18/06/2025
🤰 VIÊM GAN SIÊU VI B Ở PHỤ NỮ MANG THAI🤰
Viêm gan siêu vi B là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu, đặc biệt nghiêm trọng ở phụ nữ có thai do nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con (MTCT). Việc quản lý và điều trị VGSV B trong thai kỳ đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng để tối ưu hóa sức khỏe của cả mẹ và bé.
✨️1. Tầm quan trọng của việc quản lý VGSV B trong thai kỳ
Lây truyền VGSV B từ mẹ sang con là con đường lây nhiễm phổ biến nhất ở những vùng có tỷ lệ lưu hành VGSV B cao. Nếu không được can thiệp, nguy cơ MTCT có thể lên đến 70-90% đối với trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính. Hầu hết trẻ sơ sinh bị lây nhiễm VGSV B chu sinh sẽ trở thành người mang mầm bệnh mãn tính, có nguy cơ cao mắc các biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong cuộc đời. Do đó, mục tiêu chính của việc quản lý VGSV B ở phụ nữ có thai là ngăn ngừa MTCT.
✨️2. Sàng lọc và đánh giá ban đầu
Tất cả phụ nữ mang thai nên được sàng lọc VGSV B bằng cách xét nghiệm HBsAg (kháng nguyên bề mặt viêm gan B) càng sớm càng tốt trong thai kỳ, tốt nhất là ở lần khám thai đầu tiên. Nếu HBsAg dương tính, cần tiếp tục làm các xét nghiệm bổ sung để đánh giá tình trạng VGSV B, bao gồm:
• HBeAg/anti-HBe: Để đánh giá mức độ nhân lên của virus và khả năng lây nhiễm.
• HBV DNA định lượng: Đây là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá tải lượng virus và là yếu tố dự đoán nguy cơ MTCT.
• Xét nghiệm chức năng gan: ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) để đánh giá mức độ tổn thương gan.
• Đánh giá tổng thể tình trạng gan: Có thể cần siêu âm gan để phát hiện các dấu hiệu xơ gan hoặc các tổn thương khác.
✨️3. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu chính của điều trị VGSV B ở phụ nữ có thai là:
• Giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con: Đây là mục tiêu quan trọng nhất, đặc biệt đối với những thai phụ có tải lượng virus cao.
• Kiểm soát bệnh gan ở mẹ: Đối với những thai phụ có VGSV B mãn tính hoạt động (viêm gan B mãn tính), điều trị giúp ngăn ngừa tiến triển bệnh gan, giảm nguy cơ xơ gan và HCC.
✨️4. Hướng dẫn điều trị và các chiến lược can thiệp
4.1. Tiêm chủng dự phòng cho trẻ sơ sinh:
Đây là biện pháp quan trọng nhất và bắt buộc đối với tất cả trẻ sinh ra từ mẹ HBsAg dương tính. Trẻ sơ sinh cần được tiêm:
• Globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG): Càng sớm càng tốt sau khi sinh (trong vòng 12 giờ), liều 0.5 mL tiêm bắp.
• Vắc xin viêm gan B: Mũi đầu tiên (10-20 µg) trong vòng 12 giờ sau khi sinh, tiếp theo là các mũi tiếp theo theo lịch tiêm chủng mở rộng (thường là vào tháng thứ 1 và tháng thứ 6).
Sự kết hợp giữa HBIG và vắc xin VGSV B có thể đạt hiệu quả phòng ngừa MTCT lên đến 90-95%.
4.2. Điều trị thuốc kháng virus (NRTIs) cho mẹ:
Việc sử dụng thuốc kháng virus ở phụ nữ có thai chủ yếu nhằm giảm tải lượng virus ở mẹ, từ đó giảm nguy cơ lây truyền cho con, đặc biệt ở những thai phụ có tải lượng HBV DNA cao.
• Chỉ định:
• Phụ nữ có thai có HBV DNA cao (> 106 hoặc 107 IU/mL): Đây là nhóm có nguy cơ lây truyền MTCT cao nhất, nên được xem xét điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus. Thời điểm khởi đầu điều trị thường là vào tam cá nguyệt thứ ba (tuần 28-32 của thai kỳ) và tiếp tục cho đến khi sinh hoặc vài tuần sau sinh (thường là 4-12 tuần).
• Phụ nữ có thai mắc viêm gan B mãn tính hoạt động: Bất kể tải lượng virus, nếu thai phụ có bằng chứng viêm gan hoạt động (ALT tăng cao, có dấu hiệu xơ hóa gan) thì cần được điều trị để bảo vệ gan.
• Phụ nữ có thai đã và đang điều trị VGSV B mãn tính: Nên tiếp tục điều trị trong thai kỳ, trừ khi có chống chỉ định.
• Thuốc được ưu tiên sử dụng:
• Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF): Đây là thuốc được khuyến cáo đầu tay bởi hầu hết các hiệp hội gan mật lớn trên thế giới (EASL, AASLD, APASL). TDF có hiệu quả cao, an toàn tương đối cho cả mẹ và thai nhi (phân loại B theo FDA), với dữ liệu nghiên cứu rộng rãi.
• Telbivudine (LdT): Cũng là một lựa chọn hiệu quả và an toàn (phân loại B theo FDA), nhưng TDF thường được ưu tiên hơn do hiệu quả mạnh mẽ hơn trong việc giảm tải lượng virus.
• Entecavir (ETV): Mặc dù rất hiệu quả và được sử dụng rộng rãi cho VGSV B mãn tính, nhưng ETV thuộc phân loại C theo FDA, nên thường không được khuyến cáo như lựa chọn đầu tay trong thai kỳ, trừ khi TDF/LdT không phù hợp hoặc bệnh nhân đã điều trị ETV trước đó và đang ổn định.
• Thời gian điều trị:
• Đối với mục đích dự phòng MTCT, thuốc thường được bắt đầu vào tam cá nguyệt thứ ba và tiếp tục trong vài tuần sau sinh (thường 4-12 tuần). Việc ngừng thuốc quá sớm sau sinh có thể dẫn đến bùng phát VGSV B ở mẹ, do đó cần theo dõi chặt chẽ.
• Đối với điều trị VGSV B mãn tính hoạt động, thời gian điều trị sẽ lâu dài hơn, tùy thuộc vào đáp ứng và diễn biến bệnh.
4.3. Các phương pháp khác:
• Giảm thiểu các thủ thuật xâm lấn: Hạn chế các thủ thuật xâm lấn trong thai kỳ (ví dụ: chọc ối, lấy mẫu lông nhung màng đệm) nếu không thực sự cần thiết, đặc biệt ở những thai phụ có HBV DNA cao, mặc dù nguy cơ lây nhiễm qua các thủ thuật này được cho là thấp nếu tải lượng virus được kiểm soát.
• Phương pháp sinh: Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ MTCT giữa sinh thường và sinh mổ ở phụ nữ được dự phòng phù hợp. Việc lựa chọn phương pháp sinh nên dựa trên chỉ định sản khoa thông thường.
✨️5. Theo dõi sau sinh
• Đối với mẹ:
• Tiếp tục theo dõi chức năng gan và tải lượng virus sau sinh, đặc biệt nếu ngừng thuốc kháng virus. Cần cảnh giác với nguy cơ bùng phát VGSV B.
• Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình và tiêm phòng VGSV B cho các thành viên trong gia đình nếu họ chưa có kháng thể bảo vệ.
• Đối với trẻ sơ sinh:
• Theo dõi chặt chẽ lịch tiêm chủng VGSV B.
• Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs vào lúc 9-12 tháng tuổi để đánh giá hiệu quả phòng ngừa MTCT.
✨️6. Các hướng dẫn và nghiên cứu mới nhất
• Tầm quan trọng của việc dự phòng trước khi mang thai: Các hướng dẫn mới nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc và quản lý VGSV B ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, tư vấn về kế hoạch hóa gia đình và điều trị tối ưu trước khi mang thai nếu có chỉ định. Điều này giúp giảm tải lượng virus trước khi thụ thai, giảm nguy cơ MTCT.
• Cá thể hóa điều trị: Mặc dù có các hướng dẫn chung, việc điều trị VGSV B ở phụ nữ có thai cần được cá thể hóa, xem xét kỹ lưỡng tình trạng lâm sàng, tải lượng virus, chức năng gan của từng bệnh nhân, cũng như sự tuân thủ điều trị.
• Nghiên cứu về Tenofovir Alafenamide (TAF): TAF là một dạng tiền chất mới của tenofovir, có hiệu quả tương tự TDF nhưng với liều thấp hơn và cải thiện về mặt an toàn cho xương và thận. Hiện tại, dữ liệu về việc sử dụng TAF ở phụ nữ có thai còn hạn chế hơn so với TDF. Tuy nhiên, các nghiên cứu đang tiếp tục được thực hiện và TAF có tiềm năng trở thành một lựa chọn trong tương lai.
• Nghiên cứu về thời điểm ngừng thuốc sau sinh: Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định thời điểm tối ưu để ngừng thuốc kháng virus sau sinh, nhằm cân bằng giữa việc giảm nguy cơ bùng phát VGSV B ở mẹ và lợi ích của việc tiếp tục giảm tải lượng virus.
• Chiến lược "Test and Treat": Ở một số khu vực, đặc biệt là những nơi có nguồn lực hạn chế, chiến lược "Test and Treat" (xét nghiệm và điều trị ngay lập tức cho những người đủ điều kiện) đang được thúc đẩy để tối đa hóa phạm vi bao phủ điều trị và giảm lây truyền
🎈Kết luận
Quản lý và điều trị VGSV B ở phụ nữ có thai là một phần quan trọng của chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Việc sàng lọc toàn diện, tiêm chủng dự phòng cho trẻ sơ sinh kết hợp với điều trị thuốc kháng virus cho những thai phụ có nguy cơ cao đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con. Các hướng dẫn mới nhất tiếp tục củng cố vai trò của Tenofovir Disoproxil Fumarate là thuốc được lựa chọn hàng đầu và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cá thể hóa điều trị. Với sự tiến bộ của khoa học và y học, hy vọng rằng trong tương lai, chúng ta sẽ đạt được mục tiêu loại bỏ VGSV B lây truyền từ mẹ sang con trên toàn cầu.
PGS. TS. BS Nguyễn Thị Cẩm Hường:
