14/04/2025
LỌC MÁU HẤP PHỤ TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN: TẠI SAO, KHI NÀO VÀ NHƯ THẾ NÀO?
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 66 tuổi, tiền căn: Suy tim EF bảo tồn, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, suy thượng thận mạn. 2 ngày nay bệnh nhân mệt, ho, sốt, không ăn uống được, vào viện trong bệnh cảnh lơ mơ, sinh hiệu: mạch 140l/ph, huyết áp 70/40mmHg, SpO2 80%, nhịp thở 30 l/ph, nhiệt độ 390C. Khám ghi nhận: Bệnh nhân bứt rứt, hơi thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy kiệt (BMI 17.5kg/m2), chi mát, mạch quay nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) > 2 giây, tim đều-nhanh, phổi rale nổ khắp 2 bên phế trường, bụng mềm.
Các cận lâm sàng: WBC 37.1 K/uL, NEU 84.9%, Hgb 10 g/dL, PLT 378 K/uL, Procalcitonin 4.0 ng/mL, KMDM: pH 7.4, PO2 56, PCO2 24, HCO3 14.9, Lactat 4.2 mmol/L, Ure 71 mg/dL, Creatinin 0.8mg/dL, AST 105 U/L, ALT 90 U/L, Xquang ngực: Thâm nhiễm 2 bên phế trường, Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường, Siêu âm tim: EF 47%. Giảm động toàn bộ thất trái mức độ trung bình.
Chẩn đoán lúc này: Sốc nhiễm khuẩn từ đường hô hấp biến chứng suy đa tạng – Suy thượng thận mạn – Đái tháo đường type 2. Hướng xử trí ban đầu: thở oxy qua mask, truyền dịch, vận mạch, dùng kháng sinh.
Sau 2 giờ theo dõi tiếp theo, bệnh nhân có biểu hiện bệnh diễn tiến nặng hơn: tri giác hôn mê, sinh hiệu: Mạch 130l/ph, huyết áp 100/50mmHg (vận mạch liều cao: Noradrenalin 3mcg/kg/ph), SpO2 92%/mask có túi 10l/ph, vô niệu. KMDM: KMDM: pH 7.0, PO2 77, PCO2 22, HCO3 5.9, Lactat 16.6 mmol/L. Bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy, phối hợp thuốc vận mạch Adrenalin, đồng thời tiến hành hội chẩn và thống nhất sử dụng kỹ thuật lọc máu hấp phụ bằng màng lọc Resin (HA330) kết hợp quả lọc Oxiris nhằm hấp thụ cytokine và nội độc tố với hiệu quả cao nhất.
NHÌN LẠI Y VĂN
Nhiễm khuẩn huyết là kết quả của đáp ứng miễn dịch mất kiểm soát đối với tình trạng nhiễm trùng và dẫn tới suy đa cơ quan.
Lọc máu hấp phụ giúp tái cân bằng lại đáp ứng miễn dịch bất thường bằng cách loại bỏ số lượng lớn các chất trung gian viêm trong tuần hoàn, bao gồm cytokine và nội độc tố.
Lọc máu hấp phụ là biện pháp điều trị hỗ trợ bên cạnh điều trị chuẩn trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (kháng sinh, vận mạch, kiểm soát ổ nhiễm) để “mua thời gian” cho các điều trị chính
Có thể kể đến một số thiết bị hấp phụ như toraymyxin (loại bỏ nội độc tố), HA330 (loại bỏ cytokine), Seraph-100 (loại bỏ tác nhân gây bệnh), oXiris (loại bỏ nội độc tố, cytokine, liệu pháp thay thế thận).
Vào năm 2010, một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 44 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được điều trị với HA330 (một lần mỗi ngày trong 2 giờ và dùng trong 3 ngày liên tiếp). Nồng độ tuần hoàn của IL-6 và IL-8 trong nhóm HA330 giảm đáng kể so với nhóm chứng sau 3 ngày điều trị. Ngoài ra, vài thông số huyết động như huyết áp động mạch trung bình, chỉ số tim vào ngày 3 và ngày 7 cũng tốt hơn ở nhóm dùng HA330. Cuối cùng, điểm SOFA thấp hơn cũng như thời gian nằm ICU ngắn hơn và tử vong ICU thấp hơn được quan sát thấy ở nhóm dùng HA330. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác trên 46 bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn huyết ngoài phổi cho thấy hiệu quả lợi ích của điều trị HA330 khi giảm nhu cầu sử dụng dopamine và norepinephrine cũng như thời gian nằm ICU, tử vong ICU, và tử vong 28 ngày. Ngoài ra, giảm đáng kể nồng độ IL-1 và TNF máu tại thời điểm ngày 3 ở nhóm dùng HA330 so với nhóm chứng.
Ngược với các thiết bị hấp phụ kể trên, oXiris được thiết kế để dùng cho liệu pháp thay thế thận cổ điển, cũng như loại bỏ nội độc tố và cytokine. Trong thực nghiệm, oXiris cho thấy loại bỏ nội độc tố và cytokine tương tự như các thiết bị hấp phụ Toraymyxin và CytoSorb. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 31 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần liệu pháp thay thế thận cho thấy cải thiện đáng kể huyết động và lactate máu trong 48 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị với oXiris. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên bắt chéo trên 16 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và AKI được điều trị 24 giờ với oXiris hoặc lọc chuẩn bệnh cạnh CVVHDF, điều trị với oXiris giúp giảm đáng kể nồng độ nội độc tố tuần hoàn so với điều trị lọc chuẩn. Ngoài ra, nồng độ TNF, IL-6, IL-8 cũng giảm nhiều hơn ở nhóm oXiris. Nồng độ lactate máu và nhu cầu sử dụng norepinephrine cũng giảm đáng kể ở nhóm oXiris.
Lọc máu hấp phụ có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các phương thức lọc máu khác
Bằng chứng hiện tại chưa đủ mạnh để sử dụng thường quy lọc máu hấp phụ trong điều trị sốc nhiễm khuẩn vì chất lượng bằng chứng còn thấp. Dó đó, lựa chọn đúng bệnh nhân và bắt đầu vào thời điểm tối ưu sẽ mang lại lợi ích nhiều nhất. Đó có thể là những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thể nặng khi lọc máu hấp phụ là liệu pháp cứu vãn cuối cùng.
Một đồng thuận của các chuyên gia đưa ra các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân như sau: bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có SOFA score ≥10, vận mạch (NE ≥0.2 ug/kg/phút và/hoặc đang tăng liều), lactate máu (≥2 mmol/l vàhoặc đang tăng). Nếu đo được các chỉ dấu viêm như IL-6 >500 pg/ml, PCT > 3ug/l).
Thời điểm: bắt đầu liệu pháp trong vòng 12 giờ (tối đa 24 giờ) kể từ lúc chẩn đoán/nhập viện
Thời gian điều trị/liều: tiếp tục điều trị cho tới khi kiểm soát được huyết động ví dụ sốc hồi phục (NE < 0,05 ug/kg/phút). Mặt khác, tái đánh giá mỗi 12-24 giờ.
QUAY TRỞ LẠI CA LÂM SÀNG
Sau 1 ngày điều trị hồi sức tích cực,bệnh nhân tỉnh hơn, huyết áp ổn định dần, giảm liều thuốc vận mạch (Ngưng Adrenalin, duy trì Noradrenalin 0.8 mcg/kg/ph), tình trạng toan chuyển hóa cải thiện với KMDM: pH 7.35, PO2 71, PCO2 21, HCO3 11.4, Lactat 6.4 mmol/L.
THÔNG ĐIỆP
Bệnh lý sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng với sự giải phóng ồ ạt của các yếu tố viêm cùng độc tố của vi khuẩn gây ra sự rối loạn chức năng đa cơ quan, toan chuyển hóa nặng, ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 50 – 70%
Lọc máu hấp phụ là một trong những phương pháp lọc máu từ lâu nhưng ít được áp dụng rộng rãi. Máu sau khi ra khỏi cơ thể người bệnh sẽ đi qua hệ thống dây dẫn. Tiếp theo, máu qua màng lọc hấp phụ để loại bỏ các chất độc, chất chuyển hóa có hại và thuốc.
Cuối cùng, máu được lọc sạch và quay trở lại cơ thể người bệnh.
Lọc máu hấp phụ được xem là một phương thức lọc máu ngắt quãng, có khả năng loại bỏ độc tố, các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn. Nhờ đó, phương pháp này có thể kết hợp với lọc máu ngắt quãng hoặc lọc máu liên tục để loại bỏ các loại độc tố trong máu của người bệnh.
Kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong sốc nhiễm khuẩn đang được áp dụng tại khoa Nội Tim mạch, góp phần đem lại nhiều hi vọng cho người bệnh mắc các bệnh lý nặng, nguy kịch
