10/06/2025
Tại sao một số tổn thương vùng chóp không lành?
1. Nhiễm trùng còn sót lại trong hệ thống ống tủy
Nhiễm trùng còn sót lại trong hệ thống ống tủy thường được xem là nguyên nhân phổ biến khiến các tổn thương quanh chóp không lành. Mặc dù đúng là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng không phải là nguyên nhân duy nhất, như sẽ trình bày bên dưới.
Hệ thống ống tủy thường bao gồm các thành phần không thể tiếp cận được để làm sạch và khử trùng nội nha. Các ống tủy bên, nhánh rẽ dạng tam giác (delta-like ramifications) và các rãnh dạng khe (fin-like recesses) của ống chính là những ví dụ về các vùng không thể tiếp cận này. Các nhánh rẽ thường xuất hiện nhiều hơn ở phần chóp của ống tủy; việc cắt phần chóp răng trong phẫu thuật chóp sẽ loại bỏ phần này cùng với nhiễm trùng đi kèm.
Hình ảnh X-quang so với thực tế 3D của hệ thống ống tủy
Thách thức với ống tủy hình bầu dục
Một tổn thương quanh chóp không lành mặc dù đã được điều trị nội nha đúng cách thường bị xem là lỗi hình ảnh: trên phim X-quang, ống tủy có vẻ được trám kín đúng chiều dài, đúng vị trí và không còn khoảng rỗng. Tuy nhiên, tổn thương quanh chóp vẫn tồn tại và đôi khi không có triệu chứng lâm sàng.
Một nguyên nhân phổ biến cho hiện tượng này là do hình dạng ống tủy hình bầu dục bị xem như hình tròn trên phim X-quang. Ống tủy hình bầu dục khá phổ biến: khoảng 25% ống tủy có dạng bầu dục. Ở một số răng, tỷ lệ này có thể lên đến 90%. Trên phim X-quang, do hướng chiếu tia song song với chiều dài ống tủy, các ống hình bầu dục thường bị hiểu sai là hình tròn và được xử lý như ống tròn.
Khi sử dụng các trâm quay để sửa soạn, hình dạng bầu dục không được làm sạch đầy đủ. Những hốc dạng rãnh ở hai bên thành ống dễ bị sót mô hoặc mảnh vụn, làm quá trình trám không hoàn chỉnh. Những vùng giữa hai ống trong cùng một chân răng (isthmuses) là ví dụ khác của các vùng khó tiếp cận chứa mảnh vụn nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng trâm quay có thể làm tình hình tệ hơn khi chúng đẩy mảnh vụn vào những vùng isthmuses này, và chúng không thể được loại bỏ hoàn toàn ngay cả khi dùng bơm rửa siêu âm thụ động.
Việc làm sạch và trám bít ống tủy không đạt yêu cầu thường chỉ được phát hiện trong quá trình phẫu thuật chóp. Việc trám ngược trong phẫu thuật chóp có thể cách ly vùng nhiễm trùng còn sót lại khỏi tổn thương quanh chóp, tạo điều kiện lành thương.
2. Nang quanh chóp dạng nang (Cystic apical lesion)
Sự hình thành nang trong tổn thương quanh chóp cũng có thể cản trở lành thương. Hình ảnh X-quang không thể phân biệt giữa tổn thương nang và không nang. Tuy nhiên, các phương pháp như siêu âm thực, chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) và mô hình 3D tái tạo có thể giúp phân biệt giữa mô hạt và biểu mô nang.
Tổn thương quanh chóp thường chứa biểu mô bắt nguồn từ phần còn lại của biểu mô Malassez. Những biểu mô này là các tế bào ổn định, có khả năng phân chia nếu có các tín hiệu kích thích ngoài bào thích hợp thúc đẩy vào chu kỳ tế bào.
Hai loại nang có thể hình thành trong tổn thương:
• Nang dạng túi (pocket cyst): lòng nang thông với không gian nhiễm khuẩn trong ống tủy.
• Nang thật (true cyst): lòng nang hoàn toàn bị vách biểu mô bao kín, có thể không dính với phần chóp răng mà gắn vào xương thông qua một sợi biểu mô.
Chỉ có phân tích mô học mới có thể phân biệt chính xác giữa hai loại nang, gây ra sự không đồng nhất trong tỷ lệ báo cáo: từ 6% đến 55% các tổn thương quanh chóp được cho là nang. Phân tích mô học 256 tổn thương quanh chóp và phát hiện 9% là nang dạng túi và 6% là nang thật.
Trong các nang dạng túi, chất gây kích ứng bên trong thường bị loại bỏ bằng điều trị nội nha. Biểu mô sẽ thoái triển khi phản ứng viêm giảm và được thay thế bởi mô hạt hoặc mô xơ. Biểu mô ở nang thật thì ngược lại: ngoài các kích ứng từ trong ống tủy, các chất khác như cholesterol hoặc các kháng nguyên chưa xác định có thể hiện diện trong nang. Những chất này không thể loại bỏ bằng điều trị nội nha và tiếp tục kích thích phản ứng viêm của biểu mô nang.
Các tổn thương nang quanh chóp không đáp ứng với điều trị nội nha thông thường cũng có thể là nguyên nhân khiến tổn thương không lành. Do các chất kích thích trong nang thật không thể loại bỏ bằng biện pháp nội nha không phẫu thuật, nang quanh chóp thật phải được điều trị bằng phẫu thuật
3. Nhiễm khuẩn ngoài ống tủy: Đám tụ vi khuẩn
Một nhiễm khuẩn ngoài ống tủy không đáp ứng với điều trị nội nha thông thường có liên quan đến một số chủng vi khuẩn như Actinomyces israelii và Rothia spp. Trong những trường hợp như vậy, các đám vi khuẩn kết dính có thể hình thành ngoài ống tủy dưới dạng các “hạt” vi khuẩn (granules) đã được phát hiện ở mô quanh chóp. Những quần thể vi khuẩn này có thể tránh được phản ứng thực bào của hệ miễn dịch. Sự hiện diện của vi khuẩn kích thích liên tục sự xâm nhập của bạch cầu trung tính (PMNs), dẫn đến phản ứng viêm dai dẳng của mô xung quanh. Do đó, tổn thương không lành dù đã điều trị nội nha cẩn thận.
Việc kết tụ giữa các chủng vi khuẩn khác nhau cũng được nghiên cứu như một cơ chế tiềm năng giúp vi khuẩn tránh bị thực bào. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy khi cùng tiêm phối hợp chủng Fusobacterium nucleatum và Porphyromonas gingivalis, vi khuẩn có thể sống sót trong mô vật chủ, trong khi nếu tiêm riêng lẻ từng chủng thì không chủng nào sống sót.
Các hạt vi khuẩn được tìm thấy trong mủ của tổn thương.
Khi tiêm phối hợp các chủng F. nucleatum và P. gingivalis vào buồng dưới da ở một nghiên cứu khác (10), liều nhiễm khuẩn tối thiểu (MID₁₀₀) giảm 1000 lần so với tiêm riêng lẻ từng chủng.
Có khả năng sự kết tụ này là một cơ chế né tránh thực bào, cho phép vi khuẩn tồn tại trong tổn thương quanh chóp độc lập với tình trạng nhiễm khuẩn trong ống tủy. Những vi khuẩn này có thể tồn tại bất chấp việc liên tục bị bạch cầu trung tính tấn công, gây viêm mạn tính được biểu hiện lâm sàng là tổn thương không lành. Việc phẫu thuật loại bỏ mô bị ảnh hưởng có thể giúp loại bỏ các đám tụ vi khuẩn này và cho phép tổn thương lành.
4. Nhiễm khuẩn ngoài ống tủy: Màng sinh học (biofilm)
Trong một số trường hợp không đáp ứng với điều trị nội nha thông thường, màng sinh học vi khuẩn được phát hiện bám trên bề mặt ngoài của chân răng trong vùng tổn thương quanh chóp. Các màng sinh học này lần đầu được báo cáo bởi Tronstad vaf cộng sự, Siqueira và Lopes.
Noguchi và cộng sự đã nghiên cứu thành phần vi khuẩn trên bề mặt ngoài của 14 chóp răng được loại bỏ trong quá trình phẫu thuật chóp…
Họ đã phát hiện các màng sinh học có tổ chức, dày khoảng 30–40 μm và chứa Fusobacterium nucleatum (14/14 mẫu), Porphyromonas gingivalis (12/14 mẫu) và Tannerella forsythensis (8/14 mẫu), cùng với các vi khuẩn khác. Trong các màng sinh học này, P. gingivalis được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch hóa mô trong tất cả các phần của màng sinh học ngoài ống tủy, trong khi F. nucleatum chủ yếu nằm ở lớp giữa, và T. forsythensis chủ yếu nằm ở lớp ngoài của màng sinh học.
Những màng sinh học ngoài ống tủy như vậy có thể đại diện cho một cơ chế hiệu quả giúp vi khuẩn né tránh thực bào, từ đó cho phép chúng tồn tại dai dẳng ngay cả khi có dòng liên tục của các bạch cầu trung tính (PMNs). Nỗ lực không thành công của cơ thể nhằm loại bỏ các vi khuẩn này thường được biểu hiện dưới dạng mủ dai dẳng thoát ra từ đường rò xoang.
Các màng sinh học ngoài ống tủy rất có thể bắt nguồn từ nhiễm khuẩn trong ống tủy; tuy nhiên, một khi đã hình thành, chúng không còn đáp ứng với điều trị nội nha thông thường. Việc can thiệp phẫu thuật nhằm loại bỏ chóp chân răng sẽ có khả năng loại bỏ những màng sinh học ngoài ống tủy như vậy và cho phép tổn thương lành lại.
5. Vật liệu ngoại lai ngoài chóp
Các vật liệu ngoại lai ngoài chóp đã được báo cáo là một nguyên nhân khác dẫn đến sự tồn tại dai dẳng của tổn thương quanh chóp. Những vật liệu ngoại lai này có thể bao gồm vật liệu sử dụng trong điều trị nội nha như các hạt gutta-percha nhiễm bẩn , các hạt cellulose có nguồn gốc từ giấy hút và bông gòn bị đẩy vào mô quanh chóp, đặc biệt khi liên quan đến sang chấn vùng chóp, các chất trám bít ống tủy và muối canxi từ Ca(OH)₂ bị đẩy ra ngoài. Một nguồn vật liệu ngoại lai khác có thể là thức ăn bị đẩy vào trong ống tủy để hở trong quá trình điều trị, như trong một trường hợp các hạt đậu được tìm thấy trong u hạt quanh chóp không đáp ứng với điều trị. Sự hiện diện của các vật liệu ngoại lai bị đẩy ra trong quá trình điều trị tủy có thể giữ cho các đại thực bào trong tổn thương quanh chóp ở trạng thái hoạt hóa liên tục, từ đó ngăn cản sự lành thương.
Một điểm đáng chú ý là các mảnh vụn và mảnh vụn nhiễm khuẩn bắt nguồn từ thành của ống tủy hoại tử và bị nhiễm khuẩn. Những mảnh vụn này có thể bị đẩy vào vùng chóp thông qua thao tác dụng cụ quá mức trong điều trị nội nha. Trong tình huống này, các vi sinh vật nằm trong các ống ngà có thể được bảo vệ khỏi cơ chế bảo vệ của cơ thể và tồn tại bên trong tổn thương quanh chóp, từ đó duy trì tình trạng viêm như đã được báo cáo bởi Yusuf.
Việc đẩy mảnh vụn quanh chóp cần được xem xét không chỉ trong bối cảnh các triệu chứng cấp tính hay sau điều trị mà còn là yếu tố tiềm năng góp phần ngăn cản sự lành thương của các tổn thương quanh chóp. Mức độ đẩy mảnh vụn bởi các hệ thống trâm khác nhau đã được nghiên cứu, và có vẻ như các hệ thống trâm dạng xoay ngược (reciprocating) mới được giới thiệu có khả năng hạn chế việc đẩy mảnh vụn hơn so với các hệ thống trâm xoay truyền thống.
Phẫu thuật chóp sẽ loại bỏ mô tại vị trí tổn thương quanh chóp cùng với bất kỳ vật liệu ngoại lai nào, nhờ đó cho phép tổn thương lành lại.
