu âm, thực hiện qua đường bụng và yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn, cung cấp thông tin về cấu trúc, nhưng không phải chức năng. Đây là kỹ thuật ít tốn kém, an toàn nhất và nhạy nhất để đánh giá hệ thống đường mật, đặc biệt là túi mật. Siêu âm là chỉ định được lựa chọn trong
• Sàng lọc bất thường đường mật
• Đánh giá đường mật trong gan trên bệnh nhân đau bụng trên bên phải
• Phân biệt vàng da ngoài gan và trong gan
• Sàng lọc khối u gan
Siêu âm ổ bụng (Sỏi mật)
© SPRINGER SCIENCE + BUSINESS MEDIA
Thận, tuyến tụy, và mạch máu cũng thường thấy trên siêu âm gan mật. Siêu âm có thể đo kích thước lách và do đó giúp chẩn đoán lách to, gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Sử dụng siêu âm nội soi có thể giúp đánh giá các bất thường hệ thống đường mật trong gan.
Siêu âm có thể gặp khó khăn ở những bệnh nhân bụng chướng hơi hoặc béo phì và phụ thuộc vào người thực hiện. Siêu âm nội soi kết hợp đầu dò siêu âm vào đầu dụng cụ nội soi cho hình ảnh có độ phân giải lớn hơn ngay cả khi ruột chướng hơi.
Sỏi mật biểu hiện bằng hình ảnh tăng âm có bóng cản, di chuyển theo nhịp thở. Siêu âm bụng rất chính xác (độ nhạy > 95%) đối với sỏi mật có đường kính > 2 mm. Siêu âm nội soi có thể phát hiện những viên sỏi nhỏ trong túi mật hoặc hệ thống đường mật khoảng 0,5 mm (sỏi sạn). Siêu âm bụng và siêu âm nội soi cũng có thể xác định bùn túi mật (một hỗn hợp của các chất cụ thể với dịch mật) với hình ảnh giảm âm không kèm bóng cản ở vị trí túi mật.
Viêm túi mật điển hình có
• Dày thành túi mật (> 3 mm)
• Dịch quanh túi mật
• Sỏi ở cổ túi mật
• Đau tăng khi ấn vào vị trí túi mật bằng đầu dò siêu âm (dấu hiệu Murphy trong siêu âm)
Tắc mật ngoài gan được chẩn đoán bằng hình ảnh giãn đường mật. Trên siêu âm bụng và siêu âm nội soi, đường mật là cấu trúc ống trống âm. Đường kính của đường mật thường < 6 mm, tăng nhẹ theo độ tuổi, và có thể đạt đến 10 mm sau khi cắt túi mật. Các ống dẫn bị giãn nở hầu như là tiên lượng bệnh lý đối với tắc nghẽn ngoài gan trong bệnh cảnh lâm sàng thích hợp. Siêu âm có thể bỏ sót tắc nghẽn sớm hoặc ngắt quãng không làm giãn ống dẫn sữa. Siêu âm bụng có thể không cho thấy mức độ hoặc nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật (ví dụ, độ nhạy đối với phát hiện sỏi mật < 40%). Siêu âm nội soi có độ nhạy tốt hơn.
Tổn thương gan khu trú có đường kính >1 cm thường có thể được phát hiện qua siêu âm bụng. Nói chung, u nang thường trống âm; tổn thương đặc (ví dụ, khối u, áp xe) thường có xu hướng tăng âm. Ung thư có hình như một khối đặc không đặc hiệu. Siêu âm đã được sử dụng để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ như viêm gan B mạn tính, xơ gan, hoặc bệnh ứ sắt). Vì siêu âm có thể định vị tổn thương khu trú nên nó có thể được sử dụng để chọc và sinh thiết.
Bệnh lý lan tỏa (ví dụ, xơ gan, đôi khi gan nhiễm mỡ) có thể được phát hiện bằng siêu âm với độ nhạt >70%.
Siêu âm đo độ đàn hồi gan có thể đo độ cứng gan như một chỉ số trong xơ gan. Trong thủ thuật này, đầu dò phát ra một xung động gây ra một sóng biến dạng đàn hồi. Tỷ lệ các sóng được truyền qua gan được đo lại; độ cứng của gan làm tăng dẫn truyền sóng này. Đo độ đàn hồi gan thường được sử dụng kết hợp với xét nghiệm máu để đánh giá mức độ xơ hóa gan, đặc biệt ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính.
Siêu âm Doppler
Phương pháp không xâm lấn này được sử dụng để đánh giá hướng dòng chảy máu và các mạch máu quanh gan, đặc biệt là tĩnh mạch cửa. Chỉ định trong trường hợp
• Phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, hình ảnh tuần hoàn bàng hệ và hướng dòng chảy, đường kính tĩnh mạch cửa tăng >13 đến 15 mm)
• Đánh giá sự thông thoáng của các shunt trong gan (ví dụ phẫu thuật đặt shunt cửa chủ, phẫu thuật dẫn lưu đường mật qua da)
• Đánh giá kích thước tĩnh mạch cửa trước khi ghép gan và phát hiện huyết khối động mạch gan sau khi ghép
• Phát hiện các cấu trúc mạch máu bất thường (ví dụ, chuyển dạng xoang hang tĩnh mạch cửa)
• Đánh giá mạch máu khối u trước mổ
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
CLVT thường được sử dụng để xác định khối u gan, đặc biệt là tổn thương di căn nhỏ, với độ đặc hiệu > 80%. Nó được coi là kỹ thuật hình ảnh chính xác nhất. CLVT tiêm thuốc cản quang là chính xác để chẩn đoán u nang trong gan cũng như phân biệt chúng với khối u bụng khác. Hình ảnh CLVT không bị ảnh hưởng kể cả khi người bệnh béo phì hay bụng chướng khí. CLVT có thể phát hiện gan nhiễm mỡ và tăng đậm độ gan xảy ra khi quá tải sắt. CLVT ít hữu ích hơn so với siêu âm để xác định tình trạng tắc mật nhưng thường đánh giá tốt nhất về tuyến tuỵ.
Cholescintigraphy
Sau khi bệnh nhân được nhịn đói đủ 8 giờ, tiêm tĩnh mạch hợp chất axit imonodiacetic đánh dấu technetium (ví dụ, hydroxy hoặc diisopropyl iminodiacetic acid [HIDA hoặc DISIDA]); những chất này được lấy ra từ gan và bài tiết qua mật, sau đó vào túi mật.
HIDA Scan
© SPRINGER SCIENCE + BUSINESS MEDIA
Trong viêm túi mật cấp tính, thường do tắc nghẽn của sỏi trong ống mật, túi mật căng không xuất hiện trên phim chụp do chất phóng xạ không thể đi xuyên qua túi mật. Thủ thuật không xâm lấn này chẩn đoán khá chính xác (ngoại trừ kết quả dương tính giả ở một số bệnh nhân nặng). Tuy nhiên, chụp xạ hình túi mật hiếm khi cần thiết trên lâm sàng để chẩn đoán viêm túi mật cấp.
Nếu nghi ngờ bị viêm túi mật không do sỏi hay tắc nghẽn, túi mật được chụp trước và sau khi dùng cholecystokinin (dùng để kích thích co bóp túi mật). Sự giảm số lượng xạ hình cho thấy phân suất tống máu của túi mật. Giảm làm rỗng, được đo bằng phân suất tống máu, gợi ý viêm túi mật có mủ.
Chụp xạ hình túi mật cũng phát hiện ra rò mật (ví dụ sau phẫu thuật hoặc chấn thương) và các bất thường về mặt giải phẫu (ví dụ như u nang ống mật chủ bẩm sinh, sau nối mật ruột). Sau khi cắt túi mật, chụp xạ hình túi mật có thể định lượng dòng chảy của dịch mật; giúp phát hiện hẹp đường mật (rối loạn chức năng cơ thắt Oddi).
Tuy nhiên, trong rối loạn chức năng gan ứ mật cấp hoặc mạn tính, xạ hình đường mật không chính xác như là một xét nghiệm chẩn đoán vì với bệnh ứ mật, các tế bào gan thải ra lượng chất phóng xạ thấp hơn vào mật.
Chụp xạ hình gan
Siêu âm và CLVT đã thay thế phần lớn chỉ định chụp xạ hình gan, trước đó đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý gan lan tỏa và tổn thương khối u ở gan. Chụp xạ hình cho thấy phân bố của chất đánh dấu phóng xạ, thường là technetium (keo 99mTc), phân bố đều trong gan bình thường. Tổn thương xâm lấn chiếm > 4 cm, như u nang, áp xe, di căn, và khối u, xuất hiện như những phần khuyết. Các rối loạn gan lan tỏa (ví dụ, xơ gan, viêm gan) làm giảm sự hấp thu chất đánh dấu của gan xuất hiện nhiều hơn ở lách và tủy xương. Trong tắc nghẽn tĩnh mạch gan ( Hội chứng Budd-Chiari), sự hấp thu chất đánh dấu vào gan bị giảm, trừ thùy đuôi vì đường đổ vào tĩnh mạch chủ vẫn được bảo tồn.
X-quang bụng không chuẩn bị
Chụp X quang bụng không chuẩn bị thường không có ích trong chẩn đoán bệnh gan mật. Phương pháp này không phát hiện được sỏi mật trừ khi sỏi to và vôi hóa. Phim X quang bụng không chuẩn bị phát hiện túi mật vôi hóa (túi mật sứ). Hiếm khi, ở những bệnh nhân nặng, phim chụp cho thấy có khí trong đường mật, có thể là do viêm đường mật hoại tử.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI được chỉ định để khảo sát hình ảnh các mạch máu (không sử dụng thuốc cản quang), đường mật và nhu mô gan. Ứng dụng trên lâm sàng ngày càng phát triển. MRI vượt trội hơn so với CT và siêu âm để chẩn đoán các rối loạn gan lan tỏa (ví dụ, gan nhiễm mỡ, bệnh ứ sắt) và để làm rõ một số vùng khuyết khu trú (ví dụ, u máu). MRI cũng cho thấy lưu lượng máu và do đó nó bổ sung cho Siêu âm Doppler và CLVT mạch máu trong chẩn đoán bất thường mạch máu và trong lập bản đồ mạch máu trong gan trước khi cấy ghép gan.
Chụp cộng hưởng từ dựng hình mật tụy (MRCP) có độ nhạy cảm cao hơn so với CLVT hoặc siêu âm để chẩn đoán những bất thường của ống mật, đặc biệt là các loại sỏi. Hình ảnh về hệ thống mật và ống tụy tương đương với các kết quả thu được khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và chụp đường mật qua da nhưng ít xâm lấn hơn. Do đó, MRCP là một công cụ sàng lọc hữu ích khi nghi ngờ bị tắc mật và trước khi điều trị bằng ERCP (ví dụ để đồng thời chụp và lấy sỏi). MRCP là xét nghiệm sàng lọc được lựa chọn để chẩn đoán bệnh xơ chai đường mật tiên phát.
Chụp ảnh bụng (MRCP bình thường)
© SPRINGER SCIENCE + BUSINESS MEDIA
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
ERCP kết hợp nội soi qua đoạn hai tá tràng với hình ảnh chụp cản quang của ống mật và tụy. Đưa ống nội soi vào đến đoạn xuống tá tràng rồi luồn một ống thông vào nhú của bóng Vater, sau đó tụy và đường mật được tiêm chất cản quang.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
MIRIAM MASLO/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
ERCP cung cấp các hình ảnh chi tiết về phần trên của đường tiêu hoá và vùng quanh bóng Va-ter, đường mật và tụy. ERCP cũng có thể được sử dụng để lấy bệnh phẩm cho sinh thiết. ERCP là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán ung thư bóng Vater. ERCP có độ chính xác tương đương siêu âm nội soi trong chẩn đoán các sỏi thông thường. Bởi vì đây là thủ thuật xâm lấn, ERCP được sử dụng nhiều hơn để điều trị (bao gồm chẩn đoán và điều trị đồng thời) hơn là chỉ để chẩn đoán. ERCP là thủ thuật được lựa chọn để điều trị tổn thương tắc nghẽn mật và để
• Lấy sỏi đường mật
• Đặt stent (trong viêm hoặc bệnh ác tính)
• Cắt cơ thắt (ví dụ, hẹp hình nhú, hay còn gọi là rối loạn chức năng cơ Oddi)
Tai biến từ ERCP với tiêm chất cản quang chỉ khoảng 1%. Nếu có cắt cơ thắt Oddi tỉ lệ này từ 4 đến 9% (chủ yếu do viêm tụy và xuất huyết). ERCP kèm đo áp suất cơ Oddi gây viêm tụy lên đến 25% bệnh nhân.
Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)
Dưới hướng dẫn bằng Xquang hoặc siêu âm, đưa kim vào gan đến hệ thống đường mật trong gan trên ống gan chung, sau đó tiêm chất cản quang vào.
PTC có độ chính xác cao trong việc chẩn đoán bệnh đường mật và có thể được điều trị (ví dụ, giảm áp đường mật, đặt dụng cụ). Tuy nhiên, ERCP thường được ưa thích vì PTC gây nhiều biến chứng hơn (ví dụ như nhiễm khuẩn huyết, chảy máu, rò mật).
Chụp đường mật trong phẫu thuật
Chất cản quang được tiêm trực tiếp trong quá trình phẫu thuật mở ổ bụng để dựng hình hệ thống đường mật.
Chụp đường mật trong phẫu thuật được chỉ định khi có vàng da xảy ra và các thủ thuật không xâm lấn cho kết quả không rõ ràng, gợi ý sỏi ống mật chủ. Thủ thuật có thể được thực hiện sau khi loại bỏ sỏi đường mật. Những khó khăn về kỹ thuật đã hạn chế việc sử dụng nó, đặc biệt là trong quá trình cắt túi mật bằng nội soi.
