04/10/2020
Vô Cảm Mổ Lấy Thai Cho Sản Phụ Bị Tiền Sản Giật Nặng
Nguyễn Vỹ BsGMHS
Tiền sản giật là bệnh rối loạn đa cơ quan và là mối quan tâm duy nhất cho bác sĩ gây mê trong giai đoạn chu sản. Bệnh nhân tiền sản giật nên được bác sĩ gây mê đánh giá sớm tại phòng sanh, vì khả năng mổ sanh cấp cứu có thể được yêu cầu bất cứ lúc nào. Sản phụ bị tiền sản giật có nguy cơ cao bị các biến chứng đe dọa đến tính mạng, bao gồm nhau b**g non, xuất huyết não, phù phổi cấp, chấn thương thận cấp , suy hoặc vỡ gan, đông máu nội mạch rải rác và tiến triển đến sản giật.
Việc đánh giá tiền mê trên những bệnh nhân này nên tập trung vào mức độ nặng của bệnh, đánh giá đường thở, tình trạng huyết động, và các thông số đông máu, tất cả đều có thể thay đổi theo thời gian.
Mức độ nặng của tiền sản giật
Tiền sản giật có thể được phân loại là nặng (còn gọi là tiền sản giật với các đặc điểm nặng) hoặc tiền sản giật không có các đặc điểm nặng
1.Tiền sản giật với đặc điểm nặng
Chẩn đoán được thực hiện sau tuần 20 mang thai ở những phụ nữ có huyết áp bình thường trước đây mà nay biểu hiện:
- Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg và protein niệu (có hoặc không có dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn cơ quan đích).
- Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg (có hoặc không có protein niệu) và một hoặc nhiều triệu chứng rối loạn cơ quan đích.
● Đau đầu dai dẳng và / hoặc nặng lên
Bất thường về thị giác (ám điểm, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mù tạm thời [hiếm])
● Đau bụng trên hoặc vùng thượng vị
● Thay đổi tình trạng tinh thần
● Khó thở, đau ngực sau xương ức
Nồng độ transaminase huyết thanh ≥ gấp 2 lần trên giới hạn bình thường.
Tiểu cầu 1,1 mg / dL [97,3 micromol / L], một số hướng dẫn cũng bao gồm tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh mà không có bệnh thận khác
Phù phổi
2. Đánh giá đường thở
Việc quản lý đường thở có thể đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân tiền sản giật vì dễ bị phù nề và chảy máu với dụng cụ đường thở. Phù đường thở có thể xấu hơn trong quá trình chuyển dạ và có thể hiện diện ngay cả khi đánh giá đường thở là không khó
3.Tình trạng huyết động
Tăng huyết áp thường là biểu hiện lâm sàng sớm nhất trong tiền sản giật, và có thể được điều trị với thuốc uống hoặc thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch trong giai đoạn chu sản (ví dụ nifedipin, labetalol, hydralazine), mà có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc co mạch dùng trong giảm đau và gây tê.
Với tiền sản giật nặng, bệnh nhân biểu hiện rối loạn chức năng tim, tổn thương cơ tim và phù phổi, nên thận trọng chọn liều và thuốc gây mê thích hợp.Có thể dùng phương pháp theo dõi bằng xâm lấn và chỉ định đặt catheter động mạch quay trong những trường hợp sau:
•Kiểm soát huyết áp ở mẹ kém
•Làm khí máu động mạch trong bối cảnh phù phổi
•Sử dụng thuốc dãn mạch có tác dụng nhanh (e.g., sodium nitroprusside, nitroglycerin, nicardipine)
•Tính toán sự biến thiên của huyết áp để ước tính thể tích lòng mạch
•Theo dõi huyết áp liên tục trong khởi mê và tỉnh mê
Mặc dù có sự hiện diện của phù ngoại vi, bệnh nhân tiền sản giật có sự giảm thể tích lòng mạch với sức kháng lực mạch máu ngoại vi cao. Thuốc lợi tiểu nên tránh.
Quá tải dịch là yếu tố góp phần gây tử vong cho bn tiền sản giật. Mặc dù có hiện tượng sụt giảm thể tích lòng mạch, nhưng tính thấm màng mao mạch tăng có thể dẫn đến dịch đi vào các mô. Điều này càng trầm trọng hơn nếu có sự tải dịch quá mức. Do đó sản phụ bị tiền sản giật không nên tải dịch nhiều .
4. Đông máu
Bệnh nhân tiền sản giật nặng và / hoặc hội chứng HELLP (tán huyết, men gan cao, số lượng tiểu cầu thấp) có thể phát triển giảm tiểu cầu, làm tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng , tủy sống với kỹ thuật gây tê trục thần kinh. Số lượng tiểu cầu cần thiết để thực hiện an toàn gây tê thần kinh không rõ, và trong thực hành có sự lựa chọn khác nhau. Tuy nhiên, nếu không có bất thường đông máu khác, gây tê trục thần kinh có thể thực hiện cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 80.000/mm3, và theo dõi sát các dấu hiệu của máu tụ ngoài màng cứng và tủy sống. Có một sự đồng thuận chung giữa các bác sĩ gây mê khi số lượng tiểu cầu < 50.000 / mm3 thì không sử dụng gây tê trục thần kinh. Đối với sản phụ có số lượng tiểu cầu giữa 50.000 và 80.000 / mm3, những nguy cơ và lợi ích của gây tê trục thần kinh phải được cân nhắc dựa vào những rủi ro của gây mê toàn thân cho từng bệnh nhân nếu cấp cứu mổ lấy thai là bắt buộc, kể cả các đặc điểm giải phẫu của đường hô hấp của bệnh nhân không khó.
Rối loạn đông máu khác có thể phát triển, bao gồm đông máu nội mạch rải rác, bất thường chức năng gan, và do đó có thể không sử dụng được kỹ thuật gây tê trục thần kinh.
Không khuyến cáo truyền tiểu cầu cho bệnh nhân để gây tê trục thần kinh. Tuy nhiên, nếu bác sĩ sản khoa chỉ định truyền tiểu cầu trước mổ lấy thai, đây có thể là cơ hội để chọn gây tê tủy sống.
5. Chọn phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân so với gây tê trục thần kinh
Gây tê trục thần kinh được ưu tiên cho bệnh nhân tiền sản giật trải qua mổ lấy thai bất cứ khi nào có thể. Lợi ích quan trọng nhất đối với gây tê trục thần kinh là tránh được tăng huyết áp nặng, có thể nguy hiểm cho mẹ trong quá trình khởi mê hoặc tỉnh mê.
Các cân nhắc khác bao gồm:
● Gây tê trục thần kinh tránh được đặt nội khí quản, có thể gặp khó khăn do phù nề đường hô hấp trên những sản phụ này
● Gây tê trục thần kinh tránh được sử dụng thuốc dãn cơ, mà có thể tác dụng hiệp đồng bởi magnesium
● Gây tê trục thần kinh có thể gây hạ huyết áp cao hơn gây mê toàn thân, nhưng thường là thoáng qua và dễ điều trị, không có sự khác biệt về tác động trên trẻ sơ sinh
Lựa chọn kỹ thuật tê trục thần kinh
Sự lựa chọn kỹ thuật gây tê trục thần kinh (tê tủy sống, ngoài màng cứng, hoặc kết hợp tê tủy sống và ngoài màng cứng [CSE]) nên dựa trên yếu tố bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng. Gây tê tủy sống và CSE thường được sử dụng khi khi hiện tại chuyển dạ bệnh nhân chưa được đặt tê ngoài màng cứng.
Theo quan điểm trước đây, gây tê tủy sống tránh dùng ở những bệnh nhân tiền sản giật nặng vì khả năng tụt huyết áp nặng liên quan đến sự khởi đầu nhanh chóng của ức chế giao cảm
Một số nghiên cứu đã bác bỏ quan điểm này, bao gồm:
● Trong một thử nghiệm, 80 bệnh nhân bị tiền sản giật nặng được phân ngẫu nhiên gây mê toàn thân, ngoài màng cứng hoặc CSE để mổ lấy thai . Không có sự khác biệt về huyết áp cao, hoặc tác động trên trẻ sơ sinh với bất kỳ kỹ thuật gây mê nào.
● Trong một thử nghiệm khác, 100 bệnh nhân tiền sản giật nặng được phân ngẫu nhiên gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống để mổ lấy thai . Hạ huyết áp phổ biến hơn trong nhóm gây tê tủy sống (51 so với 23 phần trăm). Tuy nhiên, thời gian hạ huyết áp đáng kể (huyết áp tâm thu ≤100) ngắn (≤1 phút) ở cả hai nhóm và dễ dàng được điều trị bằng liều nhỏ ephedrine.
●Một báo cáo hồi cứu trên 140 bệnh nhân tiền sản giật nặng trải qua mổ lấy thai, không thấy sự khác biệt về huyết áp thấp nhất giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng, cũng không có sự khác biệt về kết quả của mẹ hoặc thai.
Bệnh nhân tiền sản giật có nguy cơ hạ huyết áp sau gây tê tủy sống thấp hơn bệnh nhân không có tiền sản giật.
Kỹ thuật gây tê và liều lượng thuốc cho bệnh nhân tiền sản giật cũng tương tự như ở bệnh nhân không tiền sản giật, nhưng cần lưu ý sau:
Tải dịch
Việc cho dịch truyền tĩnh mạch đồng thời khi gây tê trục thần kinh nên tránh hoặc giảm thiểu (ví dụ,
