05/09/2025
CA LÂM SÀNG: HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA KHÔNG HOÀN TOÀN (CESI) ĐƯỢC TƯ VẤN PHẪU THUẬT GIẢI ÉP KỊP THỜI TRÁNH TỔN THƯƠNG THẦN KINH KHÔNG HỒI PHỤC
TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 46 tuổi, tiền sử bệnh đau thắt lưng mạn tính kèm thoát vị đĩa đệm lớn vùng thắt lưng L4–L5 và L5–S1 gây hẹp ống sống nghiêm trọng (đường kính trước-sau 3 mm) và chèn ép mạnh rễ thần kinh. Trường hợp này minh họa "vùng xám" điển hình với hình thái chèn ép rất lớn trên MRI nhưng lâm sàng chưa đủ tiêu chuẩn cấp cứu Hội chứng đuôi ngựa (HCĐN), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận diện các dấu hiệu cảnh báo để can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm, trước khi tổn thương thần kinh tiến triển không hồi phục.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng đuôi ngựa (HCĐN) là một cấp cứu ngoại khoa thần kinh. Khi đủ tiêu chuẩn lâm sàng, HCĐN phải giải ép khẩn cấp. Tuy nhiên, thực tế tồn tại các trường hợp có hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy chèn ép đuôi ngựa rất nặng nhưng triệu chứng lâm sàng chưa đầy đủ - đây chính là “vùng xám” lâm sàng.
TRÌNH BÀY CA BỆNH
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, nhân viên văn phòng, đến khám với lý do đau mỏi thắt lưng hông kèm theo tê bì chân trái.
• Bệnh sử: cách đây 02 năm, BN đau thắt lưng hông sau đá bóng; trước đó một vài năm từng bị ngã xe máy đập mông xuống nền cứng. Sau khi xuất hiện triệu chứng, BN đi khám và được chỉ định chụp MRI CSTL tại một bệnh viện tuyến cuối. Căn cứ kết quả khám và MRI, BN được chỉ định phẫu thuật nhưng BN không đồng ý và điều trị nội khoa. Kết quả ổn định từng đợt nhưng đợt sau ít đáp ứng điều trị hơn so đợt trước và khoảng thời gian giữa các đợt ngày càng ngắn hơn; điều này gợi ý tổn thương tiến triển và dần dần kháng trị.
• Diễn biến gần đây: cách ngày khám khoảng 1 tháng, BN xuất hiện triệu chứng đau thắt lưng, đau nhức kèm tê bì lan xuống mặt sau đùi, bắp chân và toàn bộ bàn chân (T); ngoài ra, BN thấy nóng rát hậu môn, bí tiểu. BN đến khám tại một PK cơ xương khớp tuyến cơ sở. Tại đây, (theo lời kể) BN được chỉ định chụp MRI CSTL và điều trị nội khoa gồm: xoa bóp bấm huyệt, chiếu đèn hồng ngoại, điện xung, sóng cao tần, tiêm ngoài màng cứng. Sau điều trị 1 đợt 7 ngày, kết quả đỡ ít.
• Khám lâm sàng:
Hội chứng cột sống: đường cong sinh lý CSTL giảm; các cơ cạnh CSLT hai bên co bó vừa; điểm đau cột sống (+) tại L5, S1; hạn chế tầm vận động cúi ngửa; có tư thế chống đau - khi đi nghiêng và dồn trọng lực cơ thế lên chân (P) do BN thấy chân (T) giảm cảm giác kèm tê bì, đau và yếu hơn.
• Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: điểm đau cạnh sống (+) tại L4/L5, L5/S1 (T); các nghiệm pháp: chuông bấm (-); Lasègue 80 độ; Bonet (+) (T); dấu hiệu Valleix 2/5 gồm: 1/điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn và 2/điểm giữa mặt sau đùi, trước đây dấu hiệu Déjerine (+) nay chuyển thành (-).
- thỉnh thoảng có cảm giác nóng rát hậu môn (2~4 lần/ngày), đại tiện tự chủ, tiểu bí;
- tê bì kèm giảm cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bàn chân (T); phản xạ gân xương 2 bên bình thường;
- cơ mông, nhóm cơ sau đùi, cơ bụng chân (T) nhão hơn so (P) nhưng chưa teo;
- Các biểu hiện khác: BN ngủ ít do đau và lo lắng, mất khả năng tập trung trong công việc, giảm cương cứng trong quan hệ tình dục, giảm sức lao động.
• Cận lâm sàng: MRI cập nhật cho thấy: hình ảnh thoái hóa-phình kèm thoát vị thoát vị kèm rách vòng xơ đĩa đệm L4-L5, L5-S1 thể trung tâm, dưới dây chằng dọc sau làm hẹp nặng ống sống và lỗ liên hợp hai bên gây chèn ép rễ thần kinh ngang mức. Phù tủy xương một phần L4,L5.
• Chẩn đoán: Đau thắt lưng hông kèm đau dây thần kinh tọa (T) do thoát vị đĩa đệm đa tầng CSTL, theo dõi HCĐN không hoàn toàn (CESI).
• Bệnh nhân mong muốn tiếp tục điều trị bảo tồn (một phần là tâm lý sợ phẫu thuật, phần khác là muốn thử thêm một giải pháp điều trị nội khoa, và yếu tố không kém quan trọng do BN là lao động chính, nếu nghỉ sẽ giảm thu nhập và ảnh hưởng đến vị trí công việc).
• Hướng xử trí:
o Ưu tiên: tư vấn BN điều trị nội trú chuyên khoa thần kinh cột sống định hướng phẫu thuật;
o Do BN chọn tiếp tục điều trị nội khoa nên tư vấn BN ngủ nằm đệm cứng, kê gối dưới khoeo chân khi nằm ngửa, kẹp gối giữa hai đầu gối khi nằm nghiêng, không mang vác nặng, không vặn xoắn cột sống thắt lưng; nghỉ giữa giờ 10~15 phút mỗi 45~60 phút ngồi hoặc đứng làm việc liên tục, hướng dẫn tư thế phù hợp khi ngồi, đứng, đi, sinh hoạt và làm việc, đeo đai hỗ trợ khi ngồi lâu, di chuyển đường dài, làm việc nặng;
o Thuốc uống: kháng viêm - giảm đau NSAIDs; giãn cơ; tăng dẫn truyền thần kinh, phục hồi, tái tạo bao myelin; bảo vệ niêm mạc dạ dày (10 ngày liên tục); kết hợp XBBH, nhiệt nóng trị liệu bằng ngải cứu (10 ngày không liên tục do BN đi công tác).
BÀN LUẬN
1. Khái niệm và phân loại: Hội chứng đuôi đuôi ngựa (HCĐN) là một cấp cứu ngoại thần kinh phức tạp. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ liệt vận động kèm rối loạn cảm giác, dinh dưỡng ở một hoặc hai chân và vùng sinh dục hậu môn, rối loạn cơ thắt niệu đạo. Các triệu chứng của hội chứng đuôi ngựa xuất hiện nhanh chóng và thường phối hợp với nhau ở nhiều mức độ: đau vùng thắt lưng hông, chi dưới, rối loạn cảm giác, vận động… Nguyên nhân: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, hẹp ống sống, u dây thần kinh vùng đuôi ngựa, u ống nội tủy vùng đuôi ngựa.
2. Phân loại quốc tế:
o Hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn (CESI): còn cảm giác bàng quang/hậu môn, tiểu khó, giảm cảm giác vùng yên ngựa.
o Hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn (CESR): bí tiểu hoàn toàn, mất cảm giác vùng yên ngựa.
o Hội chứng đuôi ngựa (CES) sớm/nguy cơ: triệu chứng nhẹ nhưng có nguy cơ tiến triển nhanh.
3. Vùng xám: nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ hẹp ống sống trên MRI không luôn tương ứng với mức độ triệu chứng; một số bệnh nhân có thể ổn định nhiều năm, nhưng nguy cơ tiến triển đột ngột thành CES hoàn toàn luôn tồn tại. Nguy cơ HCĐN nguy cơ cao cần MRI và ngoài ra PVR, một công cụ phân tầng nguy cơ: ≥200 mL, yêu cầu hội chẩn ngoại khoa thần kinh khẩn.
4. Mức độ chèn ép và hướng xử trí
o Nhẹ – vừa: Hẹp ống sống 50%, chèn ép rễ đa tầng, không mất dòng dịch dịch não tủy. Triệu chứng lâm sàng: đau rễ nặng, tê bì vùng chi phối rễ, không rối loạn cơ vòng. Hướng xử trí: Cân nhắc mổ nếu triệu chứng kháng trị hoặc tiến triển.
o Rất nặng: Hẹp gần hoàn toàn (đường kính trước-sau ≤3–4 mm), chèn ép đa rễ vùng đuôi ngựa. Triệu chứng lâm sàng: tê bì vùng yên ngựa, yếu chi dưới tiến triển, rối loạn tiểu tiện (tiểu khó, són). Hướng xử trí: Chỉ định phẫu thuật sớm để tránh CES hoàn toàn.
o Hội chứng đuôi ngựa (CES) hoàn toàn: Hẹp hoàn toàn, mất dòng dịch, chèn ép toàn bộ đuôi ngựa. Triệu chứng lâm sàng: bí tiểu hoàn toàn, mất cảm giác vùng yên ngựa, liệt chi dưới. Hướng xử trí: Cấp cứu ngoại khoa (mổ ≤24 giờ).
5. Liên hệ ca bệnh Bệnh nhân có hẹp ống sống cột sống thắt lưng, chèn ép nặng đuôi ngựa gây ra nhiều cảnh báo thiếu hụt thần kinh tiến triển: rối loạn tiểu tiện thoáng qua, nóng rát vùng hậu môn, giảm cảm giác lan rộng chi dưới bên trái, đi lặc cách hồi thần kinh, cơ mông, đùi và bắp chân nhão, đau rễ (T), kháng trị → phù hợp tiêu chí chỉ định ngoại khoa trước khi tổn thương không hồi phục.
Ngay sau khi khám lâm sàng, chúng tôi đã giải thích về giai đoạn tổn thương thần kinh, các nguy cơ mà bệnh nhân có thể phải đối mặt nếu không phẫu thuật kịp thời. Tuy nhiên, BN vẫn có nguyện vọng điều trị nội khoa. Chúng tôi điều trị như đề cập ở phần Hướng xử trí nêu trên và đạt kết quả như sau trong điều kiện BN vừa điều trị vừa làm việc, thậm chí đi công tác xa:
- Bệnh nhân giảm tần suất và cường độ nóng rát hậu môn (một ngày chỉ xuất hiện khoảng 1-2 lần), hết bí tiểu;
- Tư thế chống đau và đi cách hồi: dáng đi thẳng và cân bằng hơn, khoảng cách đi bộ xa hơn nhưng triệu chứng xuất hiện lại nếu tăng khoảng cách;
- Có cảm giác hơn ở mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bàn chân (T);
- Giảm tê bì mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân và toàn bộ bàn chân (T).
Mặc dù có cải thiện triệu chứng nhưng căn cứ tổn thương hình thái nặng trên MRI CSTL có tương quan với triệu chứng tổn thương thần kinh tiến triển, tiên lượng kết quả điều trị nội khoa hạn chế có thể dẫn đến biến chứng tổn thương thần kinh không hồi phục, kết hợp đặc thù công việc của bệnh nhân ngồi nhiều, hay đi công tác, tuổi còn trẻ là lao động chính, không có thời gian nằm viện hay trị liệu ngoại trú nên chúng tôi kiên trì tư vấn định hướng phẫu thuật cho BN như nhận định ban đầu. Cuối cùng, BN đồng ý với tư vấn của chúng tôi.
Một tuần sau, BN thông báo đã phẫu thuật tại chuyên khoa phẫu thuật thần kinh cột sống của bệnh viện tuyến cuối. Các chuyển biến lâm sàng sau phẫu thuật được bệnh nhân chia sẻ với chúng tôi như sau:
• Giảm đáng kể cảm giác đau, tê bì mặt sau ngoài đùi, mặt sau cẳng chân và toàn bộ bàn chân, chỉ còn tê nhẹ các ngón 2,3,4,5 bàn chân (T);
• Không còn tư thế chống đau khi đi, đứng;
• Hết buồn, tức, nóng rát vùng hậu môn (triệu chứng này cần đánh giá thêm vì sau mổ BN được nghỉ ngơi nên có thể chưa xuất hiện đủ triệu chứng);
• Hết bí tiểu;
• Còn cảm giác đau sâu vùng mổ có thể do vết mổ chưa lành;
• Chưa đánh giá được đau kiểu cách hồi thần kinh vì sau mổ BN chưa đi xa được.
• Phương pháp mổ: cố định L5-S1 và khoan bắt vít nẹp trợ lực giữa L4-L5 (theo lời BN kể do chúng tôi không được tiếp cận bệnh án);
• Thông qua ngôn ngữ trò chuyện cho thấy tinh thần bệnh nhân tích cực, lạc quan.
KẾT LUẬN
Trường hợp này cho thấy tầm quan trọng của việc nhận diện các dấu hiệu cảnh báo trong Hội chứng đuôi ngựa và “vùng xám lâm sàng”. Phẫu thuật nên được thực hiện để tối ưu khả năng hồi phục khi có bằng chứng thiếu hụt thần kinh tiến triển như: đi lặc cách hồi thần kinh, rối loạn cảm giác, vận động vùng chi phối rễ, nhão cơ dù chưa teo, giảm cương cứng trong quan hệ tình dục, bí tiểu dù chưa hoàn toàn.
LƯU Ý: Bài viết có mục đích chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm. Do còn hạn chế chủ quan trước khối lượng kiến thức lớn, bất cập trong tiếp cận thông tin từ bệnh nhân và cơ sở y tế nơi bệnh nhân điều trị nên không tránh khỏi thiếu sót; rất mong nhận được sự chỉ dạy của quý thầy cô, các anh chị và các bạn.
