Bệnh viện 74 Trung ương

01/04/2020

WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment

Điều trị dự phòng bệnh lao

Khuyến cáo
1.1. Xác định quần thể để xét nghiệm nhiễm lao tiềm ẩn và điều trị dự phòng lao

Trong số những người nhiễm M. tuberculosis , người ta ước tính rằng nguy cơ suốt đời tiến triển thành lao hoạt động trung bình khoảng 5% -10%. Nguy cơ đặc biệt cao ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở những người có khả năng miễn dịch bị tổn thương.

- Người nhiễm HIV.

- Người có tiếp xúc với người mắc lao phổi có bằng chứng về vi khuẩn học.

- Người tiếp xúc với bệnh nhân lao đa kháng thuốc, điều trị dự phòng có thể được xem xét.

- Người bắt đầu điều trị TNF, lọc máu, hoặc chuẩn bị cấy ghép nội tạng hoặc huyết học, hoặc bị bệnh bụi phổi silic nên được kiểm tra và điều trị một cách có hệ thống đối với LTBI.

- Xét nghiệm và điều trị LTBI có thể được xem xét cho các tù nhân, nhân viên y tế, người nhập cư từ các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, người vô gia cư và người sử dụng ma túy.

- Không nên điều trị LTBI cho những người mắc bệnh tiểu đường, nghiện rượu, thuốc lá và suy dinh dưỡng

1.2. Loại trừ bệnh lao đang hoạt động

- Người lớn và thanh thiếu/HIV: Những người không có triệu chứng ho, sốt, giảm cân hiện, đổ mồ hôi đêm.

- Người lớn và thanh thiếu/HIV: Có triệu chứng ho, sốt, giảm cân hoặc đổ mồ hôi có thể có Lao hoạt động và cần được đánh giá bệnh lao và các bệnh khác và điều trị dự phòng nếu lao hoạt động được loại trừ.

- X quang phổi có thể cho những người nhiễm HIV khi điều trị ARV và điều trị dự phòng nếu kết quả chụp X quang không có bất thường.

- Trẻ sơ sinh và trẻ em /HIV tăng cân kém, sốt hoặc ho hoặc có tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao nên được đánh giá bệnh lao và các bệnh khác. Nếu bệnh lao được loại trư, những trẻ em này nên được đề nghị điều trị dự phòng lao.

1.3. Xét nghiệm nhiễm trùng lao tiềm ẩn

Không có xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LTBI. Cả hai xét nghiệm hiện có - TST và IGRA [ xét nghiệm tuberculin (TST) hoặc xét nghiệm interferon-gamma (IGRA) ]- đều đánh giá đáp ứng miễn dịch người bị nhiễm lao. Một kết quả xét nghiệm dương tính bằng một trong hai phương pháp không phải là một chỉ số đáng tin cậy về nguy cơ tiến triển thành bệnh hoạt động.

1.4. Các lựa chọn điều trị dự phòng bệnh

- Các lựa chọn sau đây được khuyến nghị để điều trị LTBI bất kể tình trạng HIV:
+ 6 hoặc 9 tháng dùng isoniazid hàng ngày.
+ 3 tháng dùng rifapentine hàng tuần cộng với isoniazid,
+ 3 tháng isoniazid cộng với rifampicin hàng ngày.
+ 1 tháng của rifapentine hàng ngày cộng với isoniazid hoặc 4 tháng dùng rifampicin hàng ngày một mình cũng có thể là lựa chọn thay thế.

- Ở những nơi có tỷ lệ lây truyền bệnh lao cao, người lớn và thanh thiếu niên/HIV có xét nghiệm LTBI không rõ hoặc dương tính và không có khả năng mắc bệnh lao hoạt động nên được điều trị dự phòng bằng isoniazid (IPT) ít nhất 36 tháng dùng hàng ngày.

- Điều trị dự phòng cho MDR-TB đòi hỏi một cách tiếp cận khác bằng cách sử dụng fluoroquinolone hoặc các thuốc điều trị bậc hai khác và cần nghiên cứu thêm.

2. Theo dõi và đánh giá
- Các loại thuốc được sử dụng cho chế độ điều trị dự phòng bệnh lao nói chung là an toàn và dung nạp tốt nhưng các phản ứng bất lợi có liên quan đến isoniazid (tăng nồng độ men gan trong huyết thanh , bệnh lý thần kinh ngoại biên) và rifampicin và rifapentine (phản ứng quá mẫn). Mặc dù hầu hết các phản ứng này là nhỏ và hiếm khi xảy ra, cần chú ý cụ thể để ngăn ngừa nhiễm độc gan do thuốc...................................
https://www.who.int/publications-detail/who-consolidated-guidelines-on-tuberculosis-module-1-prevention-tuberculosis-preventive-treatment

WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment 24 March 2020  | Guidelines Download (1 MB) Overview  BackgroundAbout one fourth of the world’s population is estimated to be infected with the tuberculosis (TB) bacterium, and about 5–10% of ...

03/03/2020

Rapid Communication: on forthcoming changes to the programmatic management of tuberculosis preventive treatment

Cập nhật điều trị dự phòng bệnh lao
Tháng 2 năm 2020

Điều trị dự phòng lao (TPT) cho những người có nguy cơ cao từ nhiễm lao sang bệnh lao , là một can thiệp quan trọng để đạt được các mục tiêu kết thúc bệnh lao.

Các hướng dẫn của WHO mới nhất về TPT đã được phát hành vào năm 2018. Từ đó, có hai nghiên cứu về chế độ điều trị chứa rifamycin rút ngắn thời gian điều trị đã được công bố, kết quả từ các nghiên cứu về sự an toàn isoniazid trong thai kỳ . tác dụng của rifamycins và dolutegravir ở những người nhiễm HIV (PLHIV)….

Cập nhật chính
- Phác đồ (1HP) một tháng dùng rifapentine + isoniazid hàng ngày và Phác đồ (4R) bốn tháng dùng rifampicin hàng ngày được đề xuất cho TPT.
- Dựa trên các kết quả nghiên cứu mới nhất, việc trì hoãn sử dụng isoniazid điều trị dự phòng lao (IPT) ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV làm tăng nguy cơ mắc lao. Cần nghiên cứu thêm, phụ nữ mang thai/HIV có đủ điều kiện điều trị dự phòng bằng isoniazid và rifampicin hay không?
- Không có căn cứ để thay đổi liều rifapentine khi dùng cùng dolutegravir (tuy nhiên cần tăng liều dolutegravir khi dùng với rifampicin).
https://www.who.int/tb/publications/2020/rapid-communication-on-forthcoming-changes-to-tpt/en/

This Rapid Communication announces a number of updates to WHO’s latest guidance on tuberculosis (TB) preventive treatment. These changes are expected to enhance the scale-up of preventive treatment worldwide in line with the vision of the WHO End TB Strategy and the UN High-Level Meeting on TB in ...

24/02/2020

Rapid Communication: Molecular assays as initial tests for the diagnosis of tuberculosis and rifampicin resistance

Xét nghiệm phân tử là xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán Lao phổi và Lao ngoài phổi và kháng rifampicin ở cả người lớn và trẻ em

Lao (TB) vẫn là mối đe dọa đối với sức khỏe cộng đồng và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Năm 2018, ước tính khoảng 10 triệu người mắc bệnh lao và 1,5 triệu người chết vì Lao. ít nhất 1 triệu trẻ em bị bệnh lao mỗi năm và 205 000 trẻ em đã chết vì bệnh lao. Khoảng 500.000 trường hợp mới mắc bệnh đa kháng và bệnh lao kháng rifampicin (MDR / RR-TB)

Chấm dứt đại dịch lao toàn cầu sẽ chỉ có thể đạt được nếu có sự hành động mạnh mẽ của tất cả các quốc gia. Đòi hỏi một sự thay đổi phương pháp tiếp cận để kiểm soát bệnh đã được sử dụng trước đây. Chẩn đoán sớm và chính xác tất cả các dạng Lao và phát hiện nhanh kháng thuốc là cơ bản cho sự thay đổi này.

Kể từ khi được chấp thuận bởi WHO 2010 - Xpert® MTB / RIF và trên phiên bản mới nhất Truenat®

WHO đã tiến hành đánh giá tất cả các dữ liệu trong năm 2019 và đưa ra khuyến nghị: Xét nghiệm Xpert MTB / RIF là xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán lao phổi (tức là thay thế kính hiển vi soi tìm AFB) và đồng thời phát hiện kháng rifampicin do có độ chính xác cao và kết quả cải thiện ở bệnh nhân được xét nghiệm Xpert MTB / RIF.......

https://www.who.int/tb/publications/2020/rapid-communications-molecular-assays/en/

This Rapid Communication aims to inform national TB programmes and other stakeholders about the key implications of the latest evidence on the use of specific molecular assays as initial diagnostic tests of pulmonary and extrapulmonary TB and RR-TB, in adults and children.

05/01/2020

Rapid Communication: Key changes to the treatment of drug-resistant tuberculosis

Cập nhật điều trị bệnh lao kháng thuốc

Tháng 12 năm 2019

Bệnh lao (TB) vẫn là mối đe dọa đối với sức khỏe cộng đồng, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Năm 2018, ước tính có khoảng 10 triệu người mắc bệnh lao và 1,5 triệu người chết vì căn bệnh này . Khoảng 500.000 trường hợp lao mới kháng đa thuốc và bệnh lao kháng rifampicin (MDR / RR-TB), nhưng chỉ có 1/3 trường hợp được báo cáo bởi các quốc gia đã được điều trị vào năm 2018.

Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhằm phát hiện sớm hơn và tỷ lệ điều trị thành công cao hơn những bệnh nhân mắc MDR / RR-TB. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công điều trị được báo cáo trong năm 2018 chỉ đạt 56% (MDR / RR-TB) và 39% (XDR-TB).

Dữ liệu mới này từ bệnh nhân MDR-TB điều trị phác đồ kéo dài (> 18 tháng) và ngắn hạn (

Significant improvements in treatment outcomes and quality of life for patients with drug-resistant tuberculosis are expected, following key updates to treatment approaches, announced by the World Health Organization (WHO) in a Rapid Communication. Treatment success for multidrug-resistant[2] and ri...

17/12/2019

canhgiacduoc.org.vn

HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC (Cập nhật 2018).

http://canhgiacduoc.org.vn/SiteData/3/UserFiles/1Aug2018_H%C6%B0%E1%BB%9Bng%20d%E1%BA%ABn%20qu%E1%BA%A3n%20l%C3%BD%20AE%20lao%20kh%C3%A1ng%20thu%E1%BB%91c.pdf

13/11/2019

Lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis of active tuberculosis in people living with HIV, 2019 Update

Xét nghiệm Lipoarabinomannan trong nước tiểu (LF-LAM) để chẩn đoán bệnh lao đang hoạt động ở người nhiễm HIV

Năm 2017, ước tính 0,9 triệu (9%) người bệnh lao/HIV. Khu vực Châu Phi chiếm 72% .

AlereLAM là xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng nguyên LAM trong nước tiểu, LAM là một lipopolysacarit có trong thành tế bào Mycobacterial được giải phóng từ hoạt động chuyển hóa hoặc thoái hóa vi khuẩn lao.

Một số giả thuyết giải thích phát hiện LAM trong nước tiểu ở người nhiễm HIV có độ nhạy cao: Số lượng trực khuẩn lao, kháng khuyên cũng cao hơn, khả năng mắc bệnh lao đường sinh dục nhiều hơn và tính thấm cầu thận lớn hơn dẫn đến tăng kháng nguyên trong nước tiểu.

AlereLAM được thực hiện bằng cách cho que thử vào 60 ml nước tiểu ủ ở nhiệt độ phòng trong 25 phút. Sau đó kiểm tra bằng mắt để tìm kiếm các dải nhìn thấy. Bằng cách so sánh nó với các dải trên tham chiếu do nhà sản xuất cung cấp.

+ Chẩn đoán lao ở người trưởng thành nhiễm HIV:
• BN nội trú , độ nhạy 52% và độ đặc hiệu 87%.
• BN ngoại trú , độ nhạy 29% và độ đặc hiệu 96%; và
• Chung, độ nhạy 42% và độ đặc hiệu 91%.

+ Chẩn đoán lao ở trẻ dương tính với HIV:
• BN ngoại trú: Độ nhạy 42% và độ đặc hiệu 94%.
• BN nội trú: Độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 95%.
.......................................

https://www.who.int/tb/publications/2019/diagnose_tb_hiv/en/

The World Health Organization’s (WHO’s) strategy for tuberculosis (TB) prevention, care and control for 2015–2035 (known as the End TB Strategy) prioritizes the early diagnosis of TB. This prioritization includes cases of smear-negative disease, which are often associated with coinfection with...

30/10/2019

Global tuberculosis report

BÁO CÁO DỮ LIỆU LAO TOÀN CẦU 2019

Các mục tiêu phát triển bền vững (SDGs) và Chiến lược chống lao của WHO đã được xác nhận lại và những mục tiêu mới được bổ sung.

Mục tiêu đến năm 2030 là giảm 90% số ca tử vong do lao và giảm 80% tỷ lệ mới mắc lao so với năm 2015.

Năm 2020 là giảm 35% về số ca tử vong do lao và giảm 20% tỷ lệ mới mắc lao.

Huy động ít nhất 13 tỷ đô la Mỹ hàng năm cho chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh lao vào năm 2022; và huy động ít nhất 2 tỷ mỗi năm cho nghiên cứu bệnh lao.

Tình trạng dịch lao trên toàn cầu (2018): ước tính 10,0 triệu người mắc bệnh lao, khoảng 1,2 triệu người chết do lao/ HIV (-) (1,7 triệu vào năm 2000) và 250.000 người chết do lao/ HIV(+) ( 620.000 vào năm 2000 ). Bệnh lao ảnh hưởng đến mọi người ở cả hai giới ở mọi lứa tuổi, nhưng gánh nặng cao nhất là ở nam giới (độ tuổi ≥15 tuổi). là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu tử vong trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nguyên nhân truyền. Khoảng một phần tư dân số thế giới bị nhiễm M. tuberculosis và do đó có nguy cơ mắc bệnh lao.(Dữ liệu được báo cáo từ 202 quốc gia và vùng lãnh thổ chiếm hơn 99% dân số thế giới)

Từ năm 2016 đến 2019, 14 quốc gia (bao gồm bảy quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao) đã hoàn thành một cuộc khảo sát dựa trên cơ sở quốc gia về chi phí mà bệnh nhân lao và hộ gia đình phải đối mặt. Tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí dao động từ 27% đến 83% cho tất cả các dạng bệnh lao và từ 67% đến 100% đối với lao kháng thuốc.

7,0 triệu trường hợp mắc lao mới đã được thông báo vào năm 2018 (6,4 triệu trong năm 2017). Mười quốc gia chiếm khoảng 80% , với Ấn Độ (25%), Nigeria (12%), Indonesia (10%) và Philippines (8%) chiếm hơn một nửa tổng số.

Năm 2018, 55% các trường hợp lao phổi đã được xác nhận về vi khuẩn,(56% vào năm 2017). Ở các nước thu nhập cao có khoảng 80% trường hợp mắc lao phổi được xác nhận về vi khuẩn.

Tỷ lệ bệnh nhân lao có kết quả xét nghiệm HIV được ghi nhận vào năm 2018 là 64% (60% năm 2017). Tại khu vực châu Phi, nơi gánh nặng của bệnh lao liên quan đến HIV cao nhất, 87% bệnh nhân lao có ghi nhận kết quả xét nghiệm HIV. Tổng số 477.461 trường hợp mắc lao ở những người dương tính với HIV đã được báo cáo, 86% đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.

Kết quả điều trị cho các trường hợp mắc lao mới cho thấy tỷ lệ thành công là 85% trong năm 2017( 81% năm 2016). Sự cải thiện chủ yếu là do tiến triển ở Ấn Độ .

Lao kháng thuốc: Việc phát hiện MDR / RR-TB đòi hỏi phải xác nhận vi khuẩn lao và xét nghiệm khả năng kháng thuốc bằng các xét nghiệm phân tử nhanh, phương pháp nuôi cấy hoặc công nghệ giải trình tự gene. Điều trị thuốc bậc hai trong ít nhất 9 tháng và tối đa 20 tháng. Năm 2018, 51% số người mắc bệnh lao được xác nhận về vi khuẩn đã được xét nghiệm kháng rifampicin (41% trong năm 2017). 186.772 trường hợp mắc MDR / RR-TB được phát hiện năm 2018, (160 684 trong năm 2017) và 156 071 trường hợp đã được điều trị (139.114 năm 2017). Tuy nhiên số lượng những người đăng ký điều trị chỉ chiếm khoảng một phần ba trong số khoảng nửa triệu người mắc MDR / RR-TB năm 2018. Do đó cần tăng: phát hiện các trường hợp mắc lao, xét nghiệm kháng thuốc trong số các trường hợp được xác nhận về vi khuẩn học. Mười quốc gia chiếm 75% đó là Trung Quốc , ẤnĐộ , Indonesia , Mozambique , Myanmar , Nigeria , Pakistan , Philippines , Liên bang Nga và Việt Nam. Trung Quốc và Ấn Độ đã chiếm 43% toàn cầu. Kết quả điều trị tỷ lệ thành công là 56%. Các quốc gia có gánh nặng MDR-TB cao với tỷ lệ thành công (> 70%) là Bangladesh , Ethiopia , Kazakhstan và Myanmar .

119 quốc gia thu nhập thấp và trung bình có báo cáo dữ liệu (và chiếm 97% các trường hợp mắc lao được báo cáo trên toàn cầu), 6,8 tỷ đô la Mỹ được tài trợ năm 2019,(6,4 tỷ đô la Mỹ năm 2018). Tuy nhiên, số tiền trong năm 2019 thấp hơn 3,3 tỷ đô la Mỹ so với 10,1 tỷ đô la Mỹ ước tính. Như những năm trước, hầu hết kinh phí (87%) có sẵn trong năm 2019 là từ các nguồn trong nước. Nhóm các nước BRICS ( Brazil , Liên bang Nga , Ấn Độ , Trung Quốc và Nam Phi ), 95% tài trợ của họ là từ các nguồn trong nước.

Dữ liệu do Treatment Action Group công bố cho thấy 772 triệu đô la Mỹ dành cho nghiên cứu năm 2017, ít hơn nhiều so với mục tiêu ít nhất 2 tỷ đô la Mỹ mỗi năm được đưa ra tại cuộc họp cấp cao của Liên Hợp Quốc về bệnh lao…………….

https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/?fbclid=IwAR3fe5kiu-k46QtkpV4cQFuxourCo8xd3n5w2Zqutj8MyllOq9YmK_XqpVQ

It provides a comprehensive and up-to-date assessment of the tuberculosis epidemic and progress

30/10/2019

People-centred framework for tuberculosis programme planning and prioritization, User guide

Kết thúc bệnh lao "Hướng dẫn lấy người dân làm trung tâm để lập kế hoạch và ưu tiên các chương trình chống lao"

Năm 2017, Bệnh lao (TB) gây ra khoảng 1,6 triệu ca tử vong, khiến nó trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các bệnh truyền nhiễm và đứng thứ mười trong các nguyên nhân gây tử vong nói chung.

10 triệu trường hợp mắc lao mới trong năm 2017, có 6,4 triệu (64%) được chẩn đoán và thông báo cho CTCLQG, khoảng 3,6 triệu trường hợp được chẩn đoán nhưng không được báo cáo hoặc không được chẩn đoán.

Năm 2018 và đầu năm 2019, bốn quốc gia đã thí điểm sử dụng khuôn khổ lấy người dân làm trung tâm. Kenya, Phippines, Ghana, Pakistan.

Với tốc độ hiện nay, tỷ lệ mới mắc giảm khoảng 2% mỗi năm, mục tiêu chấm dứt đại dịch lao toàn cầu vào năm 2030 là khó có thể đạt được. Để đạt được sẽ đòi hỏi những tiến bộ lớn trong phổ rộng bảo hiểm y tế, tiếp cận dịch vụ lao chất lượng ở tất cả các quốc gia, yếu tố quyết định là kinh tế và xã hội và những đột phá công nghệ từ nghiên cứu và đường hướng phát triển.

Đáp lại những lời kêu gọi toàn cầu, tài trợ cho bệnh lao vẫn không đủ, đặc biệt là đối với các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi hầu hết những người mắc bệnh lao chiếm đa số.
Ước tính có khoảng 3,5 tỷ đô la Mỹ cho phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh lao ở các nước thu nhập trung bình thấp trong năm 2018, một sự gia tăng đáng kể. Ngoài ra, điều quan trọng là các chương trình chống lao quốc gia (NTP) sử dụng hiệu quả các nguồn lực sẵn có, ưu tiên các can thiệp có hiệu quả cao và thúc đẩy sự tham gia của nhiều bên...........

https://www.who.int/tb/publications/2019/WHO-CDS-GTB-19.22/en/

The aim of the people-centred framework is to help countries to develop fully prioritized and budgeted NSPs based on a culture of making full use of the available data, which are aligned with national planning cycles and which provide the basis for a robust national response that can accelerate prog...

14/10/2019

WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment

Phác đồ kháng isoniazid

Khuyến nghị
1.1 Ở những bệnh nhân đã được xác nhận mắc bệnh lao kháng rifampicin và isoniazid, điều trị với rifampicin, ethambutol, pyrazinamide và levofloxacin được khuyên dùng trong thời gian 6 tháng.
1.2 Ở những bệnh nhân đã được xác nhận nhạy rifampicin và kháng isoniazid, không nên thêm streptomycin hoặc các thuốc tiêm khác vào chế độ điều trị.

Biện minh và bằng chứng

Thời gian phác đồ (H) REZ . Phân tích so sánh phác đồ điều trị (H) REZ trong 6 và> 6 tháng, chứng minh rằng chế độ 6 tháng REZ (H) có khả năng thành công điều trị cao hơn so với với chế độ> 6 tháng. Các phân tích sâu hơn đã xác định rằng không có ý nghĩa thống kê sự khác biệt trong kết quả điều trị của bệnh nhân dùng 6REZ và những người nhận chế độ> 6REZ.
- Thời gian sử dụng pyrazinamid trong chế độ (H) REZ:. Điều trị pyrazinamid < 3 tháng có kết quả điều trị tồi tệ hơn, ngay cả khi bổ sung streptomycin.
- Khuếch đại kháng thuốc. Các phân tích cho thấy rằng khuếch đại kháng với rifampicin thấp hơn ở những bệnh nhân dùng chế độ REZ 6 (H) (0,6%) so với những bệnh nhân nhận được> 6 (H) REZ (4,3%).
- Bổ sung một fluoroquinolone. Ở những bệnh nhân mắc Hr-TB, tỷ lệ thành công điều trị cao hơn khi fluoroquinolones đã được thêm vào (H)REZ so với bệnh nhân không thêm fluoroquinolones. Việc khuếch đại kháng thuốc tiến triển thành MDR-TB cũng giảm khi fluoroquinolones được thêm vào.
- Bổ sung streptomycin. Phân tích cho thấy việc bổ sung streptomycin (tối đa 3 tháng) + (H) REZ + 6 (H) REZ là không có ý nghĩa thống kê. GDG thừa nhận ý nghĩa an toàn của (H) REZ, levofloxacin, đặc biệt đối với nhiễm độc gan liên quan đến việc sử dụng kéo dài chế độ có chứa pyrazinamid. Tuy nhiên, giảm thời gian điều trị pyrazinamid < 3 tháng thì kết quả điều trị kém hơn. Hơn nữa, việc sử dụng streptomycin, tăng các tác dụng phụ nghiêm trọng.
- (H) REZ, levofloxacin có thể được áp dụng khi chờ xét nghiệm kháng isoniazid, miễn là kháng rifampicin đã được loại trừ. Nếu kết quả DST cuối cùng chỉ ra mẫn cảm với isoniazid, thì levofloxacin dừng lại và bệnh nhân hoàn thành chế độ 2HREZ / 4HR.
- Hr-TB được phát hiện sau khi điều trị 2HREZ / 4HR, các thuốc thành phần (H) REZ được tiếp tục và levofloxacin được thêm vào khi kháng rifampicin đã được loại trừ.
- Thời gian phác đồ levofloxacin (H) REZ thường được xác định bởi sự cần thiết phải hoàn thành 6 tháng của chế độ chứa levofloxacin. Do đó, trong trường hợp chẩn đoán Hr-TB được thực hiện Sau khi điều trị lao tuyến đầu, bệnh nhân có thể được điều trị hơn 6 tháng (H) REZ khi kết thúc điều trị.
- Khi xác nhận kháng isoniazid đến muộn khi điều trị bằng chế độ 2HRZE / 4HR (ví dụ 5 tháng), bác sĩ lâm sàng sẽ cần phải quyết định, dựa trên đánh giá về tình trạng của bệnh nhân, có cần 6 tháng(H) Levofloxacin REZ hay không.
- Việc bổ sung levofloxacin vào (H) REZ được khuyến nghị ở tất cả các bệnh nhân mắc Hr-TB, ngoại trừ
(i) Không thể loại trừ khả năng kháng rifampicin;
(ii) Kháng hoặc nghi ngờ kháng với levofloxacin;
(iii) Không dung nạp với fluoroquinolones;
(iv) rủi ro hoặc nghi ngờ đối với kéo dài khoảng QTc;
(v) Phụ nữ mang thai hoặc trong thời gian cho con bú (không phải là chống chỉ định tuyệt đối).
- Trong trường hợp Hr-TB trong đó không thể sử dụng fluoroquinolone, bệnh nhân vẫn có thể được điều trị bằng 6 (H) REZ. Khi nghi ngờ hoặc xác nhận thêm kháng thuốc (đặc biệt là pyrazinamid), sẽ phải được thiết kế riêng. Dữ liệu được xem xét cho hướng dẫn này không cung cấp cho các trường hợp như vậy.
- Nếu có thể, xét nghiệm kháng isoniazid cũng nên bao gồm thông tin về các đột biến cụ thể liên quan đến kháng với isoniazid ( kat G hoặc inh A).

Cân nhắc

- Trẻ em . Trong đánh giá IPD, chỉ có 2% bệnh nhân mắc Hr-TB là trẻ em, không có lý do tại sao kết quả và các khuyến nghị không thể được ngoại suy từ người lớn đến trẻ em.
- Người nhiễm HIV. Hiệu quả của điều trị lao kéo dài ở bệnh nhân nhiễm HIV có và không có liệu pháp kháng vi-rút (ART) đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân mẫn cảm với thuốc Lao . Trong những trường hợp này, tái phát được báo cáo là cao gấp 2,4 lần ở những bệnh nhân nhiễm HIV không được điều trị ARV và được điều trị 6 tháng so với bệnh nhân đang điều trị được kéo dài đến 9 tháng, không có ý nghĩa từ việc kéo dài chế độ điều trị chứa rifampicin trong hơn 6 tháng đã được ghi nhận.
Trong phân tích hiện tại, chỉ có một số lượng hạn chế bệnh nhân được điều trị ARV; Tuy nhiên, ở bệnh nhân lao với đồng nhiễm HIV, ưu tiên hàng đầu là đảm bảo rằng họ được bắt đầu điều trị ARV trong vòng 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao .6 tháng (H) levofloxacin REZ được khuyên dùng ở bệnh nhân nhiễm HIV.
- Bệnh lao ngoài phổi . Không có dữ liệu có sẵn cho bệnh nhân mắc Hr-TB ngoài phổi. Bệnh nhân lao ngoài phổi nên được thiết kế với sự tư vấn chặt chẽ với sự phù hợp các biến thể cá nhân.

Cân nhắc thực hiện

6 levofloxacin (H) REZ. Phác đồ chỉ được dùng ở những bệnh nhân được xác nhận kháng isoniazid và kháng rifampicin đã được loại trừ. Tốt hơn là, kiểm tra khả năng kháng fluoroquinolones, và nếu có thể với pyrazinamide, cũng được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị.
Dự kiến rằng chế độ điều trị đối với Hr-TB sẽ áp dụng trong các tình huống sau:
- Hr-TB được xác nhận trước khi bắt đầu điều trị lao. Điều trị bằng (H) REZ levofloxacin được bắt đầu ngay lập tức. nhưng kết quả của DST vẫn đang chờ xử lý. Kết quả DST nhạy cảm với isoniazid, thì levofloxacin được dừng lại và bệnh nhân hoàn thành chế độ 2HREZ / 4HR.
- Hr-TB được xác nhận sau khi bắt đầu điều trị bằng chế độ 2HREZ / 4HR. Trong những trường hợp như vậy, xét nghiệm phân tử nhanh chóng cho rifampicin. Khi loại trừ kháng rifampicin, 6 tháng (H) levzloxacin REZ được đưa ra.
-Nếu không thể sử dụng levofloxacin vì độc tính hoặc kháng thuốc. Dựa trên kết quả đánh giá bằng chứng được tiến hành để chuẩn bị các hướng dẫn này, không nên thay thế levofloxacin bằng thuốc tiêm.
- Bổ sung isoniazid. Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy rằng việc bổ sung isoniazid cho biết thêm lợi hay hại cho bệnh nhân. Để thuận tiện cho bệnh nhân và dễ dàng quản lý, HREZ cùng với levofloxacin.
- Mặc dù việc sử dụng isoniazid liều cao (10 đêm15 mg / kg / ngày ở người lớn) không được đánh giá, GDG đã thảo luận về tác dụng của việc tăng liều isoniazid tùy thuộc vào loại đột biến phân tử được xác định. Khi đột biến INH được phát hiện (không đột biến kat G), tăng liều isoniazid có khả năng có hiệu quả; do đó, isoniazid bổ sung đến liều tối đa lên tới 15 mg / kg mỗi ngày có thể được xem xét. Trong trường hợp đột biến kat G, việc sử dụng isoniazid liều cao ít có khả năng có hiệu quả
- Điều trị kéo dài hơn 6 tháng.
Điều này có thể được xem xét cho bệnh nhân chậm chuyển đổi nuôi cấy âm tính đờm. Tăng khả năng kháng rifampicin, luoroquinolones và pyrazinamid. Những bệnh nhân như vậy đòi hỏi theo dõi cẩn thận và theo dõi.

Giám sát và đánh giá

- Bệnh nhân dùng phác đồ levofloxacin (H) REZ cần được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm. Dấu hiệu không đáp ứng hoặc điều trị thất bại nên được theo dõi với DST cho kháng rifampicin, fluoroquinolones và pyrazinamide. Để hạn chế rủi ro mắc phải tình trạng kháng thuốc thêm, việc bổ sung các loại thuốc trị lao đơn lẻ nên tránh ở những bệnh nhân vẫn còn dương tính hoặc nuôi cấy dương tính sau tháng thứ 2 điều trị
- Xét nghiệm chức năng gan, cho khả năng gây độc cho gan khi kéo dài sử dụng pyrazinamid. Nếu có thể, tất cả bệnh nhân nên được xét nghiệm mỗi tháng về aspartate aminotransferase (AST hoặc SGOT. Ngoài ra, để ngăn chặn tác dụng độc hại tiềm tàng của ethambutol ở trẻ em, cần phải tuân thủ với liều lượng chính xác...................................
https://www.who.int/tb/publications/2019/consolidated-guidelines-drug-resistant-TB-treatment/en/

Tuberculosis (TB) strains with drug resistance (DR-TB) are more difficult to treat than drug-susceptible ones, and threaten global progress towards the targets set by the End TB Strategy of the World Health Organization (WHO). There is thus a critical need for evidence-based policy recommendations o...

15/09/2019

FDA approves new drug for treatment-resistant forms of tuberculosis that affects the lungs

Pretomanid

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ hôm nay đã phê duyệt Viên nén Pretomanid kết hợp với bedaquiline và linezolid để điều trị lao phổi kháng thuốc.

Pretomanid kết hợp với bedaquiline và linezolid được chấp thuận để điều trị cho một số lượng hạn chế bệnh nhân trưởng thành bị lao phổi kháng thuốc (không dung nạp, không đáp ứng điều trị hoặc siêu kháng thuốc). Lao đa kháng thuốc và lao siêu kháng thuốc rất khó điều trị do kháng với các thuốc hiện có.

Sự an toàn và hiệu quả của Pretomanid, dùng đường uống kết hợp với bedaquiline và linezolid, được chứng minh trong một nghiên cứu trên 109 bệnh nhân bị lao phổi đa kháng thuốc không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị lao phổi. 107 bệnh nhân được đánh giá sau sáu tháng khi kết thúc điều trị, 95 (89%) điều trị thành công, tỷ lệ thành công cao trong lịch sử trong điều trị lao siêu kháng thuốc.

Các phản ứng bất lợi phổ biến nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân được điều trị bằng Pretomanid kết hợp với bedaquiline và linezolid: Tổn thương dây thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên), mụn trứng cá, thiếu máu, buồn nôn, nôn, nhức đầu, tăng men gan (transaminase và gamma-glutamyltransferase), khó tiêu, phát ban, tăng men tụy (tăng glucose máu), suy giảm thị lực, lượng đường trong máu thấp (hạ đường huyết) và tiêu chảy.

Pretomanid được sử dụng kết hợp với bedaquiline và linezolid không nên được sử dụng ở những bệnh nhân quá mẫn cảm với bedaquiline hoặc linezolid......................................

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-drug-treatment-resistant-forms-tuberculosis-affects-lungs

FDA approved Pretomanid Tablets in combination with bedaquiline and linezolid to treat a specific type of highly treatment-resistant tuberculosis of the lungs.

24/08/2019

www.thoracic.org

Hiệp hội lồng ngực Mỹ / Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh / Hiệp hội bệnh truyền nhiễm: Hướng dẫn thực hành lâm sàng: Điều trị bệnh lao nhạy cảm thuốc (2016)

MỤC TIÊU CỦA TRỊ LIỆU
Mục tiêu của điều trị bệnh lao là
(1) Nhanh chóng làm giảm số lượng trực khuẩn ở bệnh nhân
(2) Xóa bỏ quần thể trực khuẩn dai dẳng ( giảm tái phát) sau khi hoàn thành trị liệu;
(3) Ngăn chặn kháng thuốc trong quá trình trị liệu.

Quyết định bắt đầu hóa trị liệu dựa trên lâm sàng, X quang, Xét nghiệm, bệnh nhân, và các yếu tố sức khỏe người bệnh. Ngoài ra, phán đoán lâm sàng và chỉ số nghi ngờ bệnh lao là rất quan trọng trong đưa ra quyết định để bắt đầu điều trị.

ĐĂNG KÝ ĐIỀU TRỊ
- Phác đồ ưu tiên: Giai đoạn tấn công 2 tháng isoniazid (INH), rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA) và ethambutol (EMB) tiếp theo 4 tháng INH và RIF
- Giai đoạn tấn công gồm 4 loại thuốc (INH, RIF, PZA, EMB) bởi vì tỷ lệ kháng INH cao, tuy nhiên, nếu điều trị được bắt đầu sau kết quả xét nhạy cảm với cả INH và RIF, EMB là không cần thiết và dừng lại
- Pidoxine (vitamin B6) được cung cấp cùng với INH cho tất cả những người có nguy cơ bệnh lý thần kinh.
- Thuốc chống lao dùng 5 ngày một tuần đã được khẳng định trong một số lượng lớn các nghiên cứu, nhưng chưa được so sánh với 7 ngày. Tuy nhiên, trên cơ sở của kinh nghiệm lâm sàng, các chuyên gia tin rằng dùng thuốc 5 ngày một tuần là chấp nhận được thay thế 7 ngày một tuần, có thể coi là hàng ngày
- Các chế độ thay thế khác tuy theo từng tình huống.
- Trong giai đoạn tấn công nên sử dụng thuốc hàng ngày thay vì cách quãng.
- Sử dụng liệu pháp ba lần mỗi tuần có thể xem xét ở những bệnh nhân không nhiễm HIV và cũng ở mức thấp nguy cơ tái phát.
- Sử dụng liệu pháp hai lần một tuần sau khi 2 tuần đầu điều trị hàng ngày có thể được xem xét cho những bệnh nhân không bị nhiễm HIV và cũng có nguy cơ tái phát thấp.
- Liều rifampin cao hơn, tới 35 mg / kg, đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng.
- Tránh độc tính ở mắt ethambutol (EMB), một số bác sĩ lâm sàng sử dụng 3 thuốc (INH, rifampin và pyrazinamide) trong 2 tháng đầu điều trị cho trẻ em. Tuy nhiên, vì tỷ lệ lưu hành và nguy cơ mắc bệnh lao kháng thuốc có thể khó xác định, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ và hầu hết các chuyên gia cho EMB trong giai đoạn tấn công cho trẻ em mắc bệnh lao.
- Các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sử dụng cycloserine đề nghị bắt đầu với 250 mg mỗi ngày một lần và tăng dần khi dung nạp. Nồng độ huyết thanh thường hữu ích trong việc xác định liều thích hợp cho một bệnh nhân nhất định.
- Ethionamide có thể được dùng khi đi ngủ hoặc với một bữa ăn chính làm giảm buồn nôn. Bắt đầu với 250 mg mỗi ngày một lần và dần dần tăng khi dung nạp. Nồng độ trong huyết thanh có thể hữu ích trong việc xác định liều thích hợp cho một bệnh nhân nhất định.
- Isoniazid hàng ngày đã được thay thế bằng moxifloxacin hàng ngày (400 mg) trong 2 tháng đầu, sau đó dùng liều moxifloxacin 400 mg và RPT mỗi tuần một lần (1200 mg) trong 4 tháng còn lại. Phác đồ này đã được chứng minh là không thua kém một chế độ điều trị 6 tháng tiêu chuẩn.
- Hình hang trên X quang ngực ban đầu cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tái phát. Ở bệnh nhân có tổn thương trên Xqung và nuôi cấy (+) tỷ lệ tái phát khoảng 20% so với 2% ở bệnh nhân không có yếu tố nào. Những bệnh nhân này, ý kiến chuyên gia là giai hạn giai đoạn duy trì với INH và RIF cho thêm 3 tháng (tức là kéo dài 7 tháng, tổng cộng 9 tháng trị liệu).
- Yếu tố bổ sung được xem xét trong việc quyết định kéo dài điều trị ở bệnh nhân có tổn thương trên phim Xquang hoặc nuôi cấy dương tính sau 2 tháng (nhưng không phải cả hai) có thể bao gồm> 10% dưới trọng lượng cơ thể lý tưởng; là người hút thuốc chủ động; bị tiểu đường, nhiễm HIV, hoặc bất kỳ tình trạng suy giảm miễn dịch khác; hoặc tổn thương rộng trên X quang ngực
- Gián đoạn trong điều trị là phổ biến trong điều trị bệnh lao phổi. Khi gián đoạn xảy ra, người chịu trách nhiệm quyết định có bắt đầu điều trị lại hay tiếp tục. thời gian nghỉ trị liệu càng sớm và càng lâu, ảnh hưởng càng nghiêm trọng và nhu cầu khởi động lại càng lớn điều trị ngay từ đầu

Quản lý gián đoạn điều trị
Trong thời gian tấn công:
+ Dưới 14 liều, tiếp tục điều trị để hoàn thành tổng số liều theo kế hoạch (miễn là tất cả các liều được hoàn thành trong vòng 3 tháng).
+ Trên 14 liều, điều trị lại từ đầu
Trong giai đoạn duy trì :
+ Sử dụng ≥80% liều và đờm là AFB(-), điều trị thêm có thể không cần thiếthoặc có thể tiếp tục điều trị cho đến khi hoàn thành tất cả các liều…..

KẾT LUẬN

Điều trị bệnh lao tập trung vào cả việc chữa khỏi bệnh và giảm thiểu việc truyền M. tuberculosis, mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và cộng đồng nơi mà bệnh nhân cư trú. Phác đồ 4 thuốc INH, RIF, PZA, và EMB vẫn là điều trị ban đầu được ưu tiên cho bệnh lao phổi nhạy cảm thuốc . Điều trị được bắt đầu kịp thời ngay cả trước khi kính hiển vi soi AFB, xét nghiệm phân tử,
và kết quả nuôi cấy vi khuẩn được biết đến ở những bệnh nhân bị khả năng cao mắc bệnh lao hoặc những người bị bệnh nặng nghi nghờ lao. Bắt đầu điều trị- không nên trì hoãn vì AFB âm tính. Có các chế độ dùng thuốc thích hợp trong một số tình trạng bệnh nhân trong các tình huống lâm sàng đặc biệt…..

https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-drug-susceptible-tuberculosis.pdf