Khoa Khám Bệnh - BVĐK Bình Dương

24/05/2026

🍂🍂Ca lâm sàng 33.

🍓Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, vào viện vì chảy máu âm đạo và thiếu máu.

Bệnh nhân thường xuyên bị phù chân và được cho là do suy van tĩnh mạch chi dưới.

🍓6 tháng trước nhập viện, phù chân tăng dần và bắt đầu yếu 2 chân. Trước đây, bệnh nhân là người thích vận động. Đầu tiên, bà cảm thấy mỏi và đau nhức chân khi vận động bình thường, kèm phù tăng dần và nặng nề 2 chân.
2 tháng tiếp theo, yếu chân ngày càng tăng đến mức bệnh nhân không thể đứng dậy từ tư thế ngồi hay leo cầu thang. Bệnh nhân cũng nhận thấy cảm giác nặng nề ở 2 tay, khó giơ và giữ tay lên quá đầu. Trong thời gian này, bệnh nhân có sốt từng cơn, không thường xuyên và tự hết khi uống Acetaminophen.

🍓4 tháng trước nhập viện, tình trạng rụng tóc xuất hiện, ban đầu tóc rụng từng mảng, các mảng hợp lại thành vùng rụng tóc lớn, khiến bệnh nhân phải cạo sạch tóc. Khi tóc mọc lại, tóc rất mỏng và lốm đốm, bệnh nhân thường xuyên cạo tóc và đội nón.

🍓2 tháng trước nhập viện, bệnh nhân khó thở khi gắng sức và mệt mỏi nhiều hơn, phải nghỉ việc và ở nhà.

🍓1 tháng trước nhập viện, bệnh nhân đến khám bệnh tại phòng khám. Ngoài các triệu chứng đã có, bà khai thêm bị chảy máu âm đạo rỉ rả kéo dài gần 2 năm nay, lượng máu thay đổi từ lượng rất ít đến lượng nhiều phải thay băng vệ sinh.
Khám lâm sàng ghi nhận phù mềm 2 bàn chân lan đến gối, kèm theo xơ cứng và đau khi sờ ở vùng sau đùi. Bệnh nhân bị rụng tóc lan tỏa và có các vùng tăng sắc tố khắp da đầu. Bà không thể đứng dậy từ tư thế ngồi trên ghế nếu không dùng hai tay để hỗ trợ. Sức cơ ở cả hai bên đạt 1/5 đối với động tác duỗi gối và 3/5 đối với các động tác gập gối, gập mu bàn chân, gập lòng bàn chân, gấp khuỷu tay, duỗi khuỷu tay và lực nắm bàn tay; sức cơ đối với các động tác giang vai, khép vai và gấp hông chưa được đánh giá.
Nồng độ TSH, điện giải, glucose máu, chức năng thận bình thường.
Nồng độ Hemoglobin là 4,3 g/dL, giảm đáng kể so với mức nền là 8,1 g/dL được ghi nhận 2 năm trước đó. Số lượng bạch cầu là 3.370/µL, số lượng tiểu cầu là 123.000/µL, và tốc độ lắng hồng cầu (ESR) là 73 mm/giờ.
Bệnh nhân được nhập viện, truyền 4 đơn vị khối hồng cầu và truyền sắt tĩnh mạch. Nồng độ hemoglobin tăng lên 8,6 g/dL, và số lượng tiểu cầu giảm xuống 86.000/µL. Trong thời gian nằm viện, kết quả siêu âm ghi nhận nhiều u xơ tử cung dưới niêm mạc, với khối lớn nhất có kích thước 4,5 cm x 4,5 cm x 5,1 cm. Không ghi nhận tình trạng xuất huyết âm đạo trong suốt thời gian nằm viện. Tình trạng thiếu máu được cho là do mất máu từ việc xuất huyết âm đạo kéo dài trước nhập viện, và tình trạng rụng tóc được cho là do thiếu sắt. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng liệu pháp sắt đường uống.
Siêu âm tim được thực hiện để đánh giá nguyên nhân do tim gây phù chân, cho thấy phì đại đồng tâm thất trái với phân suất tống máu thất trái bình thường, thất phải giãn nhẹ kèm phì đại thất phải mức độ nhẹ, hở van ba lá nhẹ đến vừa, và áp lực tâm thu thất phải ước tính là 29 mm Hg; đường kính động mạch phổi đo được là 3,1 cm. Chẩn đoán suy tim cung lượng cao dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi được nghĩ đến và bắt đầu điều trị bằng furosemide, tình trạng phù chân giảm bớt. Bệnh nhân xuất viện, hẹn theo dõi định kỳ tại phòng khám tim mạch, phòng khám sản phụ khoa.

🍓Sau xuất viện, phù chân và khó thở khi gắng sức đã hết, nhưng bà vẫn tiếp tục bị yếu và đau cơ ở tay và chân. Bà cũng gặp khó khăn kéo dài khi đứng dậy từ tư thế ngồi, leo cầu thang và giơ tay lên quá đầu, cùng với khó đánh răng mới xuất hiện do tay bị yếu.

🍓Mười ngày sau xuất viện, bệnh nhân khám lại tại phòng khám, không còn phù chân. Không thực hiện thăm khám sức cơ. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi cho thấy nồng độ Hemoglobin ổn định nhưng tình trạng giảm tiểu cầu nặng hơn; Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ngày càng nặng vẫn chưa được rõ.

🍓Hai ngày trước nhập viện, bệnh nhân sốt tại nhà. Một ngày trước nhập viện, xuất huyết âm đạo lượng nhiều xuất hiện, với tần suất thay bốn đến năm băng vệ sinh mỗi giờ.

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân xuất huyết âm đạo lượng nhiều và liên tục kèm theo nhiều cục máu đông, mệt mỏi và khó thở khi gắng sức. --> nhập viện.

🍓Khám lâm sàng:

Nhiệt độ 38,1°C
Huyết áp 136/69 mmHg
Mạch 98 lần/phút
Nhịp thở 20 lần/phút
SpO2 100% (khí trời)
BMI 24,7.

Bệnh nhân rụng tóc thưa, lan tỏa với các vùng giảm sắc tố và tăng sắc tố loang lổ xuất hiện trên toàn bộ da đầu và vành tai. Sưng hạch cổ. Bụng không đau khi sờ, ghi nhận có lách to. Cơ quan sinh dục ngoài bình thường. Có nhiều cục máu đông trong âm đạo, cổ tử cung ngả sau. Khám bằng 2 tay, tử cung di động tốt, kích thước tương ứng tử cung tuần 10 của thai kỳ. Không phù chân. Sức cơ 3/5 đối với động tác giang vai, gấp khuỷu tay và gấp hông, các động tác khác 5/5. Teo cơ nhị đầu, cơ tam đầu và cơ delta.

🍓Tiền căn:

Tăng huyết áp, Migraine, hiện tượng Raynaud xuất hiện 3 năm trước. Lạm dụng rượu đã ngừng uống 2 năm.
Thuốc đang dùng: Sắt gluconate, furosemide, và polyethylene glycol khi táo bón. Không tiền căn dị ứng thuốc, không tiền căn gia đình mắc bệnh rối loạn chảy máu di truyền. Hút thuốc lá 5 điếu mỗi ngày, hút cần sa mỗi ngày.

🍓Cận lâm sàng:

Hemoglobin 7,2 g/dL, tiểu cầu 39.000/µL;
Kết quả xét nghiệm đông máu bình thường.
Phết máu ngoại vi cho thấy hồng cầu kích thước và hình dạng không đều rõ rệt, với nhiều hồng cầu nhược sắc, không ghi nhận mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu hình cầu hoặc hiện tượng ngưng kết hồng cầu. Tổng phân tích nước tiểu máu 3+ và protein 2+; soi cặn lắng nước tiểu ghi nhận từ 10 đến 20 hồng câù. Nghiệm pháp Coombs trực tiếp cho âm tính.
Bệnh nhân được truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng. Bốn giờ sau khi hoàn thành đợt truyền máu thứ hai, nhiệt độ đo tăng lên 39,1°C. Một mẫu máu đã được lấy để nuôi cấy vi khuẩn.

Xquang ngực: bóng tim to nhẹ, mờ mô kẽ lan tỏa, mờ phế nang không đều ở đáy phổi phải, dày dải cạnh khí quản phải, tăng đậm độ vùng trung thất trái.
CT bụng chậu và ngực sau tiêm cản quang: phì đại hạch thượng đòn và hạch lồng ngực hai bên, đường kính động mạch phổi đo được 3,6cm. Lách to, chiều dài đầu - đuôi là 18,6 cm. Dịch ổ bụng lượng ít, phì đại hạch ổ bụng.

🍓Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt?
Nguồn: Case 14-2026: A 50-Year-Old Woman with Vaginal Bleeding and Anemia | New England Journal of Medicine https://share.google/SY24F3SQBnW3C0zpM

21/05/2026

20/05/2026

🪂🪂Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE) – Cập nhật năm 2026

🍄🍄Đánh giá ban đầu:

🌷Tình trạng huyết động?

👉Không ổn định --> Hồi sức huyết động:
* Truyền dịch tinh thể đường tĩnh mạch (IV).
* Chiến lược truyền máu hạn chế.
* Nội soi tiêu hóa trên sớm (trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện).

👉Huyết động ổn định --> Đánh giá thang điểm Glasgow–Blatchford có Chảy máu dai dẳng/Tái phát (Persistent/recurrent bleeding)

🍃Nội soi lại:
* Cân nhắc sử dụng OTS clip nếu ban đầu chưa dùng.
* Cân nhắc sử dụng chất cầm máu tại chỗ như một biện pháp giải cứu.
🍃Nếu nội soi thất bại:
* Can thiệp nút mạch qua ống thông (TAE).
* Phẫu thuật (nếu không có sẵn TAE tại chỗ hoặc sau khi TAE thất bại).

🌷Đạt được cầm máu --> Quản lý sau nội soi:

🍃Sử dụng PPI liều cao (PPI đường tĩnh mạch liều bolus + truyền duy trì liên tục, HOẶC tối thiểu là tiêm tĩnh mạch liều bolus 2 lần/ngày trong 72 giờ, HOẶC bằng đường uống).
🍃Có thể bắt đầu uống nước sớm sau khi nội soi.
🍃Xét nghiệm tìm H. pylori: ngay trong lần nội soi đầu tiên, tiến hành điều trị nếu kết quả dương tính. Nếu kết quả H. pylori âm tính ở lần nội soi đầu tiên --> làm lại xét nghiệm trong vòng 4 tuần để xác nhận âm tính thật sự.

🍃Điều trị bổ sung sắt: bắt đầu bổ sung sắt trước khi xuất viện đối với bệnh nhân có tình trạng thiếu sắt và/hoặc thiếu máu.

19/05/2026

✍️✍️Ca lâm sàng 32:

🌵Bệnh nhân nam, 22 tuổi, tiền căn khỏe mạnh, đến khám vì 5 ngày nay nổi các tổn thương da ở bàn tay, bàn chân và miệng, kèm theo sốt và ớn lạnh.

2 tháng trước, bệnh nhân đã từng có một đợt tương tự.

🌵Nhiệt độ cơ thể là 39,1.
Khám lâm sàng: đóng vảy tiết xuất huyết ở môi, loét ở khóe miệng phải, các vết trợt nông trên lưỡi, vòm miệng và niêm mạc má. Các tổn thương hình bia với mụn nước trung tâm ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.

🌵Xét nghiệm RT-PCR dịch vết loét cho kết quả dương tính với HSV type 1. Xét nghiệm HIV và giang mai âm tính.

🌵Chẩn đoán: Hồng ban đa dạng do nhiễm HSV (Erythema multiforme)

🌵Hồng ban đa dạng là phản ứng da-niêm mạc cấp tính, qua trung gian miễn dịch, thường gặp nhất do nhiễm trùng kích hoạt. Bệnh cũng có thể vô căn hay do thuốc. Trong những trường hợp nặng, bệnh đi kèm triệu chứng toàn thân và có xu hướng tái phát. Do bệnh nhân gặp khó khăn khi ăn uống bằng đường miệng, nên được điều trị với Glucocorticoid đường toàn thân, kết hợp với liệu pháp kháng virus liều điều trị và dự phòng. 3 tuần sau, các tổn thương thuyên giảm.

Nguồn: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2517901

18/05/2026

🌿🌿Bệnh thận đái tháo đường không đạm niệu (Non-Albuminuric Diabetic Kidney Disease NADKD)

Một kiểu hình mới của bệnh thận đái tháo đường (DKD), bệnh nhân có sự suy giảm chức năng thận nhưng không đi kèm với tình trạng tăng bài tiết Albumin trong nước tiểu.

🌿Sự khác biệt giữa 2 kiểu hình

👉Kiểu hình có Albumin niệu (ADKD):

- Kiểu hình "kinh điển".
- Bắt đầu bằng tăng lọc cầu thận --> Albumin niệu vi thể --> Albumin niệu đại thể --> giảm eGFR.

👉Kiểu hình không Albumin niệu:

- Đi thẳng đến giai đoạn giảm eGFR mà không trãi qua giai đoạn Albumin niệu.

🌿Gợi ý kiểu hình NADKD trên lâm sàng:

- UACR < 30 mg/g.
- eGFR < 60 ml/phút/1.73m2 da kéo dài trên 3 tháng. Một số tài liệu bổ sung giảm eGFR diễn tiến từ từ với tốc độ giảm mỗi năm > 3 ml/phút/1.73m2 da.
- Điều kiện loại trừ: tổn thương thận cấp AKI, bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát không do đái tháo đường.
- Dấu ấn sinh học:

🌷Tỷ lệ Acid uric huyết thanh/Creatinin huyết thanh thấp là yếu tố dự báo độc lập và có giá trị chẩn đoán cho kiểu hình này.
🌷Nồng độ L-FABP trong nước tiểu tăng cao là dấu hiệu của tổn thương ống thận mô kẽ đặc trưng của NADKD.

🌿🌿Đặc điểm giải phẫu bệnh:

👉ADKD: tổn thương chủ yếu ở cầu thận, các dấu hiệu đặc trưng là dày màng đáy cầu thận, giãn nở vùng gian mạch và xơ hóa nút Kimmelstiel-Wilson.
👉NADKD: ít tổn thương cầu thận, tổn thương chủ yếu là xơ hóa ống thận mô kẽ và mạch máu thận.

🌿🌿Vai trò của L-FABP (liver type fatty acid binding protein).

- Là 1 protein biểu hiện chủ yếu ở ống lượn gần.
- Tăng cao trong nước tiểu cho thấy tình trạng tổn thương ống thận mô kẽ, ngay cả khi màng lọc cầu thận chưa cho phép Albumin thoát ra ngoài.

🌿🌿Về mặt tiên lượng, NADKD có tiên lượng tốt hơn ADKD, với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nguy cơ mắc bệnh tim mạch, và nguy cơ tiến triển suy thận giai đoạn cuối thấp hơn. Tuy nhiên, NADKD vẫn là một kiểu hình lâm sàng quan trọng vì nó làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong so với những bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh thận.

17/05/2026

📚 Tiếp Cận Viêm Đa Khớp.

🌿Viêm đa khớp là tình trạng viêm xảy ra đồng thời tại 5 khớp trở lên.

⚠️ Các guideline về khớp luôn nhấn mạnh:

➡️ Nhận diện sớm viêm khớp do viêm
➡️ Phát hiện nhanh các dấu hiệu nguy hiểm
➡️ Sử dụng sớm thuốc DMARDs khi nghi ngờ viêm khớp dạng thấp
➡️ Phân biệt viêm khớp do viêm và không do viêm là bước then chốt đầu tiên.

🪂🪂Xác định là viêm đa khớp, cần làm gì tiếp theo?

Bước 1️⃣ — Có thực sự là viêm khớp do viêm không?

🔥 Đặc điểm gợi ý viêm khớp do viêm:

✅ Cứng khớp buổi sáng > 30–60 phút
✅ Sưng / nóng khớp
✅ Đau giảm khi vận động
✅ Đau ban đêm / đau lúc nghỉ
✅ ESR/CRP tăng
✅ Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám

⚙️ Đặc điểm gợi ý bệnh khớp không do viêm:

❌ Đau tăng khi vận động
❌ Cứng khớp buổi sáng ít hoặc không có
❌ Không sưng khớp
❌ Chỉ số viêm bình thường

📌 Nguyên nhân không do viêm:

➡️ Thoái hóa khớp
➡️ Hội chứng đau cơ xơ hóa (Fibromyalgia)
➡️ Hội chứng tăng động khớp
➡️ Rối loạn nội tiết / chuyển hóa

Bước 2️⃣ — Đánh Giá kiểu phân bố khớp tổn thương:

🦴 Viêm đa khớp nhỏ đối xứng (Khớp bàn ngón tay MCP, khớp ngón gần PIP, cổ tay)

Nghĩ đến:
➡️ Viêm khớp dạng thấp (VKDT)
➡️ Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
➡️ Viêm khớp do virus

📌 Gợi ý VKDT:
✅ Cứng khớp buổi sáng
✅ Tổn thương đối xứng MCP/PIP
✅ Hạt dưới da dạng thấp
✅ RF / anti-CCP dương tính

🦴 Viêm Khớp Trục Cột Sống + Khớp Ngoại Vi (Đau lưng + khớp ngoại vi)

Nghĩ đến:
➡️ Viêm cột sống dính khớp (Spondyloarthritis)
➡️ Viêm khớp vảy nến
➡️ Viêm khớp phản ứng
➡️ Viêm khớp do bệnh viêm ruột

📌 Dấu hiệu gợi ý:
✅ Đau lưng do viêm
✅ Viêm điểm bám gân (Enthesitis)
✅ Viêm ngón tay/ngón chân hình xúc xích (Dactylitis)
✅ Viêm màng bồ đào (Uveitis)
✅ Vảy nến
✅ Tiền sử bệnh viêm ruột (IBD)

🦠 Viêm Đa Khớp Cấp Tính
(Diễn tiến trong vài ngày đến vài tuần)

Nghĩ đến:
➡️ Viêm khớp do virus
➡️ Viêm khớp do tinh thể
➡️ Viêm khớp phản ứng
➡️ Nhiễm lậu cầu lan tỏa

📌 Nguyên nhân virus:
➡️ Parvovirus B19
➡️ Viêm gan B/C
➡️ Chikungunya
➡️ Dengue (Sốt xuất huyết)
➡️ HIV...

🧬 Kiểu Bệnh Mô Liên Kết

Nghĩ đến:
➡️ Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
➡️ Xơ cứng bì hệ thống
➡️ Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD)
➡️ Hội chứng Sjögren

📌 Dấu hiệu phối hợp:
✅ Ban da / nhạy cảm ánh sáng
✅ Loét miệng
✅ Hiện tượng Raynaud
✅ Khô mắt, khô miệng (Sicca)
✅ Viêm thanh mạc (Serositis)
✅ Giảm tế bào máu (Cytopenias)

Bước 3️⃣ — Tìm Kiếm DẤU HIỆU NGUY HIỂM (Red flag)🚨

⚠️ Nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn
⚠️ Sốt + biểu hiện nhiễm độc toàn thân
⚠️ Viêm khớp phá hủy nhanh
⚠️ Dấu hiệu viêm mạch máu (Vasculitis)
⚠️ Thiếu hụt thần kinh
⚠️ Sụt cân / đổ mồ hôi đêm
⚠️ Tình trạng suy giảm miễn dịch
⚠️ Nghi ngờ bệnh ác tính

📌 Viêm đa khớp kèm bệnh toàn thân luôn cần đánh giá khẩn cấp

Bước 4️⃣ — Xét Nghiệm Thiết Yếu

🧪 Xét nghiệm nền

✅ Công thức máu toàn phần (CBC)
✅ ESR/CRP
✅ Chức năng thận và gan
✅ Tổng phân tích nước tiểu

🔬 Xét nghiệm tự miễn:

✅ Yếu tố dạng thấp (RF)
✅ Kháng thể kháng CCP (anti-CCP)
✅ Kháng thể kháng nhân (ANA)
✅ Kháng thể kháng ENA (khi có chỉ định)
✅ HLA-B27 (bệnh nhân chọn lọc)

🦠 Tầm soát nhiễm trùng:

✅ Viêm gan B/C
✅ HIV
✅ Tầm soát lao trước khi dùng thuốc sinh học

💉 Chọc hút dịch khớp (khi có tràn dịch)

Phân tích:
✅ Số lượng tế bào
✅ Tinh thể
✅ Nhuộm Gram / cấy vi khuẩn

⚠️ Không bỏ sót viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc bệnh khớp do tinh thể

Bước 5️⃣ — Chẩn đoán hình ảnh

🩻 X-quang

Hữu ích đánh giá:
➡️ Bào mòn xương (Erosions)
➡️ Hẹp khe khớp
➡️ Viêm khớp cùng chậu (Sacroiliitis)
➡️ G*i xương (Osteophytes)

🔍 Siêu âm / MRI

Giá trị trong:
✅ Viêm màng hoạt dịch sớm
✅ Viêm điểm bám gân
✅ Phù tủy xương
✅ Phát hiện viêm khớp do viêm giai đoạn sớm

📌 Các Dấu Hiệu Chẩn Đoán Quan Trọng

🦴 Viêm Khớp Dạng Thấp
➡️ Bệnh khớp nhỏ đối xứng
➡️ Anti-CCP dương tính
➡️ Viêm màng hoạt dịch dai dẳng

🧬 Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
➡️ Viêm khớp không bào mòn
➡️ Ban da + giảm tế bào máu + ANA dương tính

🦠 Viêm Khớp do Virus
➡️ Khởi phát cấp tính
➡️ Tự giới hạn
➡️ Tiền sử nhiễm virus gần đây

🧩 Viêm Khớp Vảy Nến
➡️ Vảy nến da
➡️ Rỗ móng (Nail pitting)
➡️ Viêm ngón hình xúc xích (Dactylitis)

🧪 Bệnh Khớp do Tinh Thể
➡️ Các đợt cấp tái phát
➡️ Xác nhận tinh thể trong dịch khớp

💊 Nguyên Tắc Điều Trị:

✅ Điều trị sớm viêm khớp do viêm
✅ Chuyển khoa Thấp khớp sớm giúp cải thiện tiên lượng
✅ Khởi động DMARDs sớm trong VKDT
✅ Áp dụng chiến lược **điều trị đến mục tiêu** (Treat-to-Target)
✅ Giảm thiểu dùng corticosteroid kéo dài
✅ Tầm soát trước khi dùng thuốc sinh học
✅ Quản lý nguy cơ tim mạch, loãng xương và tiêm phòng

🧠 Điểm Then Chốt Lâm Sàng

📌 "Viêm do viêm hay không do viêm"— đây là phân biệt quan trọng nhất đầu tiên

📌 Viêm khớp nhỏ đối xứng → nghĩ đến VKDT cho đến khi loại trừ.

📌 Viêm đa khớp + ban da / triệu chứng toàn thân → xem xét bệnh mô liên kết hoặc nhiễm trùng

📌 Viêm đa khớp cấp thường do virus — nhưng luôn phải loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn

📌 Anti-CCP dương tính là yếu tố tiên đoán mạnh cho VKDT.

Nguồn: Medinerd.

16/05/2026

🍂🍂Em muốn làm xét nghiệm tổng quát!

Đó là câu nói đầu tiên khi mình gặp em bệnh nhân này. Một em trai tuổi còn khá trẻ, 26 tuổi, với đôi mắt buồn và gương mặt bảnh bao.

Qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, ghi nhận hội chứng nhiễm độc giáp khá điển hình với: sụt cân 20 kg trong gần 3 tháng (trước đây em nặng 100kg, hiện tại là 80kg), hồi hộp, tim đập nhanh (tần số 120 lần/phút), run tay, hay vã mồ hôi, mất ngủ, đi tiêu nhiều lần, bướu giáp to độ II...

Kết quả xét nghiệm máu trả về không ngoài mong đợi, nhưng điều khiến mình thấy mừng và bất ngờ là đã tìm được một cái hang nằm chễm chệ ở phổi trái. "Bạn ấy" (cái hang) trốn thật kỹ!...và Xpert được thực hiện vào hôm sau với kết quả dương tính.

Cường giáp và lao phổi

Các số liệu nghiên cứu bệnh nhân cường giáp tăng nguy cơ mắc lao vẫn còn hạn chế và chưa có con số cụ thể, trong khi đó với bệnh nhân suy giáp, nguy cơ mắc lao là 2,91 lần so với nhóm khỏe mạnh. Cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân cường giáp được cho là hormon giáp tăng cao kéo dài gây rối loạn chức năng tế bào lympho T và đại thực bào, làm suy yếu hàng rào miễn dịch bảo vệ cơ thể, tình trạng tăng dị hóa khiến bệnh nhân sụt cân nhanh, mất cơ, thiếu hụt dinh dưỡng và suy kiệt là những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao tấn công.

Điều trị cùng lúc 2 bệnh là một quá trình khó khăn và đầy thách thức, cần theo dõi sát sao và liên tục.

Cố lên em! Rồi sẽ ổn cả thôi!

Hướng đến mục tiêu chấm dứt bệnh lao năm 2030, Khoa khám bệnh mỗi ngày đang áp dụng chiến lược 2X của chương trình chống lao Quốc gia, Xquang và Xpert, và hầu như mỗi ngày chúng tôi đều cố gắng "tìm và diệt"!

15/05/2026

🌿🌿Ca lâm sàng 31 (phần 3)

💐Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 86 tuổi, tiền sử đái tháo đường type 2 và điều trị ung thư vú đã lâu, nhập viện với các triệu chứng bán cấp (3 tuần) bao gồm: suy mòn, ứ mật, và tổn thương gan đa ổ.

🍃Bệnh nhân được sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi. Từ vùng tâm vị dạ dày, một khối tròn được xác định nằm ở thùy gan trái. Khối này có dạng thùy múi, đa cung và có đường kính cắt ngang tối đa là 30 mm. Tiếp theo, bệnh nhân được thực hiện thủ thuật ERCP để lấy sỏi đường mật.

🍃Chẩn đoán giải phẫu bệnh: áp xe gan sinh mủ.

🍃Định danh tác nhân:

Kết quả hình ảnh học cho thấy sỏi ống mật chủ kèm theo giãn nhẹ đường mật trong và ngoài gan, gợi ý nguồn gốc từ đường mật. Các vi khuẩn đường ruột — thường gây nhiễm trùng đa khuẩn, bao gồm cả hiếu khí và kỵ khí. Các tác nhân phổ biến thuộc họ vi khuẩn đường ruột (ví dụ: Escherichia coli và K. pneumoniae), các loài liên cầu khuẩn (đặc biệt là nhóm Streptococcus anginosus, trước đây được gọi là nhóm S. milleri), và các loài tụ cầu ruột (Enterococcus).
Các vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides và Fusobacterium cũng thường liên quan đến áp xe gan sinh mủ nhưng được báo cáo thấp hơn thực tế do những thách thức tại phòng thí nghiệm trong việc phân lập bằng nuôi cấy. S. aureus (tụ cầu vàng) là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng trong các trường hợp liên quan đến lan truyền theo đường máu hoặc chấn thương; tuy nhiên, nó ít có khả năng bắt nguồn từ đường mật. Nhiễm nấm (ví dụ: nhiễm các loài Candida) ít gặp ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường so với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Ngoài ra, chúng ta cần cân nhắc khả năng nhiễm vi khuẩn lao (ví dụ: Mycobacterium tuberculosis) hoặc ký sinh trùng (ví dụ: loài Echinococcus và E. histolytica), nhưng những tình trạng nhiễm trùng này rất hiếm gặp ở một bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ liên quan.

Kết quả cấy máu có thể dương tính trong 50% các trường hợp áp xe gan sinh mủ; tuy nhiên, ở bệnh nhân này kết quả âm tính. Thủ thuật dẫn lưu áp xe qua da dưới hướng dẫn của CT đã được khuyến cáo cho cả mục đích chẩn đoán và điều trị, giúp thu thập mẫu nuôi cấy và cải thiện việc kiểm soát nguồn nhiễm. Việc dẫn lưu đầy đủ cũng có khả năng rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh. Vì tình trạng của bệnh nhân này ổn định về mặt lâm sàng, kháng sinh không được dùng cho đến khi thực hiện chọc hút, với hy vọng tối ưu hóa hiệu suất nuôi cấy.

Sau thủ thuật dẫn lưu, kháng sinh kinh nghiệm được bắt đầu nhắm mục tiêu vào các vi sinh vật đường ruột hiếu khí và kỵ khí. Bệnh nhân gần đây không điều trị bằng kháng sinh và không có tiền sử nhiễm trùng đa kháng. Do đó, phác đồ điều trị bao gồm một Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư kết hợp với Metronidazole hoặc một thuốc ức chế beta-lactam–beta-lactamase (ví dụ: piperacillin–tazobactam hoặc ampicillin–sulbactam). Khi có kết quả nuôi cấy, liệu pháp kháng sinh có thể điều chỉnh để nhắm trúng tác nhân cụ thể. Tuy nhiên, việc bao phủ vi khuẩn kỵ khí theo kinh nghiệm nên được tiếp tục ngay cả khi không phân lập được vi khuẩn kỵ khí, vì việc phân lập các sinh vật này trong nuôi cấy rất khó khăn.

🍃Kết quả nuôi cấy: Escherichia coli

🍃Chẩn đoán xác định: Áp xe gan sinh mủ đa ổ do EsEscherichia coli

🍃Diễn tiến:

Bệnh nhân ban đầu được điều trị với Piperacillin–Tazobactam, sau đó đổi sang Ceftriaxone và Metronidazole dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Sau khi cải thiện lâm sàng, phác đồ được chuyển sang đường uống với Amoxicillin–clavulanate, và bệnh nhân xuất viện, tiếp tục liệu pháp kháng sinh và kế hoạch theo dõi ngoại trú chặt chẽ.

Một tháng sau xuất viện, bệnh nhân nhập viện lại với tình trạng buồn nôn và ăn uống kém kéo dài, nhưng không sốt, ớn lạnh, đau bụng hay nôn mửa. Bà cho biết thỉnh thoảng không tuân thủ uống kháng sinh được kê đơn, với lý do là các triệu chứng khó chịu khiến bà bỏ thuốc. Kết quả chụp CT lặp lại cho thấy tình trạng viêm cũ và phù nề nhưng không có tổn thương mới hay các ổ tụ dịch có thể dẫn lưu được. Việc điều trị bằng Amoxicillin–clavulanate đường uống đã được chuyển sang một liệu trình 6 tuần với Ciprofloxacin và Metronidazole đường uống, phác đồ này gây ra ít triệu chứng khó chịu hơn so với trước đó. Chụp CT theo dõi cho thấy sự cải thiện thêm, và đến cuối liệu trình kháng sinh, bệnh nhân đã có sự hồi phục lâm sàng; cảm giác thèm ăn khôi phục, cân nặng trở về mức ban đầu và các triệu chứng đã biến mất hoàn toàn.

Nguồn: Case 12-2026: An 86-Year-Old Woman with Anorexia, Weight Loss, and Liver Lesions | New England Journal of Medicine.

15/05/2026

🌿🌿Ca lâm sàng 31(phần 2)

💐Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 86 tuổi, tiền sử đái tháo đường type 2 và điều trị ung thư vú đã lâu, nhập viện với các triệu chứng bán cấp (3 tuần) bao gồm: suy mòn, ứ mật, và tổn thương gan đa ổ.

🍄Biện luận chẩn đoán:

👉Xác định nền tảng vấn đề:

Yếu tố nguy cơ gây bệnh đặc thù trên từng người bệnh được xem là yếu tố nền tảng và đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán. Các yếu tố nguy cơ hiện tại của người bệnh bao gồm: lớn tuổi, đái tháo đường type 2 và ung thư vú. Bệnh phổi xơ hóa hiện đang ổn định nên ít có vai trò trong bệnh cảnh hiện tại.

👉Tăng sản nốt tái tạo và bệnh gan đa nang

Tăng sản nốt tái tạo, ít gặp ở người lớn so với người trẻ và thường nằm trong bệnh cảnh xơ gan --> loại trừ nhóm bệnh lý tổn thương gan dạng nốt.

Bệnh gan đa nang không gây triệu chứng ở 95-98% số người mắc, nó chỉ có triệu chứng khi có tình trạng căng bao gan hay chèn ép cấu trúc lân cận. Và các tổn thương nang gan đặc trưng cũng không phù hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân này.

👉Ung thư và dị dạng mạch máu

Nhìn sơ qua bệnh cảnh lâm sàng, chúng ta sẽ nhanh chóng cho rằng ung thư là nguyên nhân gây ra sụt cân, mệt mỏi, và tổn thương gan đa ổ. Đã từng điều trị ung thư vú và lớn tuổi đều làm tăng nguy cơ mắc ung thư mới hoặc tái phát. Tỷ lệ ung thư vú di căn gan là 50%. Mặc dù tái phát muộn và di căn có thể xảy ra, nhưng sẽ rất bất thường nếu tái phát sau 30 năm kể từ lần chẩn đoán và điều trị đầu tiên.

Một ung thư mới có thể đang hiện diện. Các khả năng cần nghĩ đến gồm u tân sinh gan mật nguyên phát (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào gan hoặc ung thư đường mật); tổn thương di căn từ một vị trí xa như đường tiêu hóa, phổi, hoặc tụy; và ung thư hắc tố. Tuy nhiên, thời gian diễn biến bệnh ngắn (3 tuần) không tương thích với nhịp độ của hầu hết các loại ung thư gây tổn thương gan, vì việc nhân đôi tế bào cần có thời gian để hình thành một tổn thương ác tính đủ lớn và gây ra biểu hiện triệu chứng như ở bệnh nhân này.

Bên cạnh các tổn thương gan đa ổ, diễn tiến của bệnh nhân còn biểu hiện bởi tình trạng suy mòn, sụt cân 7 kg và tổn thương gan kiểu ứ mật; mỗi yếu tố đều gợi ý một quá trình viêm dẫn đến tổn thương gan và sự dị hóa mô. Khi xem xét các đặc điểm này cùng với các tổn thương gan trên hình ảnh học cắt lớp, các bác sĩ có thể loại trừ các chẩn đoán dị dạng mạch máu và các khối u gan. Dị dạng mạch máu và khối u ở gan thường 'im lặng' về mặt lâm sàng và khó có khả năng gây ra mức độ suy mòn như đã thấy ở bệnh nhân này.

👉Áp xe gan không sinh mủ và áp xe gan do nang sán chó (Echinococcus)

Nhiễm trùng là chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất trong trường hợp này. Các tổn thương gan do nhiễm trùng được phân nhóm thành: áp xe sinh mủ, áp xe không sinh mủ và nang sán chó. Dựa trên nguy cơ dịch tễ học và các đặc điểm hình ảnh, chúng ta có thể loại trừ áp xe gan không sinh mủ và nang sán chó. Áp xe gan không sinh mủ do nhiễm Entamoeba histolytica (amíp), thường xảy ra ở nam giới trẻ tuổi và thường biểu hiện dưới dạng một tổn thương đơn độc. Bệnh nhân này sống tại vùng đô thị và không có chuyến đi nào quan trọng về mặt dịch tễ gần đây.

Nang sán chó (echinococcal cysts) có thể tồn tại nhiều năm trước khi gây ra triệu chứng; các triệu chứng này xảy ra do hiệu ứng khối hoặc vỡ tự nhiên dẫn đến sốc phản vệ. Tổn thương của bệnh nhân không phải dạng nang, không có tình trạng tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, và đang có các triệu chứng lâm sàng rất rõ rệt. Tất cả những đặc điểm trên khiến chẩn đoán bệnh gan do nhiễm sán chó ít có khả năng xảy ra. Vì vậy, chúng ta sẽ tập trung hướng tiếp cận vào áp xe gan sinh mủ đa ổ, chẩn đoán này phù hợp với bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả hình ảnh học.

👉Áp xe gan sinh mủ đa ổ

Những cơ chế hình thành áp xe gan sinh mủ bao gồm: nhiễm trùng đường mật ngược dòng, đi theo đường tĩnh mạch từ một ổ nhiễm trùng trong ổ bụng, lan truyền theo đường máu từ một tình trạng nhiễm trùng huyết, và xâm lấn trực tiếp từ một vị trí nhiễm trùng lân cận.
Nhiễm trùng đường mật chiếm đa số các trường hợp áp xe sinh mủ. Sỏi mật hoặc các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn ống mật chủ, dù có hay không có tình trạng viêm đường mật rõ rệt, đều có thể đóng vai trò là 'điểm neo' cho tình trạng nhiễm trùng đa vi khuẩn ngược dòng và hình thành áp xe sau đó.

Các ổ áp xe gan sinh mủ hình thành từ nguồn gốc ngoài đường mật có thể phát triển do sự xâm lấn trực tiếp từ một ổ nhiễm trùng lân cận, chẳng hạn như viêm túi mật, áp xe quanh thận hoặc áp xe dưới hoành. Các ổ áp xe đơn vi khuẩn sẽ lan truyền theo đường máu ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết. Các vi khuẩn đường ruột, Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) và các loài liên cầu khuẩn (Streptococcus) là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.
Gần đây hơn, việc nhiễm các chủng Klebsiella pneumoniae độc lực cao đã trở thành một nguyên nhân quan trọng gây áp xe gan do lan truyền theo đường máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân từ khu vực Đông và Đông Nam Á. Cuối cùng, một ổ nhiễm trùng xa trong ổ bụng, chẳng hạn như viêm túi thừa âm ỉ hoặc viêm đại tràng, có thể gây áp xe sinh mủ thông qua sự dẫn lưu ở tĩnh mạch cửa và gây tổn thương ở thùy gan phải.

Bằng cách so sánh các nguyên nhân gây áp xe sinh mủ này với bệnh sử, cấy máu âm tính và kết quả hình ảnh học cắt lớp, chúng ta nghi ngờ nhiễm trùng đường mật ngược dòng là chẩn đoán có khả năng nhất, dựa trên bằng chứng về tình trạng ứ mật và sỏi mật trên hình ảnh. Để xác nhận chẩn đoán áp xe gan sinh mủ và loại trừ sự hiện diện của ung thư gan di căn hoặc khối u gan mật nguyên phát, đề nghị thực hiện sinh thiết gan để đánh giá giải phẫu bệnh và nuôi cấy vi khuẩn.

Nguồn: Case 12-2026: An 86-Year-Old Woman with Anorexia, Weight Loss, and Liver Lesions | New England Journal of Medicine https://share.google/6k4YWAxoY33p4VZNw

13/05/2026

🌱🌱Ho do trào ngược dạ dày thực quản.

Ho do GERD là một chẩn đoán loại trừ và thường xuyên bị đổ lỗi một cách vô căn cứ.

Đừng chỉ nghĩ đến ho do hít phải, do trào ngược acid lên đến họng, thanh quản, hãy nghĩ về "phản xạ thực quản - phế quản". Về mặt phôi thai học, phổi và thực quản có cùng nguồn gốc, chúng chia sẻ cùng một hệ thống phân phối thần kinh phế vị, và do đó, acid ở đoạn dưới thực quản kích thích các dây thần kinh hướng tâm, gây khởi phát phản xạ ho ở phổi, ngay cả khi không có một giọt acid nào chạm tới thanh quản.

🌱Hai cơ chế gây ho do GERD.

Cơ chế 1: "Vi hít phải" (micro aspiration).

Lúc này, dịch vị (lượng rất nhỏ) vượt qua cơ thắt thực quản trên và rơi vào thanh quản/khí quản, trong đó Pepsin là " kẻ sát nhân" thật sự, nó ở lại trong mô thanh quản và tái hoạt động khi bệnh nhân uống đồ uống có tính acid, có gas. Nội soi thanh quản thấy hình ảnh viêm thanh quản sau.

Cơ chế 2: " Phản xạ đoạn xa".

Acid chỉ trào ngược đến đoạn dưới thực quản, kích thích dây hướng tâm của sợi thần kinh phế vị, truyền tín hiệu đến nhân bó đơn độc ở thân não và phát đi tín hiệu ho ly tâm đến cơ hoành. Hệ quả là bệnh nhân ho do trào ngược dữ dội nhưng không hề ợ nóng và thanh quản hoàn toàn bình thường. Điều này tạo nên kiểu hình "Ho do trào ngược thầm lặng".

🌱Đặc điểm của ho do trào ngược thầm lặng:

💧Không ợ nóng.
💧Ho sau ăn 20-30 phút (khi túi acid hình thành)
💧Ho khi nói chuyện nhiều, cười (phát âm gây tăng áp lực ổ bụng)
💧Ho khi cúi người hoặc nằm.
💧Khàn tiếng khi thức dậy do tích tụ dịch trong đêm.

🌱Cái bẫy khi điều trị thử với PPI:

Điều trị thử với PPI liều cao trong 2-3 tháng, kết quả bệnh nhân không hết ho, nhiều bác sĩ kết luận "không phải do trào ngược" là sai.

💧Lý do 1: Trào ngược không chứa acid. Vì PPI giúp giảm acid nhưng bệnh nhân vẫn trào ngược dịch mật và thức ăn, sự căng giản thực quản lúc này vẫn kích hoạt phản xạ phế vị.

💧Lý do 2: Do sự quá mẫn, các thụ thể ho đã quá nhạy cảm đến mức những cơn trào ngược sinh lý vẫn gây ho.

Vậy làm cách nào để chẩn đoán? --> Đo trở kháng pH thực quản 24 giờ.

🌱Điều trị

- Chặn cơ học với Alginate, uống sau khi ăn và trước khi đi ngủ.
- PPI liều cao 2 lần/ngày, uống trước ăn sáng và tối 30-60 phút, uống cùng thức ăn sinh khả dụng giảm 50%.
- Thuốc hỗ trợ vận động: Azithromycine 250mg 3 lần/tuần giúp đẩy nhanh quá trình làm rỗng dạ dày. Baclofen làm giảm sự giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua.
- Giảm nhạy cảm thần kinh (cho các trường hợp kháng trị): Gabapentin hoặc Amitriptyline.