14/02/2020
TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ SỰ PHỤC HỒI
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cũng là một trong những bệnh lý thường gặp trong chấn thương thể thao. Tư thế nghiêng người và tiếp xúc vai với mặt đất là tư thế dễ gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
hôm nay chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về bệnh lý chấn thương này qua loạt bài viết nhé.
trước hết chúng ta cần biết đám rối thần kinh cánh tay là gì, cấu tạo, chức năng nhiệm vụ của đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay (gọi tắt là Đám rối cánh tay) là một mạng lưới được tạo bởi nhánh trước của bốn thần kinh sống cổ C5, C6, C7,C8 và một thần kinh sống ngực T1 . Đám rối này trải dài từ tủy sống, qua ống cổ - nách chui vào nách. Nó cho các sợi thần kinh vận động và các sợi thần kinh cảm giác chi phối vùng ngực, vai, cánh tay và bàn tay.
Đám rối cánh tay bao gồm năm rễ, ba thân, sáu ngành (ba ngành trước và ba ngành sau), ba bó và năm nhánh thần kinh. Đám rối cho năm nhánh "tận" và nhiều nhánh bên tách ra trên đường đi của đám rối, ví dụ như thần kinh dưới đòn, thần kinh ngực lưng và thần kinh ngực dài
Năm rễ chính là năm nhánh trước của thần kinh tủy sống, phát sinh sau khi thần kinh tủy sống cho các nhánh cơ ở cổ. Đám rối cánh tay nhận nhánh trước của bốn thần kinh sống cổ dưới (C5 đến C8) và phần lớn nhánh trước của thần kinh sống ngực I.
Thần kinh vai sau tách ra từ thân trên, chi phối cho cơ trám lớn (ở xương vai). Thần kinh dưới đòn có nguyên ủy từ chỗ hợp lại của C5 và C6, chi phối cho cơ dưới đòn (cơ tham gia quá trình nâng xương sườn 1 trong quá trình hô hấp). Thần kinh ngực dài có nguyên ủy từ vùng nối tiếp C5, C6 và C7. Thần kinh này chi phối cơ răng trước.
Năm rễ trên kết hợp lại, tạo thành ba thân
Đám rối cánh tay cho các nhánh chi phối cơ và da của chi trên, ngoại trừ cơ thang (chi phối bởi thần kinh lưỡi hầu) và vùng da gần nách (chi phối bởi thần kinh cánh tay gian sườn). Đám rối cánh tay liên kết với thân giao cảm nhờ nhánh thông xám tại rễ đám rối.
Các nhánh cùng của đám rối cánh tay đều có sợi cảm giác và sợi vận động và sợi bản thể.
MỨC ĐỘ LIỆT
Liệt đám rối thần kinh cánh tay phân ra 2 mức độ liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn.
- Liệt không hoàn toàn: được phân ra thành nhiều phân loại nhỏ trên lâm sàng và thường phân thành 2 loại thường gặp là liệt ở thân nhất trên (liệt C5C6 thuần túy) và liệt thân nhất dưới (liệt C8 và T1 thuần túy).
Tuy nhiên đám rối thần kinh cánh tay có 5 sợi thần kinh kinh C5, C6, C7, C8 và T1. C5, C6 cho ra phần thân nhất trên, C7 cho ra thân nhất giữa, C8 và T1 cho ra thân nhất dưới. Và cũng chính vì vậy mà thường các kiểu liệt đám rối thần kinh không hoàn toàn có thể phần thêm là liệt rễ C5 C6 C7 hoặc liệt rễ C5 C6 C7 và một phần rễ C8 và D1.
Liệt không hoàn toàn tức là một trong những sợi của đám rối thần kinh cánh tay này vẫn còn hoạt động nhưng đa phần thường gặp ở liệt không hoàn toàn là liệt thân nhất trên C5 C6, thân nhất giữa C7 và 1 phần thân nhất dưới C8 T1 ít khi liệt đơn thuần. Liệt không hoàn toàn thông thường được chia làm 3 cấp độ như vậy.
- Liệt hoàn toàn là liệt toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay tức là là liệt C5, C6, C7, C8 và T1.
Bệnh nhân nên phẫu thuật sớm. Đa phần nếu một vết thương bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay gây liệt tay thì ta nên phẫu thuật ngay vì nếu không can thiệp liền mà để một thời gian mới phẫu thuật, vết thương của bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng xơ dính, và việc tìm lại dây thần kinh bị tổn thương rất khó khăn. Khi bị vết thương dây thần kinh mới đứt mà nối kịp thời thì khả năng phục hồi rất cao, hầu như trả lại hết chức năng vận động cho người bệnh.
Trường hợp thứ hai, sau khi bệnh nhân ngã đập vai xuống, đó là tổn thương kín không gây hở ở thì bệnh nhân cũng bị liệt đám rối thần kinh cánh tay. Trong giai đoạn này nếu không xác định được tổn thương đứt hoàn toàn hay do căng giãn thì thì chúng ta phải chờ đợi từ 3 đến 5 tháng, trên 5 tháng thần kinh hư khá nhiều. Chính vì vậy đó cũng là thời gian vàng để chúng ta quyết định sự thành công cho cuộc mổ liệt đám rối thần kinh cánh tay.
Trong thời gian trì hoãn phẫu thuật, việc dùng các phương pháp như châm cứu, vật lý trị liệu có ý nghĩa rất quan trọng vì nếu bị liệt tay hay liệt đám rối thần kinh cánh tay có vết thương thì bệnh nhân đã làm phẫu thuật ngay sau đó và phục hồi tốt nếu được tập vật lý trị liệu đúng. Còn trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, bắt buộc tất cả các người bệnh phải tập vật lý trị liệu cũng như châm cứu. kích thích điện, massage xoa bóp cơ.
Đó là điều bắt buộc vì nếu bệnh nhân không tập vật lý trị liệu các cơ khớp có thể bị xơ cứng lại, dẫn đến cơ khớp bị hư hoặc trong thời gian đó các cơ sẽ bị thoái biến theo thời gian.
Chính vì vậy trong thời gian chờ đợi quyết định phẫu thuật bắt buộc bệnh nhân phải tập vật lý trị liệu, kích thích điện và các thuốc hỗ trợ thần kinh cũng như tập về các vấn đề vật lý trị liệu cơ xương khớp để tránh trường hợp cứng khớp và thoái biến xơ cứng cơ là điều rất cần thiết.
Tại sao phải trì hoãn phẫu thuật và bệnh nhân phải chờ đợi từ 3 - 5 tháng? Bởi trong thời gian đó đám rối thần kinh cánh tay có thể chỉ bị giãn chứ không đứt hoàn toàn. Bệnh nhân sẽ bị mất tín hiệu và không vận động được vai không vận động được cánh tay nhưng sau đó từ 3 - 5 tháng những sợi thần kinh bị giãn hoặc mất tín hiệu tạm thời sẽ hồi phục và việc đánh giá đó dựa vào các cơ gần nhất được thần kinh chi phối sẽ hồi phục, do có sự tái lập lại của axon thần kinh mới sẽ mọc ra hoặc phục hồi lại những dấu hiệu của thần kinh do bị căng giãn mất tín hiệu tạm thời và nối những đoạn thần kinh tổn thương đó thì cơ sẽ hoạt động trở lại. Và nếu phẫu thuật ở giai đoạn này trên bệnh nhân không xác định chẩn đoán rõ ràng thì khá uổng bởi có thể cắt và phá hủy những thần kinh đang hồi phục.
Những cơ phục hồi gần nhất nhất là cơ trên g*i và cơ dưới g*i, đây là nhóm cơ cử động dang vai do nhánh thần kinh trên vai thuộc thân nhất trên C5 C6, vì vậy bệnh nhân có thể cử động dang tay ra khi bắt đầu có những tín hiệu hồi phục thần kinh.
Tuy nhiên nếu để từ 6 tháng trở đi khi không có dấu hiệu hồi phục nào của đám rối thần kinh mà vẫn chưa phẫu thuật thì khả năng phục hồi của người bệnh rất thấp, bởi giai đoạn nay cơ bắt đầu đã có dấu hiệu thoái biến, bắt đầu có hiện tượng xơ dính nếu trước đó không được tập vật lý trị liệu. Và khi bắt đầu chuyển dây thần kinh nơi xa từ vai (thần kinh 11) hoặc thần kinh hoành tới cánh tay hoặc chuyễn rễ C7 đối bên đến cánh tay thì khi thần kinh hồi phục tới đó, cơ đã bị thoái biến, bị hư và không thể phục hồi được. Giống như chúng ta trồng một cái cây trên đá mà không có đất thì cây không thể phát triển được. Lúc này chức năng chuyển ghép thần kinh sẽ hồi phục không tốt. Và đa phần những trường hớp này phải chuyển cơ để phục hồi.
Đa phần những người bị liệt có cường độ làm việc rất cao, đột nhiên bị tai nạn khiến cánh tay bị tàn phế. Đầu tiên, họ khó chấp nhận sự thật trên cơ thể của mình, cánh tay của mình đang bị liệt, họ sẽ rơi vào tình trạng khủng hoảng tâm lý, nhất là những người làm chủ gia đình, có thể bị trầm cảm, chưa kể bị gia đình bỏ mặc hay nơi làm việc từ chối.
Người bệnh không biết khi nào mình sẽ hồi phục lại, nhưng bác sĩ muốn nhắn nhủ với các bạn là phải chấp nhận hiện tại để hướng tới việc điều trị phục hồi với thời gian tương đối lâu, không phải tính bằng tháng mà có thể tính bằng năm.
Khi phẫu thuật phục hồi liệt thần kinh thì thường thần kinh mọc qua chỗ nối mất 45 ngày, sau khi qua được chỗ nối sẽ đi được 0,5mm - 1mm một ngày và bệnh nhân có thể đoán được ngày hồi phục.
Tuy nhiên nếu tập luyện chăm chỉ, kích điện, massage cơ, xoa bóp cơ, dùng thêm thuốc hỗ trợ thần kinh như nhóm vitamin để tăng cường thêm cho cơ thì mức độ phục hồi nhanh hơn.
Phục hồi thần kinh bị liệt giống như nuôi một đứa trẻ trong gia đình, người trong nhà sẽ không nhận ra trẻ lớn lên từng ngày và chỉ những người ngoài lâu lâu tới thăm mới thấy sự lớn lên của đứa trẻ.
Cũng như vậy, những người bị liệt sẽ không nhận thấy và cũng không cảm nhận được những sự phục hồi của thần kinh từng ngày. Và đối bệnh nhân liệt đám rối thần kinh cánh tay cũng vậy, chỉ bác sĩ phẫu thuật mới hiểu rõ và thấy được sự phục hồi của thần kinh. Bởi vì khi bệnh nhân tái khám lại sau 3-4 tháng, bác sĩ dễ dàng nhận thấy và đánh giá mức độ phục hồi của họ thông qua quan sát một số nhóm cơ cử động mà ngay cả bản thân người bệnh cũng không để ý thấy vì giai đoạn đầu rất khó nhận biết.
Vì vậy, phải tái khám đúng hẹn để bác sĩ đánh giá đúng tình trạng hồi phục và những vấn đề chưa hồi phục để có hướng giải quyết phù hợp. Còn để bệnh nhân tự mình đánh giá và không khám lại sẽ rất khó cảm nhận và họ thường chán nản, mất phương hướng, rồi hoài nghi về khả năng hồi phục của mình.
Nếu kiên trì và chăm chỉ tập luyện thì sau bao lâu tính từ ca phẫu thuật đầu tiên, bệnh nhân có thể làm việc trở lại? Chức năng sẽ hồi phục cao nhất là khoảng bao nhiêu % ?
Khả năng hồi phục tùy vào dạng tổn thương của đám rối thần kinh. Ví dụ như:
- Nếu bệnh nhân bị tổn thương thân nhất trên C5, C6 tức là bị tổn thương một phần của đám rối thần kinh cánh tay thì người bệnh có thể phục hồi gần như hoàn toàn sau phẫu thuật chuyển ghép thần kinh. Và kỹ thuật này được mô tả như sau: Chuyển thần kinh 11 và thần kinh dang vai, chuyển một phần vận động thần kinh trụ và thần kinh giữa vào thần kinh cơ nhi đầu và cơ cánh tay để hồi phục gấp khuỷu, chuyển thần kinh nách vào thần kinh mũ chi phối cho cơ delta.
Còn nếu bệnh nhân liệt C5, C6, C7 và một phần C8 và T1 thì bệnh nhân cũng cử động được gấp khuỷu và dang vai ra. Sau đó phải chuyển thêm một lần cơ nữa bệnh nhân mới trở lại cuộc sống gần như hoàn toàn.
Nếu liệt toàn bộ, phẫu thuật chuyển thần kinh chỉ là gấp khuỷu, và dang vai sau đó mới chuyển gân cơ phục hồi các cử động còn lại.
Tuy nhiên một số nghiên cứu ở nước ngoài, khi liệt toàn bộ, họ lấy rễ thần kinh C7 đối bên này chuyển sang bên tổn thương với mong muốn hồi phục gấp khuỷu dang vai và gập các ngón tay cùng trong một lần nhưng điều này hết sức khó vì không thành công cao lắm.
Vấn đề chuyển ghép thần kinh cơ bản nhất: ở đây phải ưu tiên dùng các thần kinh nơi cho gần nhất, nối thần kinh gần nhất, vì như vậy khi thần kinh hồi phục thần kinh cơ sẽ vẫn còn và chưa thoái biến. Còn khi các thần kinh cho nơi gần hư hết mới sử dụng thần kinh cho ở xa, nơi đối bên thì mức độ phần trăm phục hồi của người bệnh tùy vào dạng liệt, thái độ tập luyện và ý chí của người bệnh, sẽ đưa lại phục hồi chức năng khác nhau.
Liệt một phần và thời gian phẫu thuật sớm dưới 6 tháng, chức năng cơ tốt có thể phục hồi hoàn toàn. Tuy nhiên liệt toàn bộ chỉ đưa lại một phần chức năng gấp khuỷu và dang vai, sau này có thể nắm được các ngón tay, trường hợp này không hi vọng phục hồi hoàn toàn.
