Siêu âm sản phụ khoa, 458, Minh Khai, Hanoi (2025)

05/06/2025

THÔNG BÁO

LỚP THỰC HÀNH SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA 3D/4D NÂNG CAO.

Cần Thơ 20-21/6/2025

Có thể là lớp duy nhất trong năm nay.

Link đăng ký:
https://cme.vinuni.edu.vn/vi/product/khoa-hoc-thuc-hanh-sieu-am-san-phu-khoa-3d-4d-nang-cao-can-tho/

Học phí các bạn tự đóng, ăn nhậu mình mời 🍻🍻🍻

01/06/2025

Xử trí thai kỳ song thai có bất thường thai không đồng đều

Theo hướng dẫn ISUOG 2025 về song thai

🍎 Thai kỳ song thai có một thai bị dị tật nên được chuyển đến trung tâm Y học bào thai vùng để theo dõi và xử trí tiếp theo (KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH TỐT).

Khoảng 4% các trường hợp song thai (3,4% ở song thai hai bánh nhau và 6% ở song thai một bánh nhau) có dị tật ảnh hưởng chỉ một thai, dẫn đến quyết định khó khăn giữa theo dõi tiếp và giảm chọn lọc thai bị ảnh hưởng. Ngay cả ở song thai một hợp tử, sự đồng nhất về dị tật cấu trúc chỉ xảy ra ở dưới 20% trường hợp. Các trường hợp này cần được chuyển đến trung tâm y học bào thai vùng để đánh giá thêm.

Trong song thai một bánh nhau có bất thường cấu trúc không đồng đều, bất thường nhiễm sắc thể không đồng đều là hiếm gặp (nhưng không phải không thể xảy ra). Trong những trường hợp này, việc siêu âm chi tiết tại trung tâm tuyến cao, kết hợp với xét nghiệm xâm lấn nhiễm sắc thể hoặc di truyền nếu cần thiết, và thảo luận tiên lượng cho cả thai bị ảnh hưởng và thai bình thường là rất quan trọng.

Đối với các dị tật có tiên lượng tử vong hoặc nguy cơ cao thai chết trong tử cung, quản lý bảo tồn thường được ưu tiên trong thai kỳ hai bánh nhau, trong khi ở thai kỳ một bánh nhau thì cần can thiệp để bảo vệ thai bình thường khỏi hậu quả do thai còn lại chết tự nhiên.

Tuy nhiên, một nghiên cứu đoàn hệ gần đây đã đánh giá kết cục của các thai khỏe mạnh trong nhóm song thai một bánh nhau có bất thường không đồng đều, so sánh giữa theo dõi chờ đợi và giảm chọn lọc bằng fetoscopy hoặc đốt dây rốn bằng lưỡng cực. Kết quả không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ sống còn giữa hai nhóm (88,5% so với 82,7%; P = 0,87). Do đó, chiến lược xử trí tối ưu cho song thai một bánh nhau không đồng đều vẫn còn gây tranh cãi.

Giảm chọn lọc thai trong thai kỳ song thai

🍏Trong thai kỳ song thai hai bánh nhau, giảm chọn lọc thai được thực hiện bằng tiêm lidocain 2% vào tim hoặc cuống rốn dưới hướng dẫn siêu âm, lý tưởng là trong quý một (MỨC KHUYẾN CÁO: B).

🍎Nếu chẩn đoán được đưa ra trong quý hai, thai phụ có thể chọn giảm chọn lọc muộn vào quý ba nếu pháp luật cho phép (KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH TỐT).

Trong thai kỳ song thai một bánh nhau, giảm chọn lọc được thực hiện bằng các kỹ thuật tắc dây rốn, đốt laser trong thai, đốt vi sóng hoặc đốt bằng sóng cao tần (RFA) (MỨC KHUYẾN CÁO: B).

Thời điểm thực hiện giảm chọn lọc ảnh hưởng đến nguy cơ sảy thai và/hoặc sinh non. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp song thai có bất thường không đồng đều, khi mà giảm chọn lọc ở quý hai có nguy cơ sảy thai và sinh non cao hơn so với quý đầu.

Một phân tích gộp gần đây cho thấy nguy cơ mất thai trước 24 tuần thấp hơn rõ rệt ở các trường hợp song thai hai bánh nhau được giảm chọn lọc sớm (trước 18 tuần) so với muộn (sau 18 tuần) (1% so với 8%). Tương tự, nguy cơ sinh non < 32 tuần cũng thấp hơn ở nhóm giảm chọn lọc sớm (3% so với 20%).

Khi chẩn đoán được thực hiện ở quý hai, thai phụ có thể chọn giảm chọn lọc muộn vào quý ba nếu pháp luật cho phép, trong trường hợp này nguy cơ chính là sinh non hơn là mất thai còn lại. Cần cân nhắc ưu và nhược điểm của từng lựa chọn, bao gồm: sinh non, tỷ lệ mất thai, căng thẳng tâm lý của cha mẹ, sự sẵn sàng của bác sĩ chuyên khoa Y học bào thai để can thiệp nếu chuyển dạ sớm, và nguy cơ biến chứng liên quan đến dị tật cụ thể (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Trong thai kỳ song thai hai bánh nhau, giảm chọn lọc thai được thực hiện bằng tiêm lidocain 2% vào tim hoặc cuống rốn dưới hướng dẫn siêu âm.

Khi cần giảm chọn lọc một thai trong song thai một bánh nhau, không sử dụng tiêm thuốc vì có thể ảnh hưởng đến thai còn lại. Thay vào đó, cần áp dụng các kỹ thuật như đốt tắc dây rốn, đốt laser trong thai, đốt vi sóng hoặc RFA để đảm bảo thai bị ảnh hưởng tử vong mà không ảnh hưởng đến tuần hoàn máu của thai còn lại sau khi thai kia tử vong.

Tỷ lệ sống sót của thai còn lại sau giảm chọn lọc trong song thai một bánh nhau vào khoảng 80%, và nguy cơ vỡ ối non và sinh trước 32 tuần là khoảng 20%.

🍏 Nguy cơ di chứng thần kinh ở thai còn sống cũng cao hơn so với thai kỳ không biến chứng (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

ISUOG khuyến cáo nên xem xét chụp cộng hưởng từ (MRI) thai trong các trường hợp này.

Bs Võ Tá Sơn
Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

31/05/2025

Chẩn đoán trước sinh xâm lấn trong thai kỳ song thai

Trích từ hướng dẫn ISUOG 2025 về song thai

Trong thai kỳ song thai hai bánh nhau (dichorionic), nên ưu tiên sinh thiết g*i nhau (CVS) hơn chọc ối, vì CVS cho phép chẩn đoán sớm hơn (MỨC KHUYẾN CÁO: D).

Trong thai kỳ song thai một bánh nhau hai ối (MCDA) có bất thường không đồng đều giữa hai thai, nên cân nhắc chọc ối hai thai (MỨC KHUYẾN CÁO: D).

Khi cần thực hiện chẩn đoán xâm lấn để phân tích nhiễm sắc thể hoặc gene ở song thai, thủ thuật nên do bác sĩ chuyên về Y học bào thai thực hiện. Trong thai kỳ song thai hai bánh nhau, nên ưu tiên CVS vì thực hiện sớm hơn chọc ối. Việc chẩn đoán sớm các bất thường nhiễm sắc thể rất quan trọng trong thai kỳ hai bánh nhau do nguy cơ của giảm thai chọn lọc ở quý một thấp hơn quý hai.

Cần xác định vị trí hai thai trong tử cung một cách cẩn thận. Khi chọc ối ở song thai một bánh nhau, nếu đã xác định được song thai một bánh nhau trước 14 tuần và hai thai có kích thước và cấu trúc giải phẫu tương đồng, có thể chỉ cần lấy mẫu một túi ối. Nếu không, nên lấy mẫu cả hai túi ối vì vẫn có thể xảy ra bất thường nhiễm sắc thể không đồng đều trong song thai một bánh nhau.

CVS trong song thai một bánh nhau chỉ lấy mẫu từ một bánh nhau duy nhất, do đó có thể bỏ sót các bất thường nhiễm sắc thể không đồng đều hiếm gặp. Các trường hợp không đồng bộ về bất thường nhiễm sắc thể phổ biến như tam bội 13, 18, 21, hội chứng Turner và thể tam bội đã được báo cáo ở song thai một bánh nhau. Nếu phát hiện thai kỳ song thai một bánh nhau có kiểu nhân khác nhau (heterokaryotypic), có thể thực hiện giảm chọn lọc bằng cách tắc dây rốn từ 16 tuần trở đi, với tỷ lệ sống của thai khỏe mạnh hơn 80%. Nếu hai thai không đồng bộ về bất thường, cần thảo luận trước khi làm thủ thuật xâm lấn về các phức tạp liên quan đến giảm thai chọn lọc nếu cần thiết (MỨC BẰNG CHỨNG: 3).

Một phân tích gộp năm 2012 về chọc ối ở song thai báo cáo tỷ lệ mất thai chung là 3,07%, và 2,54% mất thai trước 24 tuần. Trong các nghiên cứu đối chứng, tỷ lệ mất thai ở nhóm chọc ối là 2,59%, so với 1,53% ở nhóm chứng (nguy cơ tương đối 1,81; 95% CI: 1,02–3,19). Không có sự khác biệt giữa kỹ thuật chọc ối vào tử cung một lần hay hai lần (MỨC BẰNG CHỨNG: 2+).

Cùng phân tích gộp này, dù dữ liệu CVS còn hạn chế, cũng ghi nhận tỷ lệ mất thai sau CVS là 3,84%. Không có sự khác biệt đáng kể giữa đường vào bụng hay đường cổ tử cung, kim đơn hay kim đôi, một hay hai lần vào tử cung (MỨC BẰNG CHỨNG: 2+).

Một nghiên cứu từ năm 1984–1990 cho thấy tỷ lệ mất thai sau CVS là 3,2%, so với 2,9% sau chọc ối (MỨC BẰNG CHỨNG: 2+).

Một nghiên cứu gần đây hơn ghi nhận tỷ lệ tương ứng là 3,85% và 4,0% (không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê).

Phân tích gộp năm 2020 so sánh trực tiếp thai kỳ song thai có và không chọc ối/CVS. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ mất thai trước 24 tuần (OR: 1,59; P = 0,06) hay trong vòng 4 tuần sau thủ thuật (OR: 1,38; P = 0,3). Tỷ lệ mất thai chung là 2,4% ở nhóm chọc ối so với 2,4% ở nhóm không chọc ối. Với CVS, tỷ lệ mất thai là 2,0% ở nhóm có CVS và 1,8% ở nhóm không làm CVS.

Tuy nhiên, những người được làm chẩn đoán xâm lấn có thể thuộc nhóm nguy cơ cao hơn sẵn có. Hai nghiên cứu đa trung tâm gần đây đã điều chỉnh yếu tố này khi đánh giá nguy cơ mất thai liên quan đến CVS ở song thai.

Nghiên cứu đầu tiên sử dụng hồi quy logistic đa biến, loại dần các yếu tố gây nhiễu, và kết luận rằng CVS không làm tăng nguy cơ mất thai sau khi điều chỉnh các yếu tố như tuổi mẹ, chủng tộc, phương pháp thụ thai, số lần vào buồng tử cung, kích thước kim, bất đồng CRL, NT ≥ bách phân vị 95, beta-hCG và PAPP-A (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Nghiên cứu thứ hai sử dụng phương pháp ghép điểm xu hướng (propensity score matching) để so sánh song thai có và không làm CVS.

Kết quả: mất ít nhất một thai xảy ra ở 29/259 ca (11,2%) nhóm CVS và 35/259 ca (13,6%) nhóm không CVS (OR: 0,81; P = 0,415). Tuy nhiên, có một tương tác đáng kể giữa nguy cơ mất thai và nguy cơ nền: nếu nguy cơ nền cao thì CVS làm giảm nguy cơ mất thai (OR: 0,46), còn nếu nguy cơ nền thấp thì CVS lại làm tăng nguy cơ mất thai (OR: 2,45) (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Tóm lại:

Bằng chứng hiện tại cho thấy đóng góp của CVS hoặc chọc ối vào nguy cơ mất thai ở song thai là rất nhỏ, với tỷ lệ mất thai liên quan thủ thuật thường

30/05/2025

Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể trong thai kỳ song thai

Trích từ hướng dẫn ISUOG 2025 về song thai

Sàng lọc hội chứng Down (tam bội 21) nên được thực hiện trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ song thai.

Phương pháp chính xác nhất có thể thực hiện từ 10 tuần tuổi thai là xét nghiệm ADN tự do (cfDNA) trong máu mẹ.

Tỷ lệ phát hiện (DR) của xét nghiệm không xâm lấn (NIPT) đối với tam bội 21 bằng cfDNA có thể hơi thấp hơn ở thai kỳ song thai so với đơn thai, nhưng đây vẫn là phương pháp sàng lọc chính xác nhất trong trường hợp này.

Dữ liệu về hiệu quả sàng lọc các tam bội khác (18 và 13) bằng NIPT trong thai kỳ song thai còn hạn chế và cần thêm nghiên cứu (MỨC KHUYẾN CÁO: B).

Nếu không có NIPT, sàng lọc tam bội 21 nên thực hiện trong tam cá nguyệt đầu bằng xét nghiệm kết hợp (độ mờ da gáy (NT), beta-hCG tự do và PAPP-A).

Một lựa chọn khác là kết hợp tuổi mẹ và NT, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng và điều kiện hệ thống y tế (MỨC KHUYẾN CÁO: B).

Trong trường hợp thai tiêu biến, nên dùng NT kết hợp với tuổi mẹ để ước lượng nguy cơ. Một lựa chọn khác là kết hợp NT, tuổi mẹ và beta-hCG tự do (MỨC KHUYẾN CÁO: B).

Trong thai kỳ song thai, sàng lọc tam bội 21 có thể thực hiện trong tam cá nguyệt đầu bằng xét nghiệm kết hợp: tuổi mẹ, đo NT và nồng độ beta-hCG tự do và PAPP-A trong huyết thanh.

Một lựa chọn khác là kết hợp tuổi mẹ và NT đo từ 11 tuần + 0 đến 13 tuần + 6.

Hiện tượng thai tiêu biến xảy ra ở khoảng 1 trong 5 thai kỳ song thai và phổ biến hơn ở các trường hợp thụ tinh nhân tạo. Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh nồng độ beta-hCG tự do và PAPP-A giữa các thai kỳ hai bánh nhau có thai tiêu biến (túi thai trống hoặc phôi đã chết) và các thai kỳ đơn bình thường được ghép theo tuổi thai và phương pháp thụ thai, nồng độ beta-hCG tương đương, còn PAPP-A cao hơn. Với mô hình điều chỉnh, hiệu quả sàng lọc tam bội 21 tương đương nhau giữa nhóm có và không có thai tiêu biến, miễn là có điều chỉnh phù hợp nồng độ PAPP-A dựa theo khoảng thời gian từ lúc phôi mất đến lúc lấy máu. Tác giả đề xuất sàng lọc có thể dựa vào tuổi mẹ, NT và beta-hCG như ở đơn thai, không dùng PAPP-A nếu chưa điều chỉnh phù hợp theo thời gian tử vong phôi. Cần nghiên cứu thêm để xác nhận trước khi ứng dụng thường quy.

Nguy cơ tam bội 21 trong thai kỳ đơn hợp tử và đơn bánh nhau (monochorionic) được tính cho toàn thai kỳ dựa trên nguy cơ trung bình của cả hai thai, trong khi ở thai kỳ hai bánh nhau (dichorionic) nguy cơ được tính riêng từng thai vì khoảng 90% là song hợp tử (dizygotic). Trước đây, giả định rằng thai đơn hợp tử có nguy cơ tương đương đơn thai, còn song hợp tử có nguy cơ gấp đôi cho ít nhất một thai bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, thực tế không như vậy. Tỷ lệ thực tế/ước lượng Down thấp hơn ở song thai: 33,6% cho đơn hợp tử, 75,2% cho song hợp tử, và 70,0% cho tất cả song thai (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Tỷ lệ phát hiện của xét nghiệm kết hợp trong tam cá nguyệt đầu có thể thấp hơn ở song thai so với đơn thai. Tuy nhiên, một phân tích gộp cho thấy hiệu quả tương đương (89% ở đơn thai, 86% ở song thai hai bánh nhau và 87% ở song thai một bánh nhau, với tỷ lệ dương tính giả 5%) (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Khả năng được chỉ định chẩn đoán xâm lấn sau sàng lọc kết hợp cao hơn ở song thai. Ngoài ra, chẩn đoán xâm lấn có thể mang lại rủi ro cao hơn ở song thai.

Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ mất thai liên quan thủ thuật là 3,8% sau sinh thiết g*i nhau (CVS) và 3,1% sau chọc ối ở song thai. Một số báo cáo khác đưa ra tỷ lệ thấp hơn: 2% sau CVS và 1,5–2% sau chọc ối.

Rủi ro tương đương giữa tiếp cận qua bụng hay qua cổ tử cung, dùng kim đơn hay kim đôi, đi kim một hay hai lần vào buồng tử cung; có thể phụ thuộc nhiều hơn vào yếu tố nền thay vì thủ thuật (Xem thêm phần “Chẩn đoán trước sinh xâm lấn ở song thai”) (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Sàng lọc và chẩn đoán tam bội ở song thai phức tạp hơn đơn thai. Do đó, việc tư vấn nên được thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm trong lĩnh vực này. Cần thông báo rõ ràng cho thai phụ và bạn đời về những quyết định phức tạp có thể gặp, bao gồm nguy cơ cao hơn của chẩn đoán xâm lấn, khả năng không đồng nhất về bất thường nhiễm sắc thể giữa hai thai trong song thai hai bánh nhau, và nguy cơ phải giảm chọn lọc thai.

NIPT phân tích cfDNA trong máu mẹ hiện được sử dụng phổ biến và có thể khắc phục nhiều khó khăn nói trên do có tỷ lệ phát hiện cao hơn và tỷ lệ dương tính giả thấp hơn so với xét nghiệm kết hợp. Ở đơn thai, NIPT phát hiện tam bội 21 với tỷ lệ >99%, dương tính giả chỉ 0,04%. Tuy nhiên, có một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả NIPT ở song thai:

* Trong song thai hai bánh nhau, nếu thai bình thường đóng góp nhiều cfDNA hơn thì có thể gây âm tính giả.
* Tỷ lệ thất bại cao hơn, nhất là ở trường hợp IVF và mẹ có cân nặng lớn.
* Một thai chết sớm (vanishing twin) cũng có thể làm sai lệch kết quả do cfDNA từ thai đã chết vẫn còn trong tuần hoàn mẹ.

Một số nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả NIPT ở song thai:

* Đối với tam bội 21, tỷ lệ phát hiện dao động từ 94% đến 100%, tỷ lệ thất bại từ 2,9% đến 9,4%.
* Đối với tam bội 18 và 13, tỷ lệ phát hiện là 60% ở song thai, so với 97,9% và 99% ở đơn thai.

Một nghiên cứu gần đây trên hơn 1000 ca song thai kết luận rằng NIPT là phương pháp sàng lọc tam bội 21 chính xác nhất ở song thai với DR 100%, FPR 0%, tỷ lệ thất bại 0,3% (thấp hơn các nghiên cứu trước đó). Tuy nhiên, độ chính xác với tam bội 18 và 13 thì thấp hơn.

Một phân tích gộp cập nhật gồm 137 thai kỳ song thai có tam bội 21, 50 ca tam bội 18 và 11 ca tam bội 13, cùng hơn 7500 ca song thai không mắc ba tam bội này:

* Tỷ lệ phát hiện và dương tính giả lần lượt là:

* Tam bội 21: 99,0% và 0,02%
* Tam bội 18: 93% và 0,01%
* Tam bội 13: 95% và 0,10%

Tóm lại, NIPT là phương pháp sàng lọc chính xác nhất các tam bội ở thai kỳ song thai. Tuy nhiên, số ca tam bội ở song thai được chẩn đoán qua cfDNA vẫn còn thấp, cần thêm bằng chứng (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Bs Võ Tá Sơn
Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nôi

28/05/2025

Tầm soát, chẩn đoán và xử trí hội chứng thiếu máu - đa hồng cầu song thai (TAPS)

Trích từ hướng dẫn ISUOG 2025 về siêu âm trong song thai

🍎Chẩn đoán trước sinh TAPS dựa trên việc phát hiện sự khác biệt bất thường của Doppler động mạch não giữa (MCA) ở hai thai (MỨC KHUYẾN CÁO: D).

🍎Hiện có ít bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát về tiên lượng và cách xử trí tối ưu cho TAPS; do đó, lựa chọn điều trị nên được cá nhân hoá và thảo luận kỹ với phụ huynh (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

TAPS là một biến chứng của song thai một bánh nhau (monochorionic), xảy ra khi có sự khác biệt đáng kể về nồng độ hemoglobin và số lượng hồng cầu lưới giữa hai thai mà không có sự chênh lệch rõ ràng về lượng nước ối.

Hiểu biết về diễn tiến tự nhiên và ảnh hưởng đến thai nhi và sơ sinh trong TAPS còn đang được hoàn thiện.

Phác đồ điều trị tối ưu và tần suất, cách theo dõi vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Tỷ lệ TAPS xảy ra tự nhiên ở song thai MCDA là khoảng 5%, nhưng có thể lên tới 13% sau điều trị TTTS bằng laser.

🍎Cơ chế bệnh sinh của TAPS được cho là do có các thông nối động - tĩnh mạch rất nhỏ (8g/dL và ít nhất một trong hai tiêu chí sau: tỷ lệ hồng cầu lưới >1,7 hoặc phát hiện các thông nối mạch máu nhỏ (1.5 MoM ở thai cho (gợi ý thiếu máu) và MCA-PSV 1.0 MoM, do đó các tiêu chuẩn chẩn đoán thay thế đã được đề xuất.

🍎Một nhóm chuyên gia Delphi đã thống nhất các tiêu chuẩn thống nhất: MCA-PSV ≥1.5 MoM ở thai cho và ≤0.8 MoM ở thai nhận, hoặc chênh lệch MCA-PSV giữa hai thai ≥1.0 MoM.

Tuy nhiên, tiêu chuẩn tối ưu để vừa đảm bảo chẩn đoán chính xác, vừa tránh can thiệp không cần thiết vẫn chưa rõ ràng.

🍎Siêu âm bổ sung phát hiện ở hơn 80% trường hợp TAPS, gồm: sự khác biệt về độ hồi âm và độ dày bánh nhau (phần dày, tăng hồi âm phía thai cho và phần mỏng, giảm hồi âm phía thai nhận). Thai nhận có thể có hình ảnh gan “trời sao” do nhu mô gan giảm hồi âm và thành tĩnh mạch cửa tăng sáng.

🍎Phân độ TAPS trước và sau sinh (ảnh dưới)

🍎Tiên lượng TAPS thay đổi tùy mức độ. TAPS nặng có thể dẫn đến tử vong cả hai thai, trong khi thể nhẹ vẫn có thể sinh hai bé khoẻ mạnh dù có chênh lệch Hb đáng kể.

Biến chứng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh là thiếu máu (cần truyền máu) hoặc đa hồng cầu (cần trao đổi máu bán phần).

Một số trường hợp tổn thương não nặng đã được ghi nhận. TAPS làm tăng nguy cơ chậm phát triển thần kinh.

Theo dõi dài hạn cho thấy 9% trẻ bị rối loạn phát triển thần kinh và 17% bị chậm nhận thức nhẹ đến trung bình sau điều trị laser TTTS; tỷ lệ này ở TAPS tự phát là 26%.

Nguy cơ cao hơn ở thai cho, và có 15% trẻ thai cho bị điếc hai bên (không ghi nhận ở thai nhận).

🍎Do đó, nên thực hiện chụp MRI não quý 3, sàng lọc thính lực sau sinh và đánh giá phát triển thần kinh lúc 2 tuổi (MỨC BẰNG CHỨNG: 2+).

🍎Xử trí song thai TAPS đã được báo cáo bởi các trung tâm trong hệ thống đăng ký đa trung tâm TAPS.

Một phân tích gộp cho thấy TAPS sau laser có kết cục chu sinh xấu hơn TAPS tự phát.

🍎Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tuổi thai lúc chẩn đoán, lựa chọn phụ huynh, mức độ nặng và khả năng thực hiện can thiệp trong tử cung.

🍎Các phương án bao gồm:

* Theo dõi bảo tồn
* Sinh sớm
* Đốt laser thông nối mạch máu
* Truyền máu trong tử cung cho thai thiếu máu
* Kết hợp truyền máu cho thai thiếu máu và trao đổi máu bán phần cho thai đa hồng cầu

🍎Tầm soát TAPS bằng Doppler MCA-PSV nên thực hiện ở tất cả các song thai một bánh nhau từ sau 20 tuần và trong quá trình theo dõi các trường hợp đã điều trị TTTS.

Cách phòng ngừa tốt nhất hiện nay là cải tiến kỹ thuật laser trong điều trị để giảm nguy cơ (MỨC BẰNG CHỨNG: 2++).

Bs Võ Tá Sơn
Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

27/05/2025

CÁC BIẾN CHỨNG ĐẶC TRƯNG CỦA SONG THAI MỘT BÁNH NHAU

Trích từ hướng dẫn ISUOG 2025 về song thai

Những biến chứng chỉ xảy ra ở song thai một bánh nhau bao gồm: hội chứng truyền máu song thai (TTTS), hội chứng thiếu máu - đa hồng cầu song thai (TAPS), chuỗi TRAP, song thai một túi ối (monoamniotic), và song thai dính liền.

---

Tầm soát, chẩn đoán, phân giai đoạn và điều trị TTTS

Khoảng 1/3 các trường hợp song thai là một bánh nhau. Hầu như tất cả các thai đôi một bánh nhau đều có thông nối mạch máu trong bánh nhau nối hai tuần hoàn thai nhi với nhau. Cấu trúc mạch máu này quyết định nguy cơ xảy ra biến chứng.

TTTS xảy ra khi có sự mất cân bằng huyết động học và dịch ối giữa hai thai.

Chẩn đoán TTTS yêu cầu có sự chênh lệch dịch ối rõ rệt: theo phân độ Quintero, thai cho có khoang ối dọc sâu nhất (DVP) ≤ 2 cm (thiểu ối), thai nhận có DVP ≥ 8 cm (đa ối).

Ở châu Âu, đa ối được định nghĩa khi DVP ≥ 8 cm trước hoặc bằng 20 tuần và ≥ 10 cm sau 20 tuần.

Một số khuyến nghị cắt ngưỡng là 6 cm khi thai < 16 tuần. Một nghiên cứu gần đây ở Mỹ cho rằng việc giới hạn DVP ≥ 10 cm có thể khiến 14.5% ca TTTS nặng bị loại khỏi điều trị laser.

TTTS ảnh hưởng 10–15% thai đôi một bánh nhau, với tỷ lệ tử vong chu sinh lên đến 90% nếu không điều trị, và hơn 50% sống sót có di chứng.

Điều trị bằng laser qua nội soi làm tăng tỷ lệ sống sót đáng kể: khoảng 60–70% cả hai thai sống và 80–90% ít nhất một thai sống.

---

Phân độ TTTS theo Quintero

Phân loại Quintero là hệ thống phổ biến nhất, mặc dù không luôn dự đoán chính xác diễn tiến hoặc tiên lượng.

Bảng phân độ TTTS theo Quintero:

Giai đoạn 1: Đa ối – thiểu ối: DVP ≥ 8 cm ở thai nhận, DVP ≤ 2 cm ở thai cho

Giai đoạn 2: Bàng quang của thai cho không thấy trên siêu âm

Giai đoạn 3: Có biểu hiện Doppler bất thường ở động mạch rốn, ống tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch rốn

Giai đoạn 4: Có phù thai ở một hoặc cả hai thai

Giai đoạn 5: Một hoặc cả hai thai chết trong tử cung

---

Tầm soát TTTS

Bắt đầu từ 16 tuần với siêu âm mỗi 2 tuần. DVP mỗi thai và hiện tượng gấp màng cần được ghi nhận mỗi lần siêu âm.
DVP chênh lệch ≥ 4 cm có thể là dấu hiệu sớm của TTTS. TTTS ít gặp ở thai MCMA hơn so với MCDA.

---

Tiên lượng TTTS với chênh lệch dịch ối không điển hình

Nếu chênh lệch DVP ≥ 4 cm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường (DVP chưa đạt ngưỡng ≥ 8 cm/≤ 2 cm) và Doppler bình thường, có thể theo dõi mỗi tuần.
Những trường hợp này tiên lượng tốt, tỷ lệ sống còn 93%, nguy cơ tiến triển TTTS nặng là 14%.

---

Điều trị TTTS

Giai đoạn II, III, IV: nên điều trị bằng đốt laser các thông nối mạch máu bánh nhau (khuyến cáo mức A).

Giai đoạn I: có thể theo dõi nếu cổ tử cung dài >15mm.

Sau 26 tuần, nếu không có điều kiện laser: giảm ối lặp lại là phương án thay thế hợp lý.

TTTS giai đoạn I là vấn đề gây tranh cãi. Các nghiên cứu cho thấy theo dõi, giảm ối hay laser đều có tỷ lệ sống sót ít nhất một thai tương đương (\~85–87%). Tuy nhiên, khoảng 60% cần chuyển sang điều trị laser sau đó. Nếu chọn theo dõi, các dấu hiệu để chuyển sang can thiệp bao gồm: tăng nhanh đa ối, khó chịu cho mẹ, hoặc ngắn cổ tử cung.

Tái phát TTTS sau laser xảy ra ở 14%, thường do bỏ sót thông nối. Kỹ thuật Solomon làm giảm nguy cơ tái phát và TAPS hơn so với kỹ thuật laser chọn lọc, nhưng làm tăng nguy cơ b**g nhau và sinh non.

Một lựa chọn khác trong TTTS nặng là chấm dứt chọn lọc một thai để bảo vệ thai còn lại (bằng đốt lưỡng cực, laser nội thai, hoặc RFA).

---

Theo dõi sau điều trị TTTS và thời điểm sinh

* Thường theo dõi hàng tuần sau điều trị, sau đó 2 tuần/lần nếu ổn định.

* Mỗi lần siêu âm nên đo DVP, sinh trắc học (2 tuần/lần), Doppler UA, MCA (PSV), DV.

* Siêu âm não – tim – chi cần thực hiện để tầm soát tổn thương não, tim, tắc mạch gây hoại tử chi.

* Một số trung tâm thực hiện MRI não thai ở 30 tuần để phát hiện bất thường.

* Thời điểm sinh lý tưởng: 34 tuần, sau corticosteroids. Có thể kéo dài đến 37 tuần nếu tình trạng ổn định hoàn toàn.

* Sau mất một thai, nên chụp MRI não thai còn sống sau 4–6 tuần và đánh giá phát triển thần kinh lúc 2 tuổi.

---

Nguy cơ bất thường não và chậm phát triển thần kinh

Thai đôi một bánh nhau có TTTS, sFGR, TAPS, hay IUD một thai có nguy cơ cao tổn thương não. Tỷ lệ tổn thương thần kinh sau TTTS là:

* 5% sau laser,
* 14% sau giảm ối nhiều lần,
* 21% nếu chỉ theo dõi.

Khoảng 7–9% trẻ sống sau laser có di chứng thần kinh nặng ở 2–6 tuổi. Tuy nhiên, nguy cơ giảm khi trung tâm có kinh nghiệm.

Bs Võ Tá Sơn
Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

15/05/2025

HIỂU ĐÚNG BẢNG CHỈ SỐ CHIỀU DÀI THỂ CHAI MỚI 2025

+ dựa trên siêu âm 3D qua ngả âm đạo
+ sử dụng mode multiplanar (MPR) - 3 mặt cắt trực giao -để căn chỉnh mặt cắt dọc giữa chuẩn
+ bật VCI 1mm hoặc không bật
+ thực hiện bởi chuyên gia
+ thể chai chỉ nên đo trên siêu âm chi tiết, k nên đo trên siêu âm sàng lọc
+ bảng này chỉ dành cho siêu âm ngả âm đạo, không nên đo ngả bụng rồi đối chiếu với bảng này

Tóm tắt nghiên cứu:

Đánh giá siêu âm qua ngã âm đạo về chiều dài thể chai ở thai nhi: nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm

GIỚI THIỆU

Thể chai (Corpus callosum – CC), cấu trúc liên bán cầu lớn nhất của não người, được chia thành bốn phần giải phẫu: mỏ (rostrum), gối (genu), thân (body) và lồi sau (splenium). Sự phát triển của thể chai được cho là bắt đầu vào khoảng tuần thai thứ 13, khi một số sợi trục định hướng bắt đầu vượt qua đường giữa tại vị trí bản thể liên kết (commissural plate) của lá tận cùng (lamina terminalis). Vào khoảng tuần thứ 20, thể chai được hình thành hoàn chỉnh về mặt giải phẫu và tiếp tục phát triển đều đặn trong suốt thai kỳ.

Việc phân loại các bất thường của thể chai vẫn còn nhiều tranh cãi, cả ở trẻ em và thai nhi, với rất ít sự đồng thuận và nhiều điểm chưa rõ ràng. Đặc biệt, ở thai nhi, các định nghĩa rõ ràng duy nhất hiện nay chỉ bao gồm bất sản hoàn toàn và bất sản một phần thể chai, trong đó lần lượt là sự vắng mặt hoàn toàn hoặc một phần của bốn đoạn cấu trúc thể chai. Đáng tiếc, định nghĩa của các “bệnh lý” khác liên quan đến thể chai thai nhi – như thể chai dày, thể chai ngắn hoặc thiểu sản (mỏng) thể chai – chủ yếu dựa vào đánh giá hình thái học định lượng. Vấn đề càng trở nên phức tạp do sự không đồng nhất đáng kể giữa các biểu đồ đo lường thể chai đã được công bố, như được nêu trong một phân tích tổng hợp gần đây. Đặc biệt, phân tích này nhấn mạnh rằng phần lớn các biểu đồ nói trên có nhiều yếu tố phương pháp học chưa hoàn chỉnh. Do đó, mặc dù chúng tôi tin rằng việc định nghĩa các thực thể bệnh lý của thể chai nên dựa trên tiếp cận giải phẫu học, nhưng mục tiêu của chúng tôi là xây dựng các khoảng giá trị tham chiếu tin cậy cho chiều dài thể chai, dựa trên hình ảnh và phép đo có chất lượng cao.

Mục tiêu của nghiên cứu đa trung tâm này là xây dựng các khoảng tham chiếu và giá trị Z cho chiều dài thể chai ở thai nhi, sử dụng kỹ thuật siêu âm ba chiều (3D) qua đường âm đạo.

Phương pháp siêu âm và đo lường

Kỹ thuật siêu âm hệ thần kinh

Các tập dữ liệu khối 3D được thu nhận qua siêu âm đường âm đạo theo phương pháp sau:

+ Đầu dò được đưa vào đến khi chạm nhẹ vào thóp trước hoặc đường khớp dọc chưa cốt hoá, theo đúng khuyến cáo quốc tế về siêu âm thần kinh thai nhi.
+ Tay còn lại của bác sĩ đặt lên bụng mẹ để cố định đầu thai nhi vào đúng vị trí với đầu dò.
+ Mặt phẳng dọc giữa của đầu thai được hiển thị và tiến hành thu nhận hình ảnh.
+ Nếu quan sát thấy đầu thai di chuyển theo nhịp thở của mẹ, sản phụ sẽ được yêu cầu nín thở trong quá trình thu nhận.
+ Sau đó, tập dữ liệu được đánh giá để loại trừ các hình ảnh bị nhiễu do chuyển động; nếu có nhiễu, tập dữ liệu đó sẽ bị loại khỏi phân tích.
+ Các thông số thu nhận bao gồm: chế độ chất lượng cao và góc quét từ 50–70°, tuỳ theo tuổi thai.

Phương pháp đo lường

Tất cả các phép đo phục vụ cho nghiên cứu này được thực hiện bởi các chuyên gia y học bào thai, sử dụng phần mềm chuyên dụng (4D-View; GE Healthcare) hoặc trực tiếp trên thiết bị siêu âm, như sau:

+ Mỗi tập dữ liệu 3D được mở ra, ba mặt phẳng trực giao được căn chỉnh và hình ảnh được xoay sao cho phần trán của đầu thai nhi nằm bên trái cửa sổ A của màn hình.
+ Sau đó, hình ảnh được phóng to.
+ Các chuyên gia được yêu cầu đo chiều dài thể chai trên ảnh đa mặt phẳng để đảm bảo căn chỉnh mặt phẳng chính xác.
+ Sau khi phóng to thích hợp, chiều dài tối đa của thể chai được đo hai lần, từ mép này đến mép kia ("on-to-on"): lần đầu trên hình ảnh siêu âm hai chiều (2D) gốc ở chế độ thang xám (CC-2D), và sau đó là hình ảnh có thêm hiệu ứng tương phản thể tích (volume contrast imaging – CC-VCI), với độ dày lớp cắt 1 mm (Hình 1).
+ Mỗi hình ảnh sau khi đo sẽ được lưu lại để kiểm tra chất lượng.

Các phép đo CC-2D và CC-VCI gần như giống hệt nhau.

Hai tiêu chí bắt buộc để đánh giá siêu âm là phương pháp tiếp cận qua ngã âm đạo và sử dụng siêu âm 3D. Phương pháp sau đảm bảo đạt được mặt phẳng giữa theo đường giữa hoàn hảo nhờ tương quan hình ảnh đa mặt phẳng (Hình 1), điều này không thể thực hiện được với hình ảnh 2D, vì hai mặt phẳng kia không khả dụng để xác nhận sự căn chỉnh hoàn hảo của ba mặt phẳng không gian.

Lợi ích lâm sàng của việc sử dụng các biểu đồ sinh trắc học này là hai mặt: thứ nhất, việc sử dụng chúng sẽ ngăn ngừa hoặc ít nhất là giảm khả năng chẩn đoán dương tính giả về loạn sản CC và bất sản một phần; thứ hai, chúng sẽ cho phép các nghiên cứu triển vọng về sự phát triển thần kinh của những cá nhân có CC ngắn hoặc loạn sản, dựa trên đánh giá sinh trắc học mạnh mẽ và rõ ràng. Cần nhấn mạnh rằng các biểu đồ này được phát triển để đánh giá siêu âm thần kinh qua ngã âm đạo của CC và không thể được sử dụng để đo CC qua ngã bụng. Tuy nhiên, CC chỉ nên được đo trong siêu âm thần kinh có mục tiêu; tình huống duy nhất mà phép đo siêu âm qua ngã bụng của CC được chỉ định là trong bối cảnh đánh giá siêu âm thần kinh mà phương pháp tiếp cận qua ngã âm đạo không thể thực hiện được vì một số lý do.

Kết luận, các tác giả đã xây dựng được các biểu đồ tham chiếu đáng tin cậy cho chiều dài thể chai. Cho đến khi có một định nghĩa rõ ràng về thể chai loạn sản và có thêm nhiều dữ liệu liên quan đến các yếu tố tiên lượng có giá trị, tác giả cho rằng việc áp dụng các biểu đồ này sẽ giúp tránh được các chẩn đoán dương tính giả đối với các trường hợp thể chai không kín (dysraphic), loạn sản hoặc ngắn — vốn trước nay chủ yếu dựa trên các tiêu chí định lượng sử dụng biểu đồ đo lường chưa đủ độ chính xác.

Bs Võ Tá Sơn
Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

Paladini, D., Parodi, S., Xie, H., Viñals, F., Haratz, K., Birnbaum, R., Azumendi, G., Pomar, L., Montaguti, E., Acharya, P., Volpe, P., Cruz, M.P., Katrin, K., Chaoui, R., Pooh, R. and (2025), Transvaginal ultrasound assessment of corpus callosal length in the fetus: multicenter cross-sectional study. Ultrasound Obstet Gynecol. https://doi.org/10.1002/uog.29227

Siêu âm sản phụ khoa

05/06/2025

01/06/2025

31/05/2025

30/05/2025

28/05/2025

27/05/2025

15/05/2025

Address

Telephone

Website

Alerts

Contact The Practice

Shortcuts

Share

Category

LOVE IS SHARING