23/09/2024
TĂNG SẮC TỐ SAU VIÊM (POST-INFLAMMATORY HYPERPIGMENTATION)
Bs. Trương Tấn Minh Vũ
1. TỔNG QUAN
- Tăng sắc tố sau viêm (PIH) là tình trạng tăng sắc tố da mắc phải ở lớp biểu bì hoặc lớp bì hoặc cả 2, xảy ra sau viêm hoặc tổn thương da, thường ảnh hưởng đến những người có loại da Fitzpatrick IV – VI do tăng phản ứng của các tế bào hắc tố trong da.
- PIH thường xuất hiện với các dát hoặc mảng sậm màu, phân bố ở vị trí vết thương ban đầu trên da. PIH có xu hướng biểu hiện bằng các mảng màu nâu đến nâu sẫm khi có melanin dư thừa trong lớp biểu bì, và dạng mảng màu xám đen hoặc xám xanh ở lớp bì .
- PIH có thể gây ảnh hưởng tâm lý và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Có thể mất vài tháng đến vài năm để giải quyết PIH ngay cả khi điều trị thích hợp.
- Các sản phẩm bôi ngoài da hiện đang là tiêu chuẩn vàng để điều trị PIH, các liệu pháp peel hóa chất và laser đang được sử dụng ngày càng nhiều với kết quả khả quan.
2. DỊCH TỄ
- PIH có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi loại da và không phân biệt giới tính. Tuy nhiên, dạng tăng sắc tố này phổ biến hơn ở người có loại da Fitzpatrick loại da IV-VI, có thể do tình trạng viêm gây ra các phản ứng mạnh ở các tế bào hắc tố nhạy cảm ở nhóm bệnh nhân này.
- Trong các nghiên cứu trên thế giới, người gốc Phi, Á và Nam Mỹ có tỷ lệ rối loạn sắc tố cao hơn và PIH là phổ biến nhất.
3. NGUYÊN NHÂN
- Gồm nguyên nhân nội sinh và ngoại sinh
- Nguyên nhân nội sinh gây ra PIH do các tình trạng viêm da như mụn trứng cá, viêm da dị ứng (AD), bệnh vẩy nến và liken phẳng…, mụn trứng cá là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra PIH ở da màu
- Nguyên nhân ngoại sinh của PIH gồm viêm da tiếp xúc kích ứng, bỏng, peel hóa chất, tái tạo bề mặt bằng laser, phản ứng mạnh với ánh sáng…
4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
- PIH là kết quả của việc sản xuất quá mức hoặc giải phóng melanin bất thường để đáp ứng với các tình trạng viêm nội sinh hoặc ngoại sinh. Trong PIH, có sự sản xuất dư thừa melanin và sự phân bố bất thường của sắc tố melanin lắng đọng trong lớp biểu bì và/hoặc lớp bì.
- PIH bắt đầu quá trình oxy hóa axit arachidonic thành prostaglandin hoặc leukotrienes khi mô bị tổn thương. Prostaglandin và leukotrienes, cùng với các cytokine và các chất trung gian gây viêm khác và các loại oxy phản ứng được giải phóng trong quá trình phản ứng viêm, có thể kích thích sự gia tăng hoạt động của các tế bào hắc tố và tăng sản xuất melanin (melanogenesis), mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được biết. Quá trình này làm tăng tổng hợp melanin và vận chuyển melanin đến các tế bào sừng xung quanh.
- Melanogenesis là một quá trình phức tạp. Trong melanosome, tyrosinase chuyển đổi tiền chất L-tyrosine thành L-3,4-dihydroxyphenylalanine (L-DOPA) bằng cách hydroxyl hóa. L-DOPA được chuyển đổi thành L-DOPA quinone bằng một quá trình oxy hóa, sau đó chuyển hóa thành eumelanin hoặc pheomelanin. Eumelanin và pheomelanin được chuyển đến các tế bào sừng xung quanh bằng cách thực bào ở đầu tua của tế bào hắc tố. Tyrosinase là enzym quan trọng điều chỉnh và hạn chế tốc độ trong quá trình hình thành hắc tố.
5. GIẢI PHẪU BỆNH
5.1 PIH Ở BIỂU BÌ
- PIH ở biểu bì cho thấy có tăng sắc tố ở đáy biểu bì, số lượng tế bào hắc tố ở biểu bì không khác nhau giữa da tổn thương và da bình thường, điều này cho thấy nguyên nhân của PIH biểu bì là do sự gia tăng hoạt động của tế bào hắc tố, không phải do tăng số lượng tế bào hắc tố.
5.2 PIH Ở LỚP BÌ
- PIH ở lớp bì có tình trạng tăng sắc tố rõ rệt ở lớp bì nông và giảm sắc tố ở lớp biểu bì, sự thâm nhập của đại thực bào và tế bào mast vào vùng da tổn thương của nhóm PIH lớp bì tăng lên.
- Tổn thương hoặc viêm da dường như đóng một vai trò quan trọng hơn trong việc hình thành PIH ở lớp bì, dẫn đến số lượng đại thực bào và tế bào mast ở da ngày càng tăng. Tính toàn vẹn của màng đáy bị suy yếu, có sự phá hủy các tế bào sừng ở màng đáy. Sự thoái hóa của màng đáy là đặc điểm mô bệnh học chính, làm rớt melanin xuống lớp bì nông từ quá trình phân huỷ của tế bào lớp đáy biểu bì và các tế bào sừng thoái hóa chứa một lượng lớn hắc tố được thực bào bởi các đại thực bào (melanophages) ở lớp bì, có thể dẫn đến tăng sắc tố da. Các tế bào hắc tố này tích tụ tại vị trí tổn thương tạo ra sự đổi màu xám xanh. Bất kỳ lý do nào gây tổn thương màng đáy đều có thể trở thành nguyên nhân gây ra PIH ở lớp bì.
6. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán PIH thường là một chẩn đoán lâm sàng được hỗ trợ bởi tiền sử có tình trạng viêm nhiễm trước đó.
- Kiểm tra bằng đèn Wood có thể hỗ trợ chẩn đoán, giúp xác định PIH ở lớp biểu bì hay lớp bì. Đèn Wood thường được dung cho các loại da Fitzpatrick I – IV, và không có giá trị ở những bệnh nhân có sắc tố rất sâu (loại da VI) và chỉ được sử dụng hạn chế ở những bệnh nhân có sắc tố trung bình đến sâu (loại da V). Nói chung, kiểm tra bằng đèn Wood ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng do khó xác định sắc tố trong PIH hỗn hợp nằm ở lớp biểu bì hay lớp bì cho mọi loại da.
- Sinh thiết có thể xác nhận chắc chắn vị trí của tăng sắc tố, tuy nhiên hiếm khi cần thiết.
7. ĐIỀU TRỊ
- Việc điều trị PIH là phương pháp tiếp cận nhiều mặt bao gồm liệu pháp bôi tại chỗ và liệu pháp thủ thuật (ví dụ: lột da bằng hóa chất và điều trị bằng laser và ánh sáng). Bất kể phương thức điều trị được chọn, bước đầu tiên trong kiểm soát PIH là phòng ngừa và điều trị tình trạng viêm cơ bản.
- Điều trị kết hợp được đánh giá hiệu quả hơn đơn trị liệu, nhiều thành phần khác nhau được đề xuất để can thiệp vào các bước khác nhau trong quá trình hình thành melanin. Cơ chế hoạt động của các thành phần này là tác dụng ức chế sản xuất melanin và vận chuyển melanosome, tăng chu chuyển tế bào sừng, tác dụng chống viêm và chống oxy hóa.
7.1 CHỐNG NẮNG
- Sử dụng kem chống nắng có chỉ số chống nắng từ 30 trở lên là điều cần thiết trong việc ngăn ngừa tình trạng PIH tăng thêm, không nên đánh giá thấp giá trị của chống nắng trong điều trị và phòng ngừa PIH, bệnh nhân nên được hướng dẫn về cách dùng kem chống nắng và mặc quần áo chống nắng.
7.2 BÔI TẠI CHỖ
7.2.1 HYDROQUINONE
- Hydroquinone vẫn là tiêu chuẩn vàng cho điều trị PIH và thường được sử dụng như liệu pháp đầu tay cho PIH, nó là một hợp chất phenolic ức chế tyrosinase, do đó làm giảm sự chuyển đổi dihydroxyphenylalanine (DOPA) thành melanin.
- Trong khi đơn trị liệu hydroquinone thường hiệu quả, kết hợp hydroquinone với các sản phẩm làm sáng da hoặc chống viêm khác, bao gồm axit alpha-hydroxy, axit ascorbic, retinoids, corticosteroid và chất chống oxy hóa, có thể cải thiện thêm tình trạng PIH và giảm nguy cơ kích ứng da.
- Các sản phẩm kết hợp có chứa hydroquinone, axit retinoic và corticosteroid là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho PIH dựa trên bằng chứng từ điều trị nám. Một nghiên cứu so sánh kem ba thành phần trên với các lọại kem kết hợp khác (hydroquinone và fluocinolone, hydroquinone và tretinoin, và fluocinolone và tretinoin) trên 792 bệnh nhân PIH và cho thấy tỷ lệ sạch hoặc gần như sạch PIH cao hơn sau 8 tuần ở những người được điều trị bằng liệu pháp kem ba thành phần so sánh với các loại kết hợp khác.
7.2.2 KHÔNG PHẢI HYDROQUINONE
*Retinoid
- Retinoids có thể ức chế sự hình thành hắc tố bằng cách tăng chu chuyển tế bào sừng, giảm sự chuyển giao melanosome và ức chế phiên mã tyrosinase. Retinoids tại chỗ có 3 dạng: tretinoin, adapalene và tazarotene. Đối với PIH, retinoid có hiệu quả khi sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc khác.
*Axit azelaic
- Axit azelaic có nguồn gốc tự nhiên từ Pityrosporum ovale, nó hoạt động như một chất ức chế trực tiếp hoặc gián tiếp tyrosinase. Axit azelaic được sử dụng để điều trị PIH do có thể oxy hóa axit béo không bão hòa thành axit dicarboxylic, chất ức chế hoàn toàn tyrosinase. Cơ chế hoạt động khác của nó là ức chế tổng hợp DNA và các enzym ty thể, do đó gây ra tác dụng độc tế bào trực tiếp có chọn lọc đối với các tế bào hắc tố bất thường mà không ảnh hưởng đến da có sắc tố bình thường.
* Axit kojic
- Axit Kojic là một axit thơm được tạo ra bởi nhiều loài nấm (ví dụ, Aspergillus oryzae, Penicillium spp., Và Acetobacter spp.). Nó là một chất ức chế mạnh tyrosinase và hoạt động bằng cách chelat hóa đồng tại vị trí hoạt động của enzym.
*Arbutin
- Arbutin là một hydroquinone glycosyl hóa được chiết xuất từ cây gấu ngựa. Arbutin hoạt động bằng cách ức chế hoạt động của tyrosinase cũng như sự trưởng thành của melanosome, và hiệu quả của nó phụ thuộc vào nồng độ nhưng nồng độ cao hơn có thể dẫn đến tăng sắc tố nghịch lý. a-Arbutin và deoxyarbutin là dạng tổng hợp có khả năng ức chế tyrosinase lớn hơn arbutin ban đầu.
*Chiết xuất cam thảo (Glycyrrhiza)
- Cam thảo được chiết xuất từ rễ của Glycyrrhiza glabra, một loại cây họ đậu có nguồn gốc ở Nam Âu và Châu Á. Các thành phần hoạt tính, liquiritin và isoliquiritin, có tác dụng ức chế tyrosinase và phân tán melanin.
* Axit ascorbic
- Axit ascorbic (vitamin C) là một chất thiết yếu có đặc tính chống oxy hóa. Nó tương tác với đồng để giảm chuyển đổi L-DOPA thành L-DOPA-quinone, làm giảm sự hình thành hắc tố. Axit ascorbic bị oxy hóa nhanh chóng và không ổn định cao, do đó, các este ascorbate ổn định hơn đã được tổng hợp để khắc phục vấn đề này. Axit ascorbic không phải là một chất làm sáng da rất hiệu quả khi được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu; tuy nhiên, axit ascorbic 5–10% vẫn thường được bào chế kết hợp với các chất làm trắng khác do tính an toàn của nó.
* Niacinamide
- Niacinamide là một dạng amide của niacin (vitamin B3). Niacinamide bôi tại chỗ đã được sử dụng trong điều trị mụn trứng cá nhưng các nghiên cứu hiện nay cho thấy niacinamide có thể có vai trò trong điều trị rối loạn sắc tố, nó ức chế sự chuyển melanosome đến các tế bào sừng mà không ức chế hoạt động của tyrosinase hoặc sự tăng sinh tế bào.
7.3 ĐƯỜNG UỐNG
- Bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của việc điều trị tăng sắc tố sau viêm bằng đường uống còn hạn chế
*Axit tranexamic (TA)
- TA là một chất ức chế plasmin, được sử dụng để giảm mất máu do tiêu sợi huyết bất thường. Nó cũng cho thấy hiệu quả ở những bệnh nhân bị nám da trong một số nghiên cứu với thông tin an toàn tốt. Cơ chế tác dụng được đề xuất là TA ức chế hoạt động của plasmin do tia UV gây ra trong tế bào sừng, dẫn đến giảm axit arachidonic tự do và prostaglandin, và do đó giảm hoạt động của tyrosinase trong tế bào hắc tố, làm giảm hình thành hắc tố. Uống TA 750 mg / ngày kết hợp với TA bôi trong 8 tuần cho thấy tác dụng hiệu quả ở những bệnh nhân bị nám da. Không giống như TA uống, TA bôi tại chỗ không có tác dụng đáng kể đối với nám da.
*Chiết xuất polypodium leucotomos
- Polypodium leucotomos là một loài dương xỉ nhiệt đới có nguồn gốc từ Trung và Nam Mỹ. Chiết xuất của nó đã được chứng minh là có tác dụng chống oxy hóa và điều hòa miễn dịch. Chiết xuất P. leucotomos đã được báo cáo là có khả năng bảo vệ da chống lại tia UVB.
* Các thành phần từ thực vật khác
- Một số thành phần có nguồn gốc từ thực vật đã thể hiện tác dụng làm sáng da ở những bệnh nhân bị nám biểu bì và tăng sắc tố da do tia UV. Chúng bao gồm rucinol, emblica, pycnogenol, dâu tằm, cà phê, trà xanh, silymarin, chiết xuất hạt nho, hoa lan và belides. Pycnogenol có nguồn gốc từ vỏ cây thông biển Pháp, có đặc tính chống oxy hóa và chống viêm mạnh. Chiết xuất hạt nho chứa proanthocyanidin, một chất chống oxy hóa mạnh, uống chiết xuất hạt nho (67 mg chiết xuất hạt nho) 3 lần mỗi ngày trong 6 tháng đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc giảm tình trạng tăng sắc tố ở bệnh nhân bị nám da. Mặc dù những thành phần này mang lại kết quả đầy hứa hẹn, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm trong việc điều trị PIH .
7.4 CAN THIỆP THỦ THUẬT
- Các thủ thuật, bao gồm cả peel hoá chất, dermabrassion, laser và IPL, được coi là những biện pháp bổ trợ cho thuốc bôi
- Các phương pháp điều trị này nên được áp dụng một cách thận trọng vì chúng cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng sắc tố sau viêm, đặc biệt là ở những bệnh nhân da tối màu.
7.4.1 LASER
- Hiện nay có nhiều loại laser khác nhau để điều trị vấn đề tăng sắc tố da. Với phổ hấp thụ rộng của melanin (250–1200 nm), cả laser ánh sáng nhìn thấy và hồng ngoại gần có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu melanin dư thừa trong da.
- Phần lớn các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của laser trong điều trị PIH là các thử nghiệm lâm sàng nhỏ không ngẫu nhiên, báo cáo trường hợp và nghiên cứu trường hợp.
7.4.2 PEEL HOÁ CHẤT
- Peel hoá chất bề mặt thường được sử dụng để điều trị PIH. Cần phải xem xét cẩn thận về loại, nồng độ và cường độ của hóa chất dùng để peel da và loại da của bệnh nhân để tránh làm nặng thêm PIH.
8. DỰ PHÒNG
- Tăng sắc tố sau viêm do việc điều trị can thiệp gây ra có thể được ngăn ngừa bằng cách thực hiện các biện pháp dự phòng trước, trong và sau thủ thuật. Điều trị trước thủ thuật bằng kem làm trắng tại chỗ (ví dụ, hydroquinone, tretinoin, GA và vitamin C) được chứng minh là không hiệu quả trong việc giảm sự xuất hiện của PIH. Tuy nhiên, điều trị trước bằng kem làm trắng cho phép bệnh nhân làm quen với thuốc trong trường hợp cần thiết sau thủ thuật.
- Thay đổi các thông số điều trị cũng ảnh hưởng đến sự xuất hiện của PIH, ví dụ trong điều trị age spots bằng laser QS-YAG, dùng năng lượng cao để đạt endpoint sủi trắng rõ được chứng minh là có hiệu quả tương tự như dùng năng lượng nhẹ hơn (endpoint sủi trắng nhẹ hơn), tuy nhiên, dùng năng lượng cao hơn dễ dẫn đến PIH.
- Làm mát biểu bì tốt hơn khi điều trị laser cũng có thể giảm thiểu tổn thương biểu bì, hạn chế tình trạng PIH.
- Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ trong thời gian ngắn đã cho thấy có giảm tỷ lệ PIH sau khi tái tạo bề mặt bằng laser fractional Co2.
- Việc sử dụng kem chống nắng có chất chống oxy hóa bắt đầu vào ngày đầu tiên sau khi tái tạo bề mặt da bằng laser fractional Co2 có thể làm giảm mức độ PIH sau thủ thuật.
- Trong PIH liên quan đến mụn trứng cá, retinoid tại chỗ là lựa chọn tốt nhất vì đặc tính chống viêm và làm trắng của nó. Kem làm trắng có thể được kê đơn cùng với thuốc trị mụn, đặc biệt là ở những người có làn da sẫm màu.
9. LƯU Ý
- Ngay cả khi chuẩn bị cẩn thận, PIH vẫn là một tác dụng phụ thường gặp ở bệnh nhân da tối màu. Do đó, tư vấn rủi ro và sự đồng thuận chấp nhận khi điều trị bằng văn bản nên được thực hiện trong mọi trường hợp.
