21/12/2018
BÁC SĨ GIA ĐÌNH
Mô hình khó nhưng chăm làm cũng sẽ có hướng đi.
Bác sĩ gia đình là một thành viên của hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm ngăn ngừa bệnh tật và duy trì sức khỏe. Bác sĩ gia đình cũng là một chuyên khoa độc lập, như các chuyên khoa ngoại, sản, nhi khoa, tâm thần,...
Đã nhiều năm, chúng ta giương cao khẩu hiệu “đi tắt đón đầu” để mong sánh vai cùng các cường quốc trên thế giới về mọi mặt trong một thời gian ngắn nhất. Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, chúng ta đã mua những máy móc, thiết bị y tế mới nhất, cũng như nhận chuyển giao kỹ thuật cho những phương pháp chẩn đoán, điều trị hiện đại. Đáng tiếc, những thành tựu nổi bật đó không che lấp được một nền y tế bất ổn với rất nhiều những nghịch lý từ cấp cơ sở. Những vấn đề hết sức cơ bản như phân phối nguồn lực y tế, quản lý dược, quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân, quan hệ y tế công-tư… sau hàng chục năm vẫn không có chuyển biến gì và những căn bệnh về quá tải, y đức, sơ sót y khoa cứ là “vũ như cẫn”.
Trong tháng 3, Bộ Y tế đã triển khai kế hoạch nhân rộng và phát triển mô hình Bác sĩ gia đình giai đoạn 2016 – 2020 trong quy mô toàn quốc, xem là một biện pháp quan trọng để giải quyết vấn đề quá tải và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các bệnh viện lớn. Trên thực tế, đây là một vấn đề không dễ dàng và chúng tôi xin mạn phép đưa ra 4 câu hỏi để có một lời giải đáp thỏa đáng.
Bác sĩ gia đình là ai?
Khái niệm Bác sĩ gia đình được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới (FP=Family practice, FM=Family medicine). Bác sĩ gia đình là một thành viên của hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm ngăn ngừa bệnh tật và duy trì sức khỏe. Bác sĩ gia đình cũng là một chuyên khoa độc lập, như các chuyên khoa ngoại, sản, nhi khoa, tâm thần,… Thật ra, ngày xưa người Bác sĩ phải tự mình giải quyết mọi thứ bệnh tật. Sự phân hóa các chuyên khoa bắt đầu xảy ra sau thế chiến 2, khi mà khối lượng kiến thức và kinh nghiệm về bệnh tật của nhân loại đã phát triển mạnh mẽ đến mức một người không có khả năng nắm vững và vận dụng được toàn bộ khối kiến thức đó.
Các Bác sĩ gia đình cũng được hiểu như Bác sĩ tổng quát (GP=General practice, khác với nội tổng quát, IM=Internal medicine) vì họ chăm sóc cho cá nhân và gia đình-mọi giới, mọi tuổi, mọi loại bệnh trên mọi bộ phận cơ thể. Ngược lại, các Bác sĩ chuyên khoa là những người học chuyên sâu vào một lĩnh vực nào đó về bệnh và cách điều trị của một bộ phận cơ thể con người, ví dụ: hệ tim mạch, mắt, tai mũi họng, hô hấp v.v…Các Bác sĩ chuyên khoa sâu thì học thêm về những phần rất đặc thù trong chuyên khoa mình. Ví dụ về tim mạch có thể là phẫu thuật tim mạch (mổ tim hở), X quang can thiệp tim mạch (thông tim), hoặc điện sinh lý tim (chuyên trị các rối loạn nhịp).
Về mặt đào tạo, chuyên khoa Bác sĩ gia đình ở Mỹ cũng theo công thức 4-4-3, bao gồm 4 năm khoa học cơ bản, 4 năm y khoa và 3 năm nội trú bệnh viện. Trong 3 năm nội trú, họ cần đi qua các chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi, tâm thần, lão khoa, cấp cứu- có thể nói gần như chương trình đào tạo đa khoa 6 năm ở Việt Nam. Các Bác sĩ chuyên khoa khác thường cần thêm thời gian, tùy theo nhóm mà có thể thêm từ 2-4 năm.
Về mặt thực hành, các Bác sĩ gia đình hoàn toàn làm việc ở phòng khám của mình và nhận một số bệnh nhân nhất định để theo dõi và quản lý. Các Bác sĩ chuyên khoa hoặc làm ở bệnh viện hoặc có phòng khám riêng và nhận tư vấn cho bệnh nhân từ các phòng khám gia đình.
Các bệnh nhân đến phòng khám gia đình để được khám định kỳ hàng năm. Các vấn đề về chuyên khoa được phát hiện sẽ được gửi đến các Bác sĩ chuyên khoa thăm khám, cho ý kiến hoặc nhận điều trị chuyên khoa. Khi cần can thiệp thì bệnh nhân mới phải vào bệnh viện. Như vậy, mỗi bệnh nhân có 1 Bác sĩ gia đình nhưng có thể có nhiều Bác sĩ chuyên khoa. Việc chọn lựa Bác sĩ gia đình và đi khám Bác sĩ chuyên khoa được quy định bởi các công ty bảo hiểm.
Không thể nói là Bác sĩ chuyên khoa là giỏi còn Bác sĩ gia đình là dở. Sự so sánh như thế có phần khập khiểng vì bản thân hai công việc đã rất khác nhau và sự phân công trong ngành Y xuất phát từ các đặc thù của sự phát triển bệnh tật và công tác chăm sóc sức khỏe.
Cụ thể, các công việc chủ yếu của một Bác sĩ gia đình bao gồm:
Theo dõi tình trạng sức khỏe của mỗi bệnh nhân. Ở trẻ em thì thực hiện chủng ngừa. Ở người lớn thì điều chỉnh các bệnh mãn tính như tăng mỡ máu, loãng xương, cao huyết áp…
Phát hiện sớm bệnh, đặc biệt là các ung thư. Bác sĩ gia đình thường theo hướng dẫn của các hiệp hội chuyên ngành trong vấn đề tầm soát ung thư định kỳ ở nam và nữ. Do đó, chỉ định tầm soát ở những thời điểm phù hợp, ví dụ như nhũ ảnh mỗi năm, soi đại tràng mỗi 5 năm,…
Phối hợp với các Bác sĩ chuyên khoa để có chế độ điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân.
Các Bác sĩ gia đình được xã hội Mỹ tôn trọng vì họ giải quyết phần lớn nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Cần chú ý là người dân chỉ có thể mua tự do một vài loại thuốc hông thường để giảm đau, chống dị ứng hay đau bao tử, táo bón, tiêu chảy… Phần lớn thuốc trị bệnh đặc hiệu (kháng sinh, kháng viêm, corticoid, an thần …) đều cần toa. Với khoảng ¼ tổng số cuộc khám, các Bác sĩ gia đình là người kê toa chủ yếu trong hệ thống y tế của Mỹ.
Việt Nam có Bác sĩ gia đình không?
Ở Việt Nam, không ai cảm thấy có nhu cầu về Bác sĩ gia đình. Chủng ngừa? –Đã có trạm y tế! Bệnh nhẹ một tí? –Ra nhà thuốc sẽ được anh dược tá xứ lý đến nơi đến chốn, đủ loại kháng sinh mạnh nhất-giảm đau tốt nhất thêm vào vài viên thuốc dexa cho mau lành. Bệnh nặng một tí? –Vô số Bác sĩ, giáo sư hàng đầu của cả nước, hàng loạt các bệnh viện tuyến cao nhất. Mệt mỏi trong người? –Rất nhiều y tá sẵn sàng đến nhà “vô nước biển” cho mau khỏe. Nào có ai bận tâm đi tìm đồng chí Bác sĩ gia đình?
Ở Việt Nam, cũng không Bác sĩ nào muốn thành Bác sĩ gia đình. Cũng cùng học 6 năm, chỉ cần xin vào bệnh viện, vào khoa tim thì nghiễm nhiên trở thành Bác sĩ tim mạch. Vào khoa ngoại, lập tức có cái mác Bác sĩ phẫu thuật. Cái sự chuyên khoa ở Việt Nam gắn liền với danh vọng, địa vị và tiền bạc, mà lại đơn giản thế, nên chẳng ai muốn thành Bác sĩ gia đình cả.
Ở Việt Nam, chẳng mấy người quan tâm đến việc khám định kỳ, kiểm tra sức khỏe hàng năm. Nếu có, phần lớn là các công ty phải triển khai khám cho người lao động theo yêu cầu của luật. Cái sự “định kỳ” này khôi hài ở chỗ là do phụ thuộc chi phí nên việc thay đổi nơi khám hầu như xảy ra hàng năm. Bởi vậy, việc lưu trữ hay theo dõi chẳng có mấy tác dụng và Bác sĩ khám chẳng phải là Bác sĩ gia đình, nên gọi là Bác sĩ công ty thì đúng hơn.
Mô hình khám và trị bệnh phổ biến nhất hiện nay là các phòng khám ngoài giờ không phải là Bác sĩ gia đình. Các Bác sĩ thường chỉ giải quyết một vấn đề nào đó về sức khỏe và ít khi nào quan tâm đến việc quản lý lâu dài, bao gồm việc lập hồ sơ và lưu trữ các kết quả. Các bệnh viện cũng chỉ chú ý ý đến việc lưu trữ hồ sơ nội trú và bỏ qua việc quản lý bệnh nhân ngoại trú. Có chăng, đó chỉ là những quyển sổ khám sức khỏe mà bệnh nhân phải tự giữ và tự quản lý.
Từ năm 2000, Bộ Y tế đã công nhận chuyên ngành y khoa gia đình nhưng việc đào tạo chỉ là bổ sung, cập nhật kiến thức cho những Bác sĩ có nhu cầu. PGS.TS Phạm Lê An-Trưởng Trung tâm đào tạo BSGĐ-ĐHYD TPHCM- cho biết sau 14 năm đào tạo, chỉ có hơn 100 Bác sĩ chuyên khoa 1 và hơn 300 Bác sĩ học thêm định hướng y khoa gia đình (3, 9 và 18 tháng). Cho đến nay, trong cả nước chỉ có khoảng 240 phòng khám gia đình với khoảng 1000 Bác sĩ có định hướng gia đình, phần lớn theo mô hình trạm y tế. Nói cách khác, vẫn không phải là một mô hình y khoa gia đình như của thế giới. Cũng theo Ts Phạm Lê An:
“Người Bác sĩ gia đình chưa được hành nghề một cách đúng nghĩa, vì Việt Nam chưa tổ chức được một hệ thống y tế gia đình khám chuyển bệnh và quản lý ở các tuyến. Đây là một trong những rào cản khiến người học chuyên ngành này thấy nản”. Về phía người dân, họ không hiểu ý nghĩa của Bác sĩ gia đình và vẫn giữ thói quen đến bệnh viện hay tìm đến các Bác sĩ chuyên khoa dù chỉ là cảm cúm sổ mũi thông thường. Thậm chí, còn có tư tưởng cho là Bác sĩ gia đình là Bác sĩ dở, ít kinh nghiệm.
Bác sĩ gia đình có thật sự cần thiết không?
Sự mập mờ trong đào tạo và sự nhập nhằng trong thực hành là một trong những nguyên nhân dẫn đến sự hổn loạn và quá tải trong công tác khám chữa bệnh hiện nay. Chúng ta đào tạo các Bác sĩ đa khoa – bản chất là Bác sĩ gia đình- nhưng lại không thiết lập được mạng lưới y tế cơ sở. Do không có hệ thống chăm sóc gia đình hiệu quả, việc chẩn đoán quan sát và phát hiện các thay đổi để phát hiện và điều trị bệnh sớm không có tác dụng. Nền y tế của chúng ta chủ yếu là đối phó với bệnh ở giai đoạn trễ và các tai biến của nó– phần lớn diễn ra ở bệnh viện, dẫn đến tăng nhu cầu số Bác sĩ chuyên khoa. Cả quá trình trở nên một cái vòng lẫn quẩn.
Để cắt đứt cái vòng lẩn quẩn đó, chỉ có một cách duy nhất: củng cố hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, phân biệt rõ ràng ý nghĩa chăm sóc y khoa gia đình và chuyên khoa, đưa dần trọng tâm chăm sóc y tế về tuyến cơ sở thay vì dồn về các bệnh viện tuyến cuối như hiện nay. Hệ thống phòng khám gia đình hoạt động hiệu quả sẽ đem lại nhiều lợi ích cho cộng đồng:
Quản lý tốt các bệnh mãn tính và giảm thiểu các tai biến, biến chứng.
Thuận lợi triển khai các chương trình tầm soát ung thư định kỳ theo các tiêu chuẩn thống nhất.
Giảm chi phí khám chữa bệnh của xã hội và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến.
Ai cũng thấy tốt như thế, vì sao không làm, hoặc chính xác hơn là vì sao không làm được?
Giải pháp thích hợp là gì?
Để xây dựng hệ thống y khoa gia đình, cần giải quyết vấn đề từ gốc. Không thể chỉ cập nhật 3 tháng kiến thức và dựng bảng Bác sĩ gia đình lên là được. Cũng không thể kêu gọi các phòng khám tư nhân hiện nay đi học thêm và đăng ký hành nghề “Bác sĩ gia đình”. Cũng không tự nhiên mà đến năm 2020 chúng ta có 9000 Bác sĩ gia đình như mong muốn. Việc xây dựng hệ thống y khoa gia đình cần có sự đồng bộ về nhu cầu xã hội, đào tạo nhân lực và chính sách điều hành.
Xây dựng nhu cầu xã hội:
Trước hết, cần loại trừ lập tức, tuyệt đối và vĩnh viễn cái nghịch lý “Bác sĩ bán thuốc, dược sĩ khám bệnh” ở nước ta. Chuyện này ta đã từng làm nhưng theo kiểu đánh trống bỏ dùi, chẳng hề có chút hiệu quả. Những quy định rạch ròi về thuốc kê toa và không kê toa cần được quy định lại với thái độ kiên quyết như việc đội nón bảo hiểm... Chỉ có thế, mới có thể xác lập được giá trị của toa thuốc và trách nhiệm của Bác sĩ- dù chỉ là Bác sĩ gia đình. Các hiệu ứng phụ của việc này còn đem lại nhiều lợi ích khác như giảm lạm dụng kháng sinh, giảm tai biến thuốc. Tất nhiên, lợi nhuận của việc kinh doanh thuốc và cái sự “tiện lợi “ của nhân dân sẽ bị ảnh hưởng nhưng đó là điều cần thiết. Khi đó, vai trò của Bác sĩ gia đình lập tức được khẳng định.
Kế đến, phân biệt rạch ròi vấn đề tuyến và chuyên khoa. Bệnh viện không nên là nơi ôm đồm các bệnh nhân mãn tính vốn có thể được theo dõi và điều trị ở tuyến cơ sở. Bệnh nhân cao huyết áp hay tiểu đường hoàn toàn có thể được theo dõi tốt ở các phòng khám gia đình. Khi có biến động (đường huyết tăng, huyết áp cao khó kiểm soát…), Bác sĩ gia đình hoàn toàn có thể nhờ các phòng khám chuyên khoa tư vấn thêm. Chỉ khi có biến chứng cần xử lý (hôn mê tăng đường huyết, tai biến mạch máu não,…), bệnh nhân mới cần đến bệnh viện. Các quy định hành chính và thủ tục thanh toán bảo hiểm là những công cụ đắc lực để điều phối.
Cuối cùng, phòng khám gia đình là nơi lý tưởng để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu. Công tác tiêm chủng và tầm soát ung thư sớm là những chương trình có thể được thực hiện tốt ở các phòng khám gia đình. Việc tuyên truyền và thông tin về các chương trình này sẽ hổ trợ cho hoạt động của các phòng khám gia đình.
Chuẩn hóa chế độ đào tạo
Việc mập mờ giữa Bác sĩ chuyên khoa và Bác sĩ gia đình hiện nay xuất phát ngay từ chính chương trình đào tạo từ các trường đại học. Do không có sự khác biệt rõ ràng trong đào tạo nhưng giá trị thực tế quá chênh lệch, không có sự thu hút vào chuyên ngành Bác sĩ gia đình. Do đó, muốn xây dựng mô hình Bác sĩ gia đình, cần chuẩn hóa chế độ đào tạo ngay từ bây giờ. Mô hình thích hợp có thể cân nhắc nhưng việc phân bố tiêu chuẩn chuyên khoa là cần thiết và thời gian cũng như chi phí đào tạo phải tương xứng.
Cần biết là công việc của các Bác sĩ gia đình thật ra không phức tạp. Các vấn đề hàng ngày thường có hướng dẫn thực hành của các hiệp hội chuyên khoa. Những ca khó khăn hay những gì vượt quá khả năng của họ thì việc chuyển đến các phòng khám chuyên khoa là phù hợp. Đó là quy trình làm việc tiêu chuẩn và không nên có việc sợ mất bệnh nhân hay sợ “mất mặt” ở đây. Cũng chính vì thế, việc đào tạo Bác sĩ gia đình bao giờ cũng đơn giản và cần ít thời gian hơn các chuyên khoa.
Mô hình Bác sĩ gia đình theo thông tư 16 của Bộ Y tế - 2014
Chính sách điều hành phù hợp
Chi phí khám chữa bệnh cần đảm bảo mức thu nhập cho một Bác sĩ gia đình. Không thể chấp nhận việc tiền khám một bệnh nhân lại ngang với một tô phở, hay một cuốc xe taxi 3km. Ít nhất, điều này sẽ thuận lợi hơn việc tăng chi phí khám chữa bệnh trong bệnh viện vì hầu hết các dịch vụ thực hiện tại một phòng khám gia đình đều là đơn giản và chi phí thấp. Việc chi trả xứng đáng cho chăm sóc y tế cũng phản ảnh sự tôn trọng của xã hội đối với loại dịch vụ này. Ở Mỹ, thu nhập trung bình hàng năm của một Bác sĩ gia đình là từ 100.000 đến 150.000 USD, thấp hơn vài lần so với các Bác sĩ chuyên khoa trong bệnh viện. Tuy nhiên, mức thu nhập đó đã thuộc mức cao và đủ để họ chăm sóc bệnh nhân tận tình với nụ cười trên môi. Ở ta, có lẽ vấn đề của các nhà quản lý là phải tính toán mức thu nhập tương xứng thì mới có thể đưa mô hình Bác sĩ gia đình tiêu chuẩn trở thành hiện thực.
Mặt khác, các quy định về phòng khám ngoài giờ rõ ràng không thích hợp với mô hình phòng khám gia đình. Đây phải là những phòng khám toàn thời gian thuộc hệ y tế tư nhân với những tiêu chuẩn cụ thể để quản lý. Để phát triển, cần có những chính sách phù hợp để tạo điều kiện cho vận hành. Các chính sách chi trả của bảo hiểm y tế, một lần nữa sẽ là công cụ điều hòa và chi phối nhu cầu khám chữa bệnh. Ý tưởng cho bảo hiểm thanh toán khi bệnh nhân đến khám phòng khám gia đình vừa được Bộ trưởng nêu ra trong một hội nghị ngày 4/3 vừa qua là một bươc tiến mới, tuy đó vốn là chuyện rất bình thường ở các nước phát triển.
Các quy định về quan hệ công –tư, bệnh viện-phòng khám cần thay đổi theo hướng bình đẳng, cởi mở và thúc đẩy sự hợp tác thay vì phân biệt đối xử và kỳ thị như hiện nay. Xét cho cùng, mọi hoạt động dù ở đâu thì cũng đều nhằm đến lợi ích của người bệnh.
Để kết luận, có thể nhấn mạnh lại một lần nữa ý nghĩa và tầm quan trọng của sự phân biệt y tế chuyên sâu và y tế cơ sở. Vì nhiều lý do, chúng ta đã bỏ qua nhiều vấn đề hết sức cơ bản của một nền y tế lành mạnh. Việc tập trung nguồn lực đi khắc phục các hiện tượng như quá tải, chất lượng dịch vụ kém, tai biến y khoa… sẽ không bao giờ giải quyết được vấn đề. Mô hình Bác sĩ gia đình là một bươc đi chính xác nhưng việc triển khai và thực hiện nó như thế nào để có hiệu quả thực sự, đó không phải là một chuyện đơn giản.
Tiến sĩ, Bác sĩ Võ Xuân Quang
