https://www.facebook.com/263264216858788/

Phòng chống Ung thư Phổi, Hanoi (2026)

05/02/2026

✍️Di căn màng não sau khi kháng osimertinib - mấy điều rút ra từ nghiên cứu 209 ca ở Sơn Đông

Đọc tin tức y khoa thấy nghiên cứu này từ bệnh viện Sơn Đông. 209 ca bệnh. Đọc vào thì... ừ thì cũng không có gì đột phá lắm, nhưng mà nó chạm đúng vào cái vấn đề mà nhiều người nhà bệnh nhân hay bác sĩ đang gặp khó khăn trong việc điều trị bước tiếp theo.

Bệnh nhân nữ 58 tuổi, EGFR L858R, đã qua osimertinib được 14 tháng, bệnh ngoài phổi ổn định, chụp cắt lớp ngực 3 tháng một lần vẫn bệnh ổn định. Thế mà tự nhiên 2 tuần nay đau đầu, buồn nôn, chụp cộng hưởng từ lên thì thấy ngấm thuốc màng não rải rác. Làm chọc dịch não tủy thì tế bào học dương tính, dịch não tủy có tế bào ác tính.

Giờ làm gì tiếp? Tiếp tục osimertinib liều cũ? Tăng liều? Thêm thuốc chống tạo mạch máu? Xạ trị? Hóa trị ổ?

Ngồi bàn với nhau một hồi, mỗi người một ý. Thực ra cũng không có hướng dẫn rõ ràng lắm cho ca bệnh này.

SỐ LIỆU THÌ THẾ NÀY

Nghiên cứu này lấy dữ liệu từ 2020-2024, tiêu chí chọn bệnh khá rõ: EGFR dương tính, đã qua dùng thế hệ 3, có di căn màng não, nhưng bệnh ngoài sọ vẫn được kiểm soát. Cái điều kiện cuối này quan trọng vì nó loại bỏ được yếu tố gây nhiễu - nếu bệnh ngoài não cũng tiến triển thì không biết người ta chết vì đâu.

Thời gian sống trung bình toàn bộ nhóm: 14,1 tháng. Thời gian không tiến triển trong sọ trung bình: 9,3 tháng.

Nghe thì vẫn buồn. Nhưng so với mấy năm trước khi chưa có osimertinib (1-3 tháng) thì cũng đỡ hơn rồi.

Rồi họ chia nhóm ra so sánh. Đây mới là phần hay.

Nhóm dùng osimertinib liều cao (160mg) hoặc liều cao kết hợp thêm thuốc khác:

• Thời gian sống trung bình: 19,7 tháng

• Thời gian không tiến triển trong sọ: 15,0 tháng

Nhóm dùng liều tiêu chuẩn (80mg) kết hợp thêm thuốc khác:

• Thời gian sống trung bình: 9,0 tháng

• Thời gian không tiến triển trong sọ: 6,2 tháng

p < 0,0001 cho cả hai.

Gần gấp đôi luôn.

Rồi còn một phân tích khác:

Có bevacizumab: sống trung bình 19,6 tháng, không tiến triển 11,9 tháng Không có: sống trung bình 12,0 tháng, không tiến triển 8,0 tháng

p = 0,017 và 0,036.

TẠI SAO TĂNG LIỀU LẠI CÓ VẺ HIỆU QUẢ?

Có một khái niệm mà mình thấy họ giải thích khá hay: "thất bại về dược động học" so với "kháng thuốc về dược lực học".

Kháng thuốc về dược lực học là kiểu: tế bào ung thư đã sinh ra đột biến mới (T790M, C797S, tăng sinh MET...) nên thuốc không còn ức chế được nữa. Lúc này mà tăng liều cũng vô ích.

Còn thất bại về dược động học là kiểu: thuốc vẫn có tác dụng, nhưng nó không đến được chỗ cần đến với nồng độ đủ mạnh.

Trong 124 ca họ làm xét nghiệm gen dịch não tủy, có một bộ phận không thấy đột biến kháng thuốc mới gì cả. EGFR vẫn L858R hoặc mất đoạn exon 19 như cũ. Không có T790M, không có gì thêm.

Vậy tại sao osimertinib thất bại?

Rất có thể là vì nó không thấm đủ vào hệ thần kinh trung ương. Dù osimertinib là thuốc ức chế men kinase thế hệ 3 với khả năng qua hàng rào máu não tốt nhất hiện nay, nhưng "tốt nhất" không có nghĩa là "đủ tốt" trong mọi trường hợp.

Nếu vấn đề là về dược động học, thì việc tăng liều hoàn toàn hợp lý. Đây không phải đang cố vượt qua cơ chế kháng thuốc, mà đơn giản là đang cố đẩy đủ thuốc vào dịch não tủy.

Thử nghiệm lâm sàng BLOOM đã thử osimertinib 160mg cho bệnh nhân di căn màng não, kết quả cũng khả quan. Vậy nên cái chiến lược này không phải là điều gì mới lạ, chỉ là trong thực hành nhiều người chưa nghĩ tới.

CHUYỆN L858R - DẤU HIỆU HƠI LẠ

Cái này mình chú ý ngay từ đầu: 64,5% là L858R, chỉ 35,5% mất đoạn exon 19.

Thường thì trong quần thể chung, tỷ lệ này khá cân bằng, thậm chí mất đoạn exon 19 còn hơi nhiều hơn tí. Mà ở nhóm di căn màng não này lại lệch thế.

Có phải L858R có xu hướng di căn màng não hơn? Hay là do cơ chế gì khác?

Bài báo không trả lời được, nhưng nó đặt ra một câu hỏi thực tế: liệu với bệnh nhân L858R, mình có nên cảnh giác hơn về nguy cơ di căn màng não không? Có nên chụp cộng hưởng từ não sớm hơn? Có nên hỏi kỹ hơn về đau đầu, buồn nôn?

Mình không dám chắc, nhưng ít nhất đây là một tín hiệu để lưu tâm.

Tuần trước ca bệnh của mình cũng L858R đấy. Giờ nghĩ lại thì hồi đầu có lẽ nên theo dõi sát hơn.

VỀ BEVACIZUMAB

Nhiều nơi dùng osimertinib kết hợp bevacizumab cho di căn não hoặc di căn màng não. Cơ chế thì hợp lý:

• Bevacizumab tăng tính thấm của hàng rào máu não → giúp osimertinib vào hệ thần kinh trung ương nhiều hơn

• Chống tạo mạch → giảm tăng sinh mạch, giảm phù não

• Có thể có hiệu ứng cộng hưởng gì đó

Trong nghiên cứu này, nhóm có bevacizumab sống lâu hơn đáng kể.

Tất nhiên phải cân nhắc nguy cơ: chảy máu, đặc biệt nếu có khối u não to kèm theo. Tăng huyết áp, protein niệu, vấn đề liền vết thương... mấy cái điển hình của bevacizumab.

Nhưng trong những ca bệnh được chọn lọc, mình nghĩ đây là một lựa chọn hợp lý.

XẠ TRỊ TOÀN NÃO E HÓA TRỊ Ổ

Xạ trị toàn não trong nghiên cứu này: không thấy lợi ích rõ về thời gian sống. p = 0,18.

Cái này cũng phù hợp với mấy nghiên cứu khác. Xạ trị toàn não có thể giúp giảm nhẹ triệu chứng - giảm đau đầu, giảm nôn, cải thiện chức năng thần kinh trong một số ca. Nhưng về mặt kéo dài sống thì... không ấn tượng lắm.

Vấn đề là xạ trị toàn não chỉ chiếu được khoang dịch não tủy trong sọ. Mà tế bào khối u trong dịch não tủy lại tuần hoàn khắp cả trục sọ tủy. Nên về mặt lý thuyết, muốn hiệu quả thì phải xạ trị toàn trục sọ tủy mới đúng. Nhưng xạ toàn trục sọ tủy thì độc tính tủy xương quá cao, hiếm khi làm.

Hóa trị ổ (bơm thuốc vào dịch não tủy) trong nghiên cứu này có xu hướng tốt hơn chút: thời gian không tiến triển trong sọ 10,9 so với 7,8 tháng (p=0,055), thời gian sống 15,0 so với 10,8 tháng (p=0,062). Không đạt ý nghĩa thống kê nhưng cũng gần rồi. Cỡ mẫu lớn hơn có thể sẽ ra kết quả khác.

Pemetrexed bơm ổ đã có khá nhiều dữ liệu. Ở Việt Nam, mình biết vài nơi đã bắt đầu làm, có đặt ống Ommaya. Về kỹ thuật không quá khó.

Nhưng vấn đề là: thuốc nào? liều nào? lịch thế nào? thời gian bao lâu? Những cái này vẫn chưa có sự thống nhất.

CHUYỆN VỀ TẾ BÀO LYMPHO B

Phần này hơi xa lạ, nhưng cũng thú vị.

Họ lấy dịch não tủy của 24 người có di căn màng não so với 20 người không có, làm phân tích nhóm tế bào lympho. Kết quả: mức độ tế bào B cao hơn hẳn ở nhóm di căn màng não. p = 0,046.

Rồi họ theo dõi một ca bệnh, làm phân tích nhóm lympho dịch não tủy nhiều lần trong quá trình điều trị. Thấy tế bào B giảm dần theo thời gian khi bệnh nhân đáp ứng điều trị.

Điều này gợi ý gì? Tế bào B có vai trò gì đó trong môi trường vi mô di căn màng não? Có phải chúng tạo ra một ngách thuận lợi cho tế bào ung thư sống sót trong dịch não tủy?

Có một vài bài báo gần đây về tế bào B liên quan khối u trong các u rắn, cho thấy một số nhóm tế bào B có thể có chức năng ức chế miễn dịch, thậm chí thúc đẩy di căn.

Nếu điều này đúng ở di căn màng não, thì có lẽ liệu pháp tương lai có thể nhắm vào tế bào B. Không phải chỉ PD-1/PD-L1 nữa.

Hiện tại đã có mấy thử nghiệm đang kiểm tra liệu pháp miễn dịch bơm ổ - nivolumab bơm ổ, pembrolizumab bơm ổ... Có lẽ vài năm nữa sẽ có dữ liệu.

VẬY TRONG THỰC HÀNH THÌ SAO?

Quay lại ca bệnh trước lúc ban đầu. Sau khi đọc bài báo này thì mình bàn lại với nhóm:

Phương án 1: Tăng osimertinib lên 160mg

• Ưu: Dữ liệu ủng hộ, cơ chế hợp lý nếu không có đột biến kháng thuốc

• Nhược: Tác dụng phụ tăng (phát ban, tiêu chảy, độc gan), chi phí cao hơn

Phương án 2: Tiếp tục osimertinib 80mg, thêm bevacizumab

• Ưu: Có thể tăng thẩm thấu vào hệ thần kinh trung ương, dữ liệu cũng ủng hộ

• Nhược: Nguy cơ chảy máu (bệnh nhân có vài khối u não nhỏ kèm theo), chi phí

Phương án 3: Tăng osimertinib và thêm bevacizumab

• Ưu: Cách tiếp cận tích cực, có thể tối đa hóa lợi ích

• Nhược: Tác dụng phụ chồng chéo, không có dữ liệu cho phối hợp này

Phương án 4: Osimertinib kết hợp pemetrexed bơm ổ

• Ưu: Đưa thuốc trực tiếp vào dịch não tủy

• Nhược: Xâm lấn (cần đặt ống Ommaya), không có dữ liệu cho phối hợp với osimertinib liều cao

Cuối cùng nhóm quyết định: tăng osimertinib lên 160mg trước, theo dõi sát. Nếu 4-6 tuần không đáp ứng thì cân nhắc thêm bevacizumab hoặc hóa trị ổ.

Và bàn với gia đình về chọc dịch não tủy làm xét nghiệm gen xem có đột biến mới không. Nếu có thì phải nghĩ chiến lược khác.

NHỮNG THỨ CHƯA BIẾT

Thực ra còn nhiều câu hỏi chưa trả lời được:

Liều tối ưu bao nhiêu? 160? 240? Hay cao hơn nữa? Thử nghiệm BLOOM dùng 160 nhưng không có nghiên cứu tăng liều đúng nghĩa.

Thời điểm tăng liều ra sao? Ngay khi phát hiện di căn màng não? Hay đợi tiến triển? Hay phòng ngừa luôn cho bệnh nhân nguy cơ cao?

Kết hợp osimertinib liều cao, bevacizumab và hóa trị ổ có an toàn không? Có quá mức không?

Vai trò của liệu pháp miễn dịch - đặc biệt liệu pháp miễn dịch bơm ổ - thế nào? Giờ có mấy thử nghiệm đang chạy nhưng dữ liệu còn quá sơ.

Đây là những câu hỏi cần thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn để trả lời. Nhưng trong khi chờ, mình vẫn có những bệnh nhân đang ngồi đối diện, đang chờ mình quyết định.

Suy nghĩ, mình chia sẻ bài báo này không phải để nói "đây là cách làm đúng", mà là để mở thêm góc nhìn.

Di căn màng não vẫn là một trong những tình huống khó nhất. Nhưng ít nhất giờ không còn bó tay hoàn toàn như 5-10 năm trước.

Có nhiều công cụ hơn trong tay. Vấn đề là biết khi nào dùng cái gì, cho ai.

Đó là cái nghệ thuật của ung thư học - không phải áp dụng hướng dẫn máy móc, mà là cá thể hóa cách tiếp cận cho từng người.

Các bác có ca bệnh nào tương tự thì chia sẻ thêm, để cùng học hỏi.

05/02/2026

🫁 Savolitinib kết hợp osimertinib so với hóa trị ở NSCLC EGFR đột biến, khuếch đại MET (SACHI)

Savolitinib + osimertinib so với phác đồ hóa trị platinum đôi ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn tiến triển, có đột biến EGFR và khuếch đại MET, sau thất bại với EGFR TKI:

PFS (chưa từng dùng EGFR TKI thế hệ 3): 9,8 vs 5,4 tháng; HR 0,34

- Quần thể ITT: 8,2 vs 4,5 tháng; HR 0,34

- Tác dụng phụ độ ≥3: 57% ở cả hai nhánh

- Đường dùng: uống

- Ý nghĩa: lựa chọn điều trị dựa trên biomarker, nhắm trúng kháng thuốc qua trung gian MET

OS: đang chờ dữ liệu

👉 Một lựa chọn uống, cá thể hóa theo biomarker, cho bệnh nhân EGFR-mut/MET-amp sau thất bại EGFR TKI.

05/02/2026

✍️Ngày 4/2: Khi biểu ngữ không cứu được ai!

Sáng qua lướt Facebook, thấy đầy bài viết về Ngày Thế giới phòng chống ung thư. "Nâng cao nhận thức", "phòng bệnh hơn chữa bệnh", kèm infographic màu mè. Một vài bệnh viện thông báo khám miễn phí. Tôi dừng lại, nghĩ: năm ngoái cũng thế, năm nay cũng thế. Rồi chúng ta lại quên.

Trong khi đó, 13 quốc gia đang làm một việc hoàn toàn khác. Họ có chương trình sàng lọc ung thư phổi quốc gia - có ngân sách, có quy trình, có kết quả đo được. Việt Nam? Chúng ta có bài đăng trên mạng xã hội.

Đầu tháng này, tình cờ đọc được một nghiên cứu tổng quan, công bố trên Journal of Thoracic Oncology số tháng 2/2026. 18 trang dày đặc số liệu. Tôi down bản PDF, đọc từng dòng, gạch chú thích. Rồi ngồi tính toán lại.

Bắt đầu từ năm 2011. Nghiên cứu NLST ở Mỹ theo dõi hơn 53.000 người: sàng lọc bằng CT liều thấp giảm 20% tử vong do ung thư phổi. Chín năm sau, NELSON ở châu Âu với gần 16.000 người cho kết quả còn tốt hơn - giảm 24% ở nam, 33% ở nữ.

Tôi dừng lại ở đây. Đây là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, chuẩn vàng trong y học. Không phải nghiên cứu nhỏ hay kết quả tạm thời.

Rồi tôi tra xem các nước đã làm gì sau đó.

Anh bắt đầu từ 2019. Năm năm sau: 400.000 người được kiểm tra, 5.000 ca ung thư phát hiện, 63% giai đoạn I. Tại những nơi triển khai sớm nhất, số ca giai đoạn muộn giảm 25%. Hàn Quốc đưa vào bảo hiểm y tế, hai năm thấy tỷ lệ tử vong giảm 3,2% ở nhóm 54-74 tuổi.

Đài Loan - nơi có điều kiện gần giống Việt Nam - sàng lọc hơn 12.000 người không hút thuốc nhưng có yếu tố nguy cơ. Phát hiện ung thư ở 2,1%, gần 96% giai đoạn I.

Tôi nhớ đến các chị em trong nhóm hay mẹ.

Những người từng nấu ăn bằng bếp than hay củi nhiều năm. Mỗi ngày đứng bên bếp, khói tỏa khắp bếp. Không bao giờ hút thuốc lá. Nhưng trong nghiên cứu tôi đọc có viết: ở châu Á, 30-40% ca ung thư phổi xảy ra ở người không hút thuốc. Phần lớn là phụ nữ. Nguyên nhân chính: khói bếp than tổ ong, ô nhiễm không khí, virus viêm gan B.

Tiêu chuẩn sàng lọc của Mỹ - người từ 50-80 tuổi, hút từ 20 gói/năm - sẽ bỏ sót người như mẹ tôi. Và hàng triệu phụ nữ Việt Nam khác.

Có cách nào khác không? Tôi đọc tiếp.

Có. Các mô hình dự đoán rủi ro như PLCOm2012 không chỉ nhìn tuổi và thuốc lá. Chúng tính thêm: có ai trong gia đình bị ung thư phổi không, có bệnh phổi mãn tính không, sống ở nơi ô nhiễm không. Canada dùng rồi. Anh dùng rồi. Châu Âu đang thử nghiệm trong một dự án tên dài lê thê gì đó.

Việt Nam? Tôi tra khắp nơi, không thấy nghiên cứu nào xây dựng mô hình cho người Việt.

Có một đoạn trong bài báo khiến tôi ngạc nhiên: AI giờ đọc CT sàng lọc chính xác hơn bác sĩ X-quang. 89-99% so với 81%. Anh đang thử để AI đọc trước, bác sĩ kiểm tra sau. Kết quả: AI bắt được những nốt li ti mà mắt người dễ lỡ, nếu mà chúng ta được mua những công nghệ như này, tôi nghĩ sẽ giúp giảm tải, kinh tế cho nhà nước rất nhiều.

Rồi tôi ngồi tính toán dựa trên Globocan 2022 - nguồn quốc tế, không phải từ nghiên cứu tôi đọc, nên tôi cảnh báo trước: đây là ước tính, chưa kiểm chứng đầy đủ cho Việt Nam.

Khoảng 23.600 ca ung thư phổi mới mỗi năm. Gần 20.200 người chết. Tỷ lệ 85,5%.

Nếu chúng ta làm giống Anh - 63% phát hiện giai đoạn I-II thay vì 25%, giảm 20-24% tử vong như đã chứng minh - mỗi năm cứu được 4.000-5.000 người. Mười năm là 40.000-50.000 người.

Nhưng viết ra con số không có ý nghĩa gì. Phải nghĩ thế này: trong 50.000 người đó có bố bạn, mẹ bạn. Có thể là bạn.

"Chi phí cao quá."

Đây là câu tôi nghe nhiều nhất khi hỏi tại sao không triển khai. CT liều thấp 1-3 triệu đồng một lần, nghe có vẻ nhiều. Nhưng điều trị ung thư giai đoạn muộn 300-800 triệu đồng mỗi năm, kéo dài nhiều năm. Nghiên cứu ở Mỹ năm 2023 tính: 1 đô la sàng lọc tiết kiệm 3-5 đô la sau này.

"Chưa có chính sách."

Bộ Y tế có ban hành Thông tư 15 tháng 6/2023, có đề cập sàng lọc ung thư phổi. Nhưng không có ngân sách cụ thể. Không có lộ trình. Không ai chịu trách nhiệm nếu không làm. Giấy tờ thôi.

"Thiếu người."

Anh yêu cầu bác sĩ đọc CT sàng lọc phải đọc tối thiểu 500 ca mỗi năm và qua kiểm tra chất lượng hàng năm. Mỹ yêu cầu 200 ca trong 36 tháng. Đào tạo được. Nếu có chính sách.

Thực ra không phải thiếu tiền, thiếu người, thiếu công nghệ. Thiếu quyết tâm.

Hiệp hội Ung thư Phổi Quốc tế vừa công bố 26 chỉ số đánh giá chất lượng chương trình sàng lọc. Các nước phải đo lường và công khai: bao nhiêu người tham gia, phát hiện bao nhiêu ca, bao nhiêu phần trăm giai đoạn sớm, bao lâu từ phát hiện đến có kết quả.

Tôi thử tìm xem Việt Nam có con số nào trong 26 chỉ số đó không.

Không có. Một cái nào cũng không có.

Vì đơn giản: chúng ta chưa có chương trình để đo.

Tôi không viết bài này để chỉ trích ai. Tôi viết vì nghiên cứu, tôi biết chúng ta hoàn toàn làm được. Bằng chứng rõ ràng. Công nghệ có sẵn. 13 quốc gia đã chứng minh.

Nhưng năm ngoái cũng thế, năm nay cũng thế. Bài đăng trên mạng, infographic màu mè, rồi quên. Còn 20.000 người - con số ước tính đó - vẫn sẽ chết mỗi năm. Im lặng. Không trending. Có thể để sau.

Trong 20.000 người đó, có thể có ai đó nấu ăn bằng than, củi... nhiều năm. Có thể có bố bạn. Có thể là chính chúng ta.

Ngày 4/2 năm sau, tôi muốn viết về những gì đã bắt đầu, chứ không phải khoảng cách giữa biết và làm. Khoảng cách đó, thành thật mà nói, vẫn còn quá xa.

05/02/2026

Các chiến lược điều trị theo dòng cho bệnh nhân NSCLC có đột biến EGFR đang thay đổi rất nhanh, đặc biệt với sự xuất hiện của FLAURA2, cùng các kháng thể hai đặc hiệu (bispecific antibodies) và thuốc liên hợp kháng thể-thuốc (ADCs) thế hệ mới.

Dù trình tự điều trị tối ưu vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng và còn cần thêm dữ liệu theo dõi dài hạn, nhưng điều quan trọng nhất là: thời gian sống của bệnh nhân đang được cải thiện rõ rệt.

Mục tiêu tối thượng của mọi chiến lược, sau cùng, vẫn là giúp người bệnh sống lâu hơn và sống tốt hơn.

05/02/2026

Nhiều người hỏi: “Viết nhiều vậy không chán à?”

Tôi cười. Tôi không sợ nói ra điều mình tin. Tôi sẵn sàng đứng đầu, dẫn đường, nếu đó là điều đúng.

Thích thì viết, đơn giản vậy thôi. Không phải kiểu thích thoáng qua, nó là thứ tôi chọn làm: gom những gì đáng tin, viết cho dễ hiểu, đưa ra cho ai cần.

Tôi nghĩ đến bệnh nhân, những người đang lạc lối giữa thông tin rối loạn. Một bài viết rõ ràng có thể là ngọn đèn nhỏ. Và tôi không ngại là người cầm ngọn đèn đó.

Tôi cũng nghĩ đến các bác sĩ lâm sàng, mọi người chiến đấu mỗi ngày với ca bệnh, đêm trực, áp lực. Họ cần nguồn thông tin nhanh, chuẩn.

Nên tôi chọn: viết đúng hơn là viết nhiều. Chọn lọc điều có giá trị thật sự. Đây là con đường tôi đi, không vì ai khen, chỉ vì biết đó là đúng.

Vậy là đủ để tôi tiếp tục.

05/02/2026

✍️Đọc được case bệnh án hơi bất ngờ

Anh 56 tuổi, ung thư phổi giai đoạn muộn. Sắp vào hóa trị thì phát hiện viêm gan C luôn. Men gan cao, virus HCV 1.650.000 IU/mL.

Bác sĩ quyết định... điều trị luôn cả hai. Vừa hóa trị + pembrolizumab, vừa cho uống thuốc trị viêm gan C.

4 tuần sau: men gan về bình thường, virus âm tính.

8 tuần: hết liệu trình thuốc viêm gan. Khỏi luôn.

1 năm sau: ung thư đáp ứng tốt, viêm gan C không tái phát.

Mình đọc xong nghĩ... ủa được luôn à? Tưởng phải chọn một trong hai chứ.

Nhưng có vẻ thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) giờ an toàn lắm. Tỷ lệ khỏi >95%, ít tương tác thuốc, chỉ 8-12 tuần là xong.

Anh này kể hồi 30 năm trước có chích ma túy 2-3 lần. Sau đó không xét nghiệm gì cả. Giờ mới biết nhiễm HCV từ bao giờ.

Có đoạn men gan tăng lại sau vài chu kỳ. Lúc đầu nghi viêm gan C tái phát, nhưng check virus vẫn âm tính. Nghi pembrolizumab gây viêm gan miễn dịch, thử ngừng vẫn không đỡ.

Cuối cùng ngừng pemetrexed (thuốc hóa trị khác) thì men gan về bình thường.

Thủ phạm là pemetrexed.

Nghĩ lại thấy tầm soát viêm gan trước điều trị ung thư quan trọng thật. Anh này may được làm xét nghiệm nên phát hiện kịp.

Năm 2014 có nghiên cứu 141,877 bệnh nhân ung thư ở Mỹ, chỉ 14% được xét nghiệm HCV. Trong khi tỷ lệ viêm gan C ở bệnh nhân ung thư từ 1.5-10%.

Năm 2017 phân tích 5,638 thử nghiệm lâm sàng ung thư, 58% loại trừ bệnh nhân viêm gan C. Lý do họ đưa ra là sợ tác dụng phụ chồng chéo, khó đánh giá. Nhưng thực ra là không muốn rắc rối.

Trước kia điều trị viêm gan C bằng interferon, khổ lắm. Tiêm mỗi tuần, tác dụng phụ nhiều, 6-12 tháng, tỷ lệ khỏi chỉ 50-60%.

Giờ có DAA: uống viên, 8-12 tuần, tỷ lệ khỏi >95%, ít tác dụng phụ.

Nhưng nhiều người vẫn nghĩ viêm gan C không chữa được.

Có nghiên cứu cho thấy viêm gan C làm tăng nguy cơ ung thư phổi gấp 1.94 lần. Không rõ virus gây ung thư trực tiếp hay do cả hai đều liên quan hút thuốc, ma túy.

Viêm gan C còn liên quan ung thư gan, u lympho, ung thư tụy...

"Viêm gan bùng phát" (HCV flare): virus nhân lên nhanh khi cơ thể bị ức chế miễn dịch, men gan tăng cao. Tỷ lệ 1.5-32% ở bệnh nhân ung thư. Nặng thì phải dừng/giảm hóa trị.

Khác với viêm gan B có "tái hoạt hóa" (virus đang ngủ tỉnh dậy), viêm gan C không có khái niệm này vì virus luôn hoạt động.

Xét nghiệm viêm gan B của anh này: anti-HBc (+) đơn độc, các marker khác âm. Có thể từng nhiễm đã khỏi, nhiễm ẩn, hoặc dương tính giả.

Tiêm vắc-xin HBV thử: 1 liều anti-HBs chỉ 7, đủ 3 liều lên 867. Đáp ứng tốt.

Case này may là mọi thứ suôn sẻ. Nếu không tầm soát, hoặc bác sĩ không quyết đoán điều trị đồng thời... không biết sao.

Ai có tiền sử nguy cơ (chích ma túy, xăm hình, truyền máu trước 1992 hay giai đình có tiền sử viêm gan b) nên đi xét nghiệm. Giờ chữa được rồi.

Nguồn: Póvoas et al. Cureus 2026

05/02/2026

Thuốc tốt, nhưng bị tác dụng phụ viêm phổi kẽ khá cao, nên cẩn thận khi dùng👍 nhưng nó cũng mở ra cơ hội mới cho bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen Her2, khi hết phác đồ điều trị ung thư phổi đã dùng hoá chất hay miễn dịch!

04/02/2026

✍️Chuyện thật như đùa: Đổi thuốc giảm đau mà... cai luôn!

Mình vừa đọc được một case bệnh án khá bất ngờ, thấy hay hay nên kể lại cho mọi người nghe.

Có chị 33 tuổi bị ung thư máu, đau nhiều nên uống tramadol 100mg mỗi ngày 3 viên được mấy tháng. Hôm nọ đau quá, bác sĩ đổi sang oxycodone 5mg. Đau thì đỡ rồi nhưng 2 ngày sau chị lo âu kinh khủng, bồn chồn mãi, uống thuốc an thần cũng không đỡ.

Gọi bác sĩ, được bảo vào viện vì nghi... cai thuốc. Nghe vô lý nhỉ, đang uống thuốc giảm đau mà cai cái gì? Nhưng thật đấy! Vào viện tiêm cho mũi opioid mạnh hơn thì hết ngay. Bác sĩ tăng liều oxycodone lên 10mg, uống gần hơn, là ổn.

VẤN ĐỀ NẰM Ở ĐÂU?

Hóa ra tramadol không đơn thuần là thuốc giảm đau opioid thông thường. Nó vừa giảm đau, vừa tăng serotonin/norepinephrine trong não (giống thuốc chống trầm cảm kiểu SNRI).

Khi đổi sang oxycodone:

• Phần giảm đau được thay thế ✓

• Phần serotonin/norepinephrine mất hẳn ✗

Não bộ "shock" vì thiếu serotonin → lo âu, bồn chồn, giống y chang cai thuốc chống trầm cảm. Mà triệu chứng này có thể kéo dài cả tuần, không phải 2-3 ngày như cai opioid thường.

Thêm nữa, tỷ lệ chuyển đổi tramadol sang opioid khác rất mơ hồ - tài liệu này bảo 1:4, tài liệu kia bảo 1:10. Bác sĩ tính liều dễ bị thiếu.

ĐIỀU CẦN NHỚ

Nếu đang uống tramadol lâu ngày:

• Đừng tự ý ngừng hoặc đổi thuốc

• Nếu bác sĩ đổi thuốc mà xuất hiện lo âu/bồn chồn bất thường → gọi ngay, có thể cần tăng liều

• Giảm từ từ mới an toàn, đừng ngừng đột ngột

Dấu hiệu nguy hiểm cần vào viện:

• Lo âu/hoảng loạn không kiểm soát được

• Ảo giác

• Muốn tự tử

• Tim đập quá nhanh

• Co giật

Case này nhắc nhở rằng tramadol tuy phổ biến nhưng "quái" hơn người ta nghĩ. May là phát hiện kịp, không thì chị kia phải chịu đựng thêm mấy tuần lo âu vô cớ.

Chia sẻ cho mọi người biết để tránh nhé!

04/02/2026

🔥Update mới về điều trị ung thư phổi có đột biến - ASCO 2026

Mình vừa đọc xong bản hướng dẫn mới nhất của ASCO, thấy có mấy thứ đáng nói lắm nên viết bài này.

Thật ra so với bản năm ngoái thì năm nay thay đổi khá nhiều, nhất là phần EGFR. Còn mấy đột biến khác cũng có thuốc mới. Đi vào chi tiết nhé.

CHUYỆN XÉT NGHIỆM GEN

Nghe cũ rồi nhưng mà thực tế vẫn nhiều người chưa làm đủ. Hoặc làm rồi mà chỉ test mỗi EGFR thôi, không test hết.

Bây giờ khuyến cáo là phải làm NGS (next-generation sequencing), test cả máu lẫn mô luôn cho chắc. Vì có khi test mô âm tính mà test máu lại ra. Nghiên cứu cho thấy người làm xét nghiệm đầy đủ sống lâu hơn hẳn, đơn giản vì được dùng đúng thuốc từ đầu.

Có điều ở VN làm NGS vẫn đắt, không phải ai cũng làm được. Nhưng ít nhất cũng nên test mấy gen chính: EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET exon 14.

À còn một điểm nữa, nếu phải điều trị gấp không kịp đợi kết quả gen thì dùng hóa trị đơn thuần trước (KHÔNG kết hợp immunotherapy), đợi có kết quả rồi điều chỉnh.

EGFR - THAY ĐỔI LỚN NHẤT

Đây là phần hot nhất của bản update năm nay.

Trước giờ osimertinib đơn độc là standard. Giờ có 2 nghiên cứu phase 3 cho thấy phối hợp mạnh hơn hẳn.

FLAURA2: Osimertinib + hóa trị platinum-pemetrexed

• PFS 25.5 tháng vs 16.7 tháng

• OS 47.5 tháng (gần 4 năm!)

• Người có di căn não hưởng lợi nhiều: PFS 24.9 vs 13.8 tháng

MARIPOSA: Amivantamab + lazertinib

• PFS 23.7 vs 16.6 tháng

• Tỷ lệ sống 3 năm: 60% vs 51%

• Cũng tốt cho di căn não

Nghe hay phết nhỉ? Nhưng đọc kỹ phần tác dụng phụ thì...

FLAURA2: 64% grade ≥3 AEs, chủ yếu là thiếu máu, tiêu chảy, buồn nôn. 12% phải ngừng thuốc.

MARIPOSA: 75% grade ≥3 AEs. Paronychia (viêm quanh móng) 68%, phát ban 62%, phản ứng truyền 63%. Đọc xong hơi... sợ. 10% ngừng thuốc.

Vậy nên giờ có 3 lựa chọn:

1. Phối hợp osimertinib-hóa trị (nếu muốn hiệu quả cao, chấp nhận độc tính)

2. Phối hợp amivantamab-lazertinib (hiệu quả tương đương nhưng độc tính khác hẳn)

3. Osimertinib đơn độc (nếu ưu tiên dung nạp, hoặc bệnh nhân yếu)

Chưa có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp 2 phác đồ phối hợp. Nên chọn cái nào? Tùy.

Mình thấy nhiều bệnh nhân châu Á vẫn chọn osimertinib đơn độc vì sợ tác dụng phụ. Cũng hợp lý thôi, vì PFS 16.7 tháng cũng không tệ, và chất lượng sống tốt hơn nhiều.

Đột biến EGFR khác:

• G719X, L861Q, S768I: dùng afatinib (hoặc osimertinib nếu có)

• Exon 20 insertion: amivantamab + hóa trị (PAPILLON trial - rất tốt, ORR 73%)

Một điều QUAN TRỌNG: Đừng dùng immunotherapy đơn độc cho EGFR. Không hiệu quả và còn có thể gây hại khi chuyển sang EGFR TKI sau đó.

ALK

Phần này ít thay đổi hơn.

Ba thuốc hàng đầu: alectinib, brigatinib, lorlatinib.

Mình thích alectinib nhất vì an toàn. ALEX trial follow-up dài hạn: median OS 81.1 tháng (6.7 năm!). Tác dụng phụ nhẹ nhất trong 3 thuốc.

Lorlatinib thì mạnh hơn về kiểm soát não. CROWN trial 5 năm: PFS vẫn chưa đạt median (tức là >50% bệnh nhân vẫn chưa tiến triển). 96% không xuất hiện di căn não mới. Nhưng tác dụng phụ nhiều: tăng mỡ máu, tăng cân, ảnh hưởng trí nhớ...

Nên dùng cái nào?

• Nếu có di căn não: lorlatinib

• Nếu không có, muốn an toàn: alectinib

• Nếu đã dùng alectinib/brigatinib mà kháng: lorlatinib

Crizotinib giờ chỉ dùng khi không có thuốc mới.

ROS1 - CÓ THUỐC MỚI ĐÁNG CHÚ Ý

Taletrectinib (TRUST-I và TRUST-II trials):

• Chưa dùng TKI: ORR 88.8%, PFS 45.6 tháng (gần 4 năm!)

• Đã dùng TKI: ORR 55.8%, PFS 9.7 tháng

• Intracranial ORR: 76.5%

• Tác dụng phụ: chủ yếu GI (tăng men gan, tiêu chảy). Ít gây chóng mặt hơn repotrectinib

So với repotrectinib:

• Taletrectinib: ít tác dụng phụ thần kinh hơn

• Repotrectinib: có data ở G2032R resistance

Cả 2 đều tốt, chọn theo availability và tolerability.

Nếu không có 2 thuốc này: crizotinib hoặc entrectinib. Lorlatinib và ceritinib là line cuối.

HER2 EXON 20 - BREAKTHROUGH LỚN

Năm nay có 2 thuốc TKI uống mới, thay thế T-DXd (thuốc tiêm, hay gây ILD):

Zongertinib (Beamion Lung-1):

• ORR 71% (cohort 1 - tyrosine kinase domain mutation)

• PFS 12.4 tháng

• Grade ≥3 AEs: chỉ 17%

• Không có ILD nào

Sevabertinib (SOHO-01):

• ORR 64-71% tùy cohort

• PFS 8.3 tháng

• Grade ≥3 AEs: 31%

• Tác dụng phụ chính: tiêu chảy (81-94%, nhưng hầu hết grade 1-2)

Cả 2 đều uống được, không phải truyền. Quan trọng là vẫn có hiệu quả sau T-DXd:

• Zongertinib: ORR 48% (31 bệnh nhân post-T-DXd)

• Sevabertinib: ORR 38% (55 bệnh nhân post-T-DXd)

T-DXd vẫn là option, nhưng giờ có thêm lựa chọn khác rồi.

MET EXON 14, BRAF, RET, NTRK - ÍT THAY ĐỔI

MET exon 14: Capmatinib hoặc tepotinib, cả 2 đều tốt (ORR 44-68% tùy line).

BRAF V600E: Dabrafenib + trametinib hoặc encorafenib + binimetinib. Enco-bini có OS data dài hơn (47.6 tháng).

RET: Selpercatinib first choice (LIBRETTO-431: PFS 24.8 tháng, rất tốt). Pralsetinib nếu không có selpercatinib, nhưng cẩn thận infection risk.

NTRK: Larotrectinib hoặc entrectinib. Repotrectinib có trong guideline nhưng data còn ít.

KRAS G12C VÀ NRG1 - EMERGING TARGETS

KRAS G12C: Sotorasib hoặc adagrasib sau hóa trị + immunotherapy.

• Sotorasib: PFS 5.6 vs 4.5 tháng vs docetaxel

• Adagrasib: PFS 5.5 vs 3.8 tháng vs docetaxel

Cả 2 đều không cải thiện OS trong trial, nhưng vẫn là option vì oral, ít độc hơn chemo.

NRG1 fusion (hiếm): Zenocutuzumab - ORR 30% overall, 29% trong NSCLC. Không cao lắm nhưng đây là đột biến rất khó trị.

KHI BỆNH TIẾN TRIỂN

Nguyên tắc chung: Phải xét nghiệm lại (tissue hoặc liquid biopsy) để tìm mechanism kháng thuốc.

EGFR:

• T790M sau gen 1-2 TKI → osimertinib

• Tiến triển trên osimertinib:

◦ Best option: amivantamab + hóa trị (MARIPOSA-2: PFS 6.3 tháng)

◦ Alternative: hóa trị ± osimertinib (COMPEL: PFS 8.4 vs 4.5 tháng)

◦ Nếu MET amplification: thêm tepotinib hoặc savolitinib

• Sau osi + chemo: có thể thử datopotamab deruxtecan

Đừng dùng immunotherapy sau EGFR TKI. Nhiều trial thất bại: KEYNOTE-789, CheckMate-722, ORIENT-31...

ALK:

• Sau crizotinib → alectinib/brigatinib/lorlatinib

• Sau alectinib/brigatinib → lorlatinib (ORR 38.7%)

ROS1:

• Sau crizotinib/entrectinib → repotrectinib hoặc taletrectinib

• Cả 2 đều có activity với G2032R mutation

MẤY ĐIỂM THỰC TẾ

Người cao tuổi: Tuổi không phải barrier. Data từ ALEX và nhiều trial khác cho thấy người già đáp ứng tốt. Chỉ cần monitor kỹ, có khi phải giảm liều.

Oligometastatic/oligoprogression: Có thể SBRT + tiếp tục TKI. Data từ Thụy Sĩ: median OS 60 tháng nếu làm local therapy cho oligoprogression.

Mang thai: Tránh TKI trong thai kỳ nếu được. Nếu bắt buộc phải dùng: erlotinib và gefitinib có case reports thành công. Osimertinib và alectinib có ít data hơn.

Chi phí: Đây là vấn đề lớn. Nhiều thuốc mới chưa có ở VN hoặc rất đắt. BHYT chỉ chi trả một số thuốc. Cần tính toán kỹ về financial toxicity.

VÀI SUY NGHĨ CÁ NHÂN

Mình thấy điều trị ung thư phổi 5 năm nay tiến bộ nhanh kinh khủng. Nhớ hồi 2015-2016 mình mới tìm hiểu, EGFR chỉ có erlotinib/gefitinib, ALK chỉ có crizotinib. Giờ thì... quá nhiều thuốc, không theo kịp.

Vấn đề là access. Nhiều thuốc chỉ có ở US/EU/Nhật. Châu Á có mấy thuốc riêng (furmonertinib, almonertinib...) nhưng không có ở đây.

Còn chuyện phối hợp vs đơn độc, mình nghĩ không có đúng sai tuyệt đối. Phải individualize based on patient preference, comorbidities, financial situation...

Quan trọng nhất vẫn là test gen đầy đủ, càng sớm càng tốt. Nhiều người test muộn, dùng hóa-immuno trước rồi mới phát hiện có EGFR/ALK. Lúc đó đã mất thời gian và có thể ảnh hưởng đến hiệu quả TKI sau này.

Hỏi đáp thêm ở comment nhé.

Nguồn: Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, 2026.3.0

04/02/2026

✍️Khi ung thư phổi "học cách" chống lại thuốc: Câu chuyện về sự kháng thuốc và tại sao cần sinh thiết lại

Chiều qua lướt Cureus thấy một case ung thư phổi từ Bồ Đào Nha công bố tháng 1/2026, đọc xong thấy có mấy chỗ đáng nói lắm. Viết ra đây cho anh chị nào đang uống Tagrisso (Osimertinib) tham khảo.

Bệnh nhân là chị 61 tuổi, không hút thuốc bao giờ. Tháng 7/2024 được chẩn đoán ung thư phổi tuyến giai đoạn IVB, khối u ở phổi phải, làm tắc phế quản nên phổi bị xẹp, lan ra xương cột sống (đau nhiều phải xạ trị giảm đau, sau đó còn phải mổ cố định cột sống vì có triệu chứng thần kinh), lan cả gan và màng phổi.

Sinh thiết qua phế quản, làm xét nghiệm gen toàn diện:

• DNA-based NGS: tìm thấy EGFR exon 19 deletion-insertion (cụ thể là c.2237_2255delinsT; p.E746_S752delinsV) + TP53 mutation (c.527G>T; p.C176F)

• RNA-based fusion panel (QIAseq): không thấy gene fusion nào, kể cả RET

• PD-L1 expression 10-25%

Có EGFR mutation nên được uống Osimertinib 80mg/ngày từ tháng 7/2024. Đáp ứng rất tốt theo RECIST 1.1 – PR. Khối u nhỏ, phổi phồng lên lại, xương đỡ đau, chị sống bình thường được 8 tháng.

Đến tháng thứ 8 (khoảng tháng 3/2025) chụp lại, bác sĩ nhìn phim thấy... lạ:

Phần vẫn tốt:

• Khối u phổi phải: nhỏ hơn nhiều so với ban đầu

• Phế quản thông thoáng hơn, phổi không xẹp nữa

• Xương: hầu hết các ổ vẫn kiểm soát được

Phần xấu đi:

• Gan: đầy ổ mới, tăng kích thước nhanh

• Tuyến thượng thận trái: ổ di căn mới, "nóng" trên PET-CT (tăng FDG uptake)

• Các ổ gan: tăng hoạt động chuyển hóa rõ

Giống như một nửa cơ thể vẫn nghe lời thuốc, nửa kia đã "bỏ trốn." Đây là cái gọi là heterogeneous response – đáp ứng không đồng nhất.

Thường thì gặp kiểu này, nhiều nơi sẽ kết luận nhanh: thuốc hết hiệu quả, chuyển hoá chất. Nhưng ekip ở đây không làm vậy. Họ quyết định sinh thiết gan – đúng vào ổ đang to – để xem chuyện gì đang xảy ra.

Sinh thiết gan xong, làm:

• Nhuộm mô: xác nhận ung thư tuyến, nguồn gốc phổi (CK7+, CK20+, Napsin-A+, TTF-1+)

• DNA + RNA-based NGS:

◦ EGFR exon 19 deletion vẫn còn (ung thư vẫn mang đột biến gốc)

◦ Xuất hiện CCDC6-RET fusion (CCDC6 exon 1 - RET exon 12)

Kết quả này khiến họ giật mình. Lúc chẩn đoán ban đầu làm RNA-based fusion panel không có RET fusion. Giờ có. Ung thư đã "học" được cách thoát khỏi Osimertinib – tạo con đường mới qua RET, không cần dựa vào EGFR nữa.

RET fusion trong kháng thuốc Osimertinib hiếm lắm, chỉ 1-2% ca. Nhưng may là có thuốc riêng: Selpercatinib (Retevmo) hoặc Pralsetinib (Gavreto) – cả hai đều là thuốc ức chế RET chọn lọc, đã được FDA chấp thuận.

Hội chẩn đa chuyên khoa bàn với nhau, quyết định:

• Tiếp tục Osimertinib (vì phổi, xương vẫn đáp ứng – chứng tỏ phần lớn tế bào ung thư vẫn nhạy cảm với EGFR)

• Thêm Selpercatinib (đánh vào những tế bào ung thư ở gan đã có RET fusion)

Chiến lược "dual blockade" – chặn cả hai con đường cùng lúc. Về mặt sinh học rất hợp lý. Các nghiên cứu trên tế bào cũng cho thấy khi có RET fusion, chặn EGFR thôi không đủ, phải chặn cả RET mới hiệu quả.

Vấn đề là Selpercatinib được FDA chấp thuận cho ung thư phổi có RET fusion, nhưng chưa được phê duyệt cho kết hợp với EGFR-TKI trong trường hợp acquired RET fusion. Nghĩa là dùng "off-label" – ngoài chỉ định trên nhãn thuốc.

Off-label thì phải xin phê duyệt đặc biệt từ hội đồng y khoa, phải xin bảo hiểm đồng ý chi trả (thường bị từ chối vì "không trong danh mục"). Xin xong mất nhiều tuần. Trong khi chờ, Osimertinib vẫn tiếp tục, nhưng gan vẫn tiến triển.

Cuối cùng được dùng Selpercatinib, chị chỉ uống được khoảng 2 tuần thì bị viêm đường mật cấp (suspected cholangitis). Khối u gan đã to quá, chèn ép đường mật, gây tắc nghẽn mật ác tính (malignant biliary obstruction). Phải nhập viện.

Xét nghiệm gan lúc này tăng chủ yếu gamma-GT và alkaline phosphatase (men tắc mật), không phải AST/ALT (men tế bào gan) – xác nhận đây là do tắc mật bởi khối u, không phải độc gan từ thuốc.

Hai tuần – quá ngắn để biết phác đồ kết hợp Osimertinib + Selpercatinib có hiệu quả không. Không đủ thời gian. Các tác giả viết trong báo cáo: "The short duration of treatment precluded a meaningful assessment of therapeutic efficacy" – thời gian điều trị quá ngắn, không thể đánh giá được hiệu quả.

Đọc đến đây mình thấy tiếc và tức lắm. Tiếc vì nếu Selpercatinib được bắt đầu sớm hơn – ngay sau khi có kết quả gen chẳng hạn – có thể tình hình khác. Tức vì thủ tục hành chính đã "ăn mất" thời gian quý báu của bệnh nhân.

Có mấy thứ đọc xong mình nghĩ đáng viết ra:

Về việc sinh thiết lại: Case này cho thấy rõ tại sao cần sinh thiết lại khi bệnh tiến triển. Lúc chẩn đoán làm cả DNA và RNA-based NGS rất kỹ, không thấy RET fusion. Tám tháng sau sinh thiết lại, RET fusion xuất hiện. Nếu không sinh thiết lại, chị này có thể đã chuyển sang hoá chất luôn, bỏ lỡ cơ hội dùng Selpercatinib – thuốc đích có hiệu quả cao với RET fusion.

Nhiều người sợ sinh thiết – đau, nguy hiểm, lo "chọc vào sẽ làm lan." Nhưng không sinh thiết thì không biết ung thư đã thay đổi thế nào. Sinh thiết dưới hướng dẫn CT/siêu âm bây giờ khá an toàn, tỷ lệ biến chứng nặng thấp.

Sinh thiết ổ nào? Ổ đang tiến triển, không phải ổ đang đáp ứng tốt. Trong case này, nếu sinh thiết phổi (đang đáp ứng tốt) sẽ chỉ thấy EGFR mutation như cũ, không thấy RET fusion. Sinh thiết gan (đang tiến triển) mới tìm ra "hung thủ."

Về xét nghiệm gen: Cần làm cả DNA-based VÀ RNA-based NGS. DNA-based tìm point mutations (EGFR, TP53, KRAS, BRAF...) và amplifications (MET, HER2...). Nhưng gene fusion như RET, ALK, ROS1 cần RNA-based mới phát hiện được. Nếu chỉ làm DNA-based thôi sẽ bỏ sót.

Xét nghiệm máu (liquid biopsy) thì sao? Có thể làm, nhưng kém nhạy với gene fusion. Vì fusion ít "rơi rụng" vào máu hơn so với point mutation. Nếu liquid biopsy âm tính, không có nghĩa là không có kháng thuốc. Sinh thiết mô vẫn là chuẩn vàng.

Về các cơ chế kháng thuốc: Khi Osimertinib hết hiệu quả không có nghĩa là hết đường. Có nhiều cơ chế khác nhau:

• MET amplification (15-20%): Gen MET tăng số lượng bản sao, tạo tín hiệu phát triển mới. Có thể dùng thêm thuốc ức chế MET như Tepotinib, Capmatinib.

• EGFR C797S mutation (10-15%): Đột biến này làm Osimertinib không bám được vào EGFR nữa. Hiện chưa có thuốc đích hiệu quả (đang nghiên cứu thuốc thế hệ 4).

• RET fusion (1-2%): Như case này. Có Selpercatinib, Pralsetinib.

• HER2 amplification (5%): Có thể thử Trastuzumab-deruxtecan (T-DXd).

• BRAF mutation (~1-3%): Có thể dùng Dabrafenib + Trametinib.

• SCLC transformation (5-10%): Ung thư chuyển type sang tế bào nhỏ. Phải đổi sang hoá chất theo phác đồ SCLC.

Mỗi cơ chế có cách xử lý riêng. Nhưng muốn biết thì phải làm xét nghiệm gen lại.

Về chiến lược kết hợp EGFR + RET inhibitor: Các nghiên cứu trên tế bào (functional studies) cho thấy khi có RET fusion, tế bào ung thư kháng EGFR inhibitor đơn độc, nhưng nhạy cảm với việc chặn cả EGFR lẫn RET. Vì RET fusion là "bypass pathway" – con đường thoát khỏi sự phụ thuộc EGFR.

Một số case report trước đó (tác giả có trích dẫn) cho thấy kết hợp Osimertinib + Selpercatinib có thể có lợi, với tác dụng phụ chấp nhận được. Nhưng dữ liệu còn ít, chủ yếu là case report, chưa có trial lâm sàng lớn.

Tác dụng phụ của Selpercatinib thường gặp: phù (chân, tay, mặt), tăng huyết áp, tăng men gan, tiêu chảy, mệt, khô miệng. Tác dụng phụ nặng (grade 3-4) thường là tăng huyết áp và tăng men gan, đôi khi phải giảm liều. Nhưng nhìn chung Selpercatinib dung nạp tốt hơn các multikinase inhibitor cũ (Vandetanib, Cabozantinib).

Trong case này, chị không kịp thời gian để thấy tác dụng phụ từ Selpercatinib. Viêm mật xảy ra do khối u gan quá lớn gây tắc nghẽn, không phải do thuốc.

Về rào cản hành chính: Đây là phần đau lòng nhất. Bệnh nhân đã làm đúng hết – sinh thiết lại, xét nghiệm gen đầy đủ, tìm ra cơ chế kháng thuốc, có thuốc phù hợp. Nhưng không dùng được kịp thời gian vì thủ tục.

Các tác giả viết: "Initiation of selpercatinib was delayed due to regulatory and reimbursement constraints related to its off-label use, which likely limited the opportunity to assess therapeutic benefit."

Ở Việt Nam cũng vậy. Selpercatinib chưa có trong danh mục bảo hiểm y tế. Bệnh nhân muốn dùng phải tự nhập, hoặc tham gia trial lâm sàng nếu có.

Khi thuốc chưa trong danh mục BHYT, bác sĩ muốn dùng off-label phải xin phê duyệt hội đồng y khoa, phải giải trình. Quá trình này mất thời gian. Trong khi ung thư không chờ.

Về đáp ứng không đồng nhất: Nếu chụp phim thấy một số ổ vẫn tốt, một số ổ tiến triển nhanh – đây là dấu hiệu quan trọng. Chứng tỏ ung thư đang có intratumoral heterogeneity – không phải tất cả tế bào ung thư đều giống nhau, đã phát triển nhiều clone khác nhau.

Clone vẫn nhạy cảm với Osimertinib → ổ phổi, xương vẫn kiểm soát được. Clone đã có RET fusion → ổ gan tiến triển.

Đây là lúc đặc biệt cần sinh thiết lại để hiểu rõ.

Case này không có happy ending. Nhưng nó cho thấy y học đã tiến xa. Mười năm trước ung thư phổi EGFR kháng Gefitinib/Erlotinib là hết, chỉ còn hoá chất, sống thêm được vài tháng. Bây giờ có Osimertinib, median PFS 20 tháng. Khi kháng Osimertinib, vẫn còn nhiều cách – nếu biết được cơ chế kháng thuốc là gì.

Năm năm trước, phát hiện RET fusion ở bệnh nhân kháng EGFR-TKI cũng bó tay, chỉ có hoá chất. Bây giờ có Selpercatinib, Pralsetinib – thuốc đích hiệu quả cao, tỷ lệ đáp ứng (ORR) 60-70% trong ung thư phổi RET fusion.

Mình viết bài này không phải để làm ai lo thêm, mà để anh chị nào đang điều trị biết rằng:

Khi bệnh tiến triển, đừng vội nghĩ "hết thuốc rồi." Hỏi bác sĩ về:

• Khả năng sinh thiết lại (ổ đang tiến triển)

• Làm xét nghiệm gen toàn diện (cả DNA và RNA-based NGS)

• Có trial lâm sàng nào phù hợp không

• Có cơ chế kháng thuốc nào có thể điều trị được không

Đôi khi một câu trả lời có thể mở ra cả một hướng đi. Và nếu có cơ hội, đừng để thủ tục hành chính ăn mất thời gian.

Phòng chống Ung thư Phổi

05/02/2026

05/02/2026

05/02/2026

05/02/2026

05/02/2026

05/02/2026

05/02/2026

04/02/2026

04/02/2026

04/02/2026

Address

Website

Alerts

Shortcuts

Share

Category