23/06/2019
Cách nhịn nhận và giải quyết ban mày đay mạn tính khó trị
Mày đay mạn tính_urticaire chronique (UC.MĐMT), một chứng bệnh đôi khi kháng lại nhiều thuốc. Đã có nhiều cách trị liệu được đề xuất, tuy nhiên cho đến nay vẫn còn có khó khăn. Có 3 điểm được đề cập chủ yếu: Điều trị bằng các thuốc kháng histamine-H1; Bỏ corticoid; Giáo dục bệnh nhân về cách chữa bệnh (giáo dục trị liệu –GDTL.)
I.Những đích trị liệu trong chứng bệnh mày đay mạn tính.
MĐMT là một bệnh viêm da biểu hiện ở những nốt sần (papules) hoặc những mảng ngứa, di trú và thoáng qua, thường lặn trong vòng 24 giờ. Khoảng 40% bệnh nhân MĐMT có mảng mày đay kết hợp với phù mạch (angio- oedeme) còn gọi là “mày đay sâu” (nội ban). Bệnh thường gặp nhiều hơn ở người lớn trẻ tuổi, tồn tại trung bình từ 3 đến 5 năm. Trong thời gian này, bệnh xuất hiện theo kiểu bất chợt, “lốm đốm”. Tuy gần 40 % bệnh nhân có cơ địa dị ứng (atopic), nhưng không phải là cơ thể chỉ đáp ứng theo một cơ chế dị ứng. Trên thực tế, có nhiều điểm giống nhau giữa MĐMT với bệnh vẩy nến (psoriasis) cũng là một bệnh viêm da mạn tính. Với thể thông thường, chỉ cần hỏi bệnh và khám lâm sàng cẩn thận thường đã xác định được bệnh. Về nguyên nhân sinh bệnh, đây là phản ứng của các tế bào mastocytes da với những kích thích không đặc hiệu.
Hình 1: Hoạt hóa tế bào mastocyte trong bệnh mày đay: các đích trị liệu, theo Nosbaum và cộng sự. (AINS: chống viêm không stéroidien; CsA: ciclosporine; MTX: méthotrexate; MMF: mycofénolate mofétil; APS: thuốc sốt rét tổng hợp; TNF: tumor necrosis factor; PAF: platelet activator factor).
Hiện tượng phản ứng này xuất hiện trên cơ địa dị ứng (atopic) và tự miễn (auto- immunité) là những trạng thái tiền hoạt hóa (préactivation) các tế bào mastocytes. Trên một cơ địa có mastocytes “mỏng manh” dễ bị kích thích, những yếu tố hoạt hóa đa dạng (thức ăn, thuốc, nhiễm trùng, vật lý, tâm lý) do cảm ứng mà gây ra một quá trình hoạt hóa đầy đủ với tế bào mastocytes. Kết quả là trong nhiều giai đoạn, nhiều chất hóa học trung gian (médiateurs chimiques) tiền viêm (pro– inflammatoires) chứa trong các mastocytes ở xung quanh các mao mạch của thượng bì được giải phóng: ngay tức thì là histamin, trong 3 đến 6h là những médiateurs lipidiques (prostaglandines và leucotriènes) và sau 6 giờ là cytokines và chimioKines, dẫn đến sự xuất hiện một thâm nhiễm viêm (infiltrat inflammatoire). Do cảm ứng, những médiateurs nói trên làm xuất hiện những tổn thương dạng mày đay, tương ứng với mỗi giai đoạn là một đích trị liệu khác nhau (Hình 1).
II. Điều trị chung.
Thuật trị liệu được nhiều người công nhận là phương pháp được đăng trong tạp chí Allergy xuất bản năm 2009 - ngừng cortico liệu pháp toàn thân trong suốt quá trình điều trị (hình 2).
Hình 2: thuật điều trị bệnh mày đay mạn tính (Anti H1: Thuốc kháng histamine, MTX: mêthotrexate; MMF: mycofénolate mofétil).
1. Cần phải ngừng sử dụng corticoid.
Corticoid có đặc tính là phong bế đáp ứng viêm bằng cách ngăn cản sự hình thành leucotriènes và sự sản sinh cytokines và chimioKines, có nghĩa là hạn chế được giai đoạn muộn của phản ứng viêm. Tuy nhiên, chúng không có tác dụng giải phóng các mêdiateurs đã được hình thành trước đó bởi các mastocytes. Thực tế là corticoid không có tác dụng trong mày đay cấp tính thực nghiệm. Hơn nữa còn kéo theo những biến loạn về thượng thận; điều này giải thích khá chắc chắn phần lớn các hiện tượng rebond (rebound) hay xuất hiện vào ban đêm ở bệnh nhân khi bỏ thuốc. Mặt khác, cho corticoid lặp lại nhiều lần dường như làm nặng thêm MĐMT và đưa đến kháng thuốc antihistaminic. Trong một nghiên cứu 17 bệnh nhân MĐMT đang được điều trị bằng corticoid và kháng với antihistaminic, khi ngừng hẳn cotico liệu pháp chỉ dùng anti H1, thì có 6 cas khỏi hoàn toàn và 8 cas khỏi một phần trong vòng 1 năm.
Vậy thì nên cấm sử dụng cortico liệu pháp hệ thống trong điều trị MĐMT.
2. Sự cần thiết phải tăng liều anti H1 lên gấp 4 lần liều thông thường.
Điều trị MĐMT chủ yếu là điều trị triệu chứng và mang tính “tạm hoãn”; nhằm mục đích cải thiện 75% độ tổn thương. Bắt đầu bằng thuốc kháng histamin anti-H1 không an thần (thế hệ 2) với liều thường dùng. Các thuốc kháng histamin thế hệ 1 như hydroxyzine hoặc dexchlorphéniramine có tính ức chế tiết acétylcholine (anti cholinergic) và an thần, nên không đưa vào chỉ định hàng đầu nữa. Loại kháng histamin thế hệ 2 hiệu quả hơn, thời gian tác dụng dài hơn.
Dùng liều đơn như trên sau 2 đến 4 tuần không thấy hiệu quả, thì tăng liều lên gấp 4 lần liều thông thường. Sau 2 đến 4 tuần tăng liều mà vẫn không thấy hiệu quả (bậc 2) nên thêm vào một anti- leucotriène (monteluKast 10mg) đồng thời thay thế một anti- H1 khác (bậc 3). Khi điều trị tới bậc thang thứ 3 vẫn còn dưới 10-15 % số BN thất bại, lúc này MĐMT được xác định là kháng thuốc; bệnh cảnh thường thấy xuất hiện thêm những triệu chứng nặng về lâm sàng ( đau nhức cơ khớp ... ); có thể chẩn đoán nhầm với chứng mày đay đăc biệt (giả mày đay – pseudo urticaires ), mày đay hệ thống (viêm mô liên kết hệ thống – hội chứng Sharp, bệnh gama globulin đơn clôn ... ) hoặc mày đay di truyền.
III. Điều trị MĐMT kháng thuốc bằng các thuốc ức chế miễn dịch.
Điều trị MĐMT kháng thuốc bằng những thuốc ức chế miễn dịch Immunosuppresseurs (ciclosporine, méthotrexate, mycophénolate mofêtil) và thuốc miễn dịch sinh học Immuno biologic (omalizumab) (hình 2). Cần làm các XN cận lâm sàng trước khi điều trị. Ở giai đoạn này, thuốc kháng histamin anti H2, hocmon tuyến giáp, immunoglobulin đa giá. Hydroxy chloroquine, colchicines và dapsone có thể đem lại hiệu quả tốt.
1. Thuốc ức chế miễn dịch.
1.1.Ciclosporine: là thuốc ức chế miễn dịch duy nhất được khuyên dùng trong MĐMT. Nó cho phép giảm cường độ phát triển của ban mày đay và tăng chất lượng cuộc sống khoảng 62% sau tám tuần điều trị (liều khởi đầu là 5mg/kg/ngày, giảm xuống tới 3mg/kg/ngày trong vòng 1 tháng). Điều trị kéo dài 16 tuần giảm được số lần tái phát trong vòng 6 tháng . Thuốc có hiệu quả nhanh tuy nhiên những tác dụng ngoại ý quan sát thấy ở > 60% bệnh nhân dưới dạng huyết áp cao, rối loạn tiêu hóa, dị cảm đầu chi, nhiễm khuẩn và suy thận. Như vậy, ciclosporin là thuốc nên dành cho các thể hệ thống nặng, hoặc khi cần có được hiệu quả nhanh; nên giới hạn thời gian sử dụng cho một đợt là 6 tháng (3 tháng điều trị tấn công, tiếp theo 3 tháng giảm dần liều).
1.2.Methotrexate và Mycophenolate mofetil
Điều trị Methotrexate có hiệu quả trong MĐMT kháng thuốc sau 10 đến 15 tuần điều trị ở những bệnh nhân phụ thuộc corticoid: 80% bệnh nhân (13/16) đã có đáp ứng. Cách điều trị này ít tốn kém và là thuốc thường có trong chuyên khoa da liễu. Tuy nhiên, hiệu quả chậm, trung bình là sau 3 tháng.
Mycophênolate mofetil cũng là một thuốc dùng xen kẽ có lợi: Những trường hợp MĐMT khó kiểm soát khi cho kết hợp anti-H1 và anti-H2, tất cả được cải thiện sau 3 tháng điều trị bằng Mycophênolate mofêtil (1000mg x 2 lần/ngày), 100% BN (9/9) đã bỏ được cortisone, không thấy có tác dụng ngoại ý đáng kể.
2. Thuốc miên dịch sinh học
Hiệu quả của những thuốc này không đồng nhất, tùy thuộc cơ địa BN
Có bao nhiêu thành công thì bấy nhiêu thất bại đối với Rituximab, một thuốc kháng CD20 nhằm vào các lymphocytes B.
Ở 6 BN được điều trị bằng anti TNF α đã có lui bệnh hoàn toàn.
Kineret (anti -IL-IRA) rất hiệu quả trong điều trị hội chứng Schnitzler ( hội chứng tự viêm kết hợp với đau khớp, ban MĐMT kèm theo biểu hiện hệ thống và bệnh gamaglobulin đơn clôn) đã không đem lại hiêu quả trong MĐMT thông thường.
Hiệu quả của Omalizumab, một thuốc kháng IgE, đã được gợi ý sử dụng.
Omalizumab. Là thuốc đã được chỉ định từ nhiều năm trong hen dị ứng nặng. Nó làm giảm hoạt tính của tế bào mastocytes , bằng cách ngăn cản sự cố định của các IgE lên bề mặt các mastocytes và làm giảm ái lực với IgE, cũng có ở trên bề mặt của mastocytes. Vì lẽ Omalizumab có những tính chất nói trên, nó là thuốc đã được thử nghiệm trong điều trị ban mày đay.
Trong một nghiên cứu của Nosbaum và Cs thấy Omalizumab (375mg/15 ngày, tiêm dưới da) đạt hiệu quả tốt trong MĐMT kháng thuốc (hiệu quả 75% ở mũi thứ 1, 79% sau 3 mũi tiêm - tức là sau 1 tháng điều trị, đạt 85% sau 8 tuần). Hơn nữa, Omalizumab được dụng nạp tốt, không cần theo dõi bằng xét nghiệm sinh hóa. Vậy ích lợi nhiều hơn là nguy cơ, tuy bệnh chỉ ngưng phát triển tạm thời (tái phát khi dừng thuốc 85%). Ngoài ra, thuốc này ít có hiệu quả trong thể “MĐMT dermographisme”, Giá thuốc đắt tiền cũng hạn chế nhiều việc sử dụng thuốc này.
IV. Giáo dục trị liệu (GDTL).
(éducation thérapeutique)
Cũng như trong mọi bệnh viêm mạn tính, GDTL cho bệnh nhân MĐMT là một phương pháp bổ xung cần thiết. Nhiều BN coi MĐMT là một yếu tố gây đảo lộn đời sống cá nhân và nghề nghiệp của mình. GDTL với mục đích:
- Để BN nói lên những khó khăn trong đời sống và khả năng tài chính của họ.
- Gọi được tên bệnh và phương pháp điều trị, biết cách giải thích về bệnh của mình cho người thân.
- Thích nghi phương pháp điều trị vào hoàn cảnh riêng của họ.
- Chấp nhận những hướng dẫn của thầy thuốc và đánh giá mình đúng hơn.
- Tự đánh giá được hiệu quả điều trị và thấy rằng điều trị như vậy yên ổn hơn.
GDTL có thể được thực hiện do BS điều trị trực tiếp (BS da liễu) hoặc do các Điều dưỡng viên có liên hệ chặt chẽ với những trung tâm riêng biệt. GDTL bắt đầu bằng một cuộc trao đổi với BN về chẩn đoán bệnh và những mục tiêu cần đạt tới như kiểu làm một hợp đồng với người bệnh. Tiếp theo, tổ chức những buổi nói chuyện tập thể, thậm chí trao đổi tiếp với từng cá nhân nếu cần thiết.
GDTL tìm cách để cho BN tự chăm sóc, theo dõi diễn biến và điều trị nhằm cải thiện chất lượng sống bằng cách cung cấp cho họ những thông tin đơn giản về bệnh lý và cách chữa bệnh.
Điều quan trọng là cần giải thích cho người bệnh rõ chứng mày đay có tính chất diễn biến thất thường, đôi khi rất khó chữa nhưng không có gì là nguy hiểm trong thể mạn tính. Bệnh nhân thường nhiều lúc muốn gãi ngứa (do lạnh, do đụng chạm vào một vật nào đó, thậm chí do chạm nhẹ tay vào…cũng muốn gãi). Cần đổi hướng thèm gãi qua các động tác như chơi bóng bằng tay hoặc làm một việc gì đó bằng tay, tự thư giãn, đổi hướng một vài thói quen...
Về ăn uống, BN cần biết là có một số thực phẩm giàu chất histamine hoặc tự giải phóng ra chất histamine khi nấu nướng, do đó có thể làm cho mày đay tiến triển kịch phát. Thời hạn xuất hiện các triệu chứng sau khi ăn các thực phẩm ấy rất khác nhau, từ vài phút đến vài giờ và không phải là BN nào cũng bị. Vì vậy, trừ những trường hợp cá biệt, nói chung với bệnh MĐMT không phải kiêng cữ quá mức, nên thay đổi các thực phẩm, không cấm và cũng không nên nghiện một loại thức ăn nào.
Về các thuốc điều trị chứng mày đay, cần nhấn mạnh là hiếm có hiện tượng kháng thuốc anti-histaminic. Riêng chỉ trong những thể nặng và kéo dài, tuy đã dùng thuốc kháng histamin hàng ngày vẫn cần bổ xung thêm thuốc khác. Uống thuốc kháng histamine đều đặn hàng ngày trong thời gian ít nhiều kéo dài, và giảm bớt những yếu tố làm bệnh nặng thêm, thường giúp cải thiện chất lượng sống và tạo thuận lợi cho việc kiềm soát được ban mày đay.
Bệnh nhân cần có một kế hoạch hoạt động cá nhân hàng ngày; khi bệnh kịch phát thì có thể cần đến một sự giúp đỡ nào đó để kiểm soát bệnh. Cần nhắc lại cho bệnh nhân rõ là không có nguy cơ đe dọa đời sống trong các đợt kịch phát; bệnh nhân cần tự an định cho mình hơn là vội vã tìm đến một đơn vị cấp cứu. Cần nhớ uống thuốc đều hàng ngày, tránh quên thuốc. Ngoài phác đồ định trước, khi cần có thể bổ xung một thuốc kháng histamin và hết sức tránh dùng corticoid. Chỉ khi sau 1 đến 2 giờ, bệnh nhân vẫn thấy rất khó chịu, thì sẽ nhờ đến các bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực để xem lại bệnh và tiêm thuốc kháng histamine.
Ngoài đợt kịch phát, bệnh nhân phải uống thuốc đều hàng ngày, ngay cả khi thấy bệnh dường như đã khỏi hẳn. Cần tôn trọng giấc ngủ, thư giãn, dùng bữa đều đặn, điều độ về càphe, rượu, thuốc lá, không bắt buộc theo một chế độ quá ngặt nghèo. Quan tâm đến những yếu tố vật lý:
- Tránh mặc quàn áo quá chật, tia vòi tắm quá mạnh, tắm quá lâu.
- Tránh sức nóng, tránh gắng sức quá; điều chỉnh nhiệt độ, khi trời quá nóng không chơi thể thao ngoài trời nắng
- Tránh lạnh : không thể thao ngoài trời lạnh, mặc ấm mùa đông, ngâm mình xuống nước từ từ tránh đồ uống có đá.
Trước khi dùng đến những thuốc ngoại lệ (thường phải được theo dõi chặt chẽ), nên dùng thuốc kháng histamin, đôi khi cần phối hợp nhiều loại với nhau, hết sức tránh việc bệnh nhân tự điều trị (automedication) điều này đặc biệt quan trọng trong những thể nặng.
Nhớ một điều thực tế là “với MĐMT, 75% cải thiện được bệnh là điều thành công, 100% khỏi bệnh là một điều may mắn”.
Biết thay đổi liều thuốc kháng histamin tùy theo đáp ứng và những đợt kịch phát, đừng để rơi vào khuynh hướng tự điều trị bằng corticoid, biết xác định những yếu tố làm bệnh nặng lên để kiểm soát chúng có hiệu quả là những vẫn đề cốt lõi trong việc quản lý bệnh mày đay mạn tính.
V. Kết luận
Nhờ có bậc thang điều trị từng bước và hiệu quả của GDTL mà thất bại trong điều trị MĐMT rút xuống chỉ còn 10% . Cần giải thích nhiều lần cho bệnh nhân về việc dùng corticoid trong điều trị MĐMT là không đúng, nhất là khi vẫn còn những trường hợp bệnh nhân dấu diếm không khai báo thật cho thầy thuốc biết.
(Nguồn: sưu tầm)
