01/05/2024
KHI CĂN NGUYÊN VẤN ĐỀ NẰM Ở… DẦU THỰC VẬT!
Khởi động hành trình ở Sài gòn bằng tình huống thật đặc biệt, nhưng nó giúp cho mình hiểu sâu hơn về chuyển hoá trong cơ thể, và đặc biệt là cách thức điều trị một vấn đề dựa trên sự hiểu biết về bệnh sinh.
Vẫn câu nói “bình thường tạo nên quy tắc, bất thường tạo nên định luật”, bằng việc chú ý thật kỹ vào những bệnh hiếm, nó giúp mình phát hiện ra các quy luật lớn trong cơ thể người.
Bố mẹ cùng đưa bé gái 4 tuổi đến gặp, trên người bé bắt đầu xuất hiện các nốt như trong hình từ lúc lên 2. Các nốt lan dần ra, tập trung chính vào vùng da gót chân, gối, mông, khuỷu tay, mu bàn tay… ngoài ra không ghi nhận bất thường đặc biệt khác. Bé đi khám nhiều nơi với chẩn đoán không rõ ràng, và được khuyên đốt laser hoặc chỉ theo dõi.
Với hình ảnh sang thương da như vậy, không khó để nhận ra đây là các u vàng (xanthomas), do sự tích trữ mỡ (lipid) quá mức, làm lắng đọng ở da. Điều tra tiền sử gia đình, bố và thành viên bên nội cũng có một số xanthomas nhưng với số lượng rất ít. Thật khó hình dung một bé nhỏ như vậy lại có thể rối loạn lipid máu nặng như thế. Bộ “mỡ máu” được chỉ định với kết quả như sau: Triglycerid máu bình thường, LDL-C tăng rất cao (650mg/dL, bình thường < 100), HDL-C không thay đổi, hệ quả cholesterol toàn phần tăng cao.
Để hiểu về các trị số này, ta cần tóm tắt về chuyển hoá “mỡ” ở trong cơ thể 1 chút: Thực phẩm chúng ta ăn vào, về mặt lipid chỉ có 2 thành phần chính được hấp thụ đó là cholesterol (dạng sterol do tế bào động vật sản xuất) và triglycerid (được cấu thành từ acid béo và glycerol). Cả hai thành phần này đều không tan trong nước, nên để có thể đi được trong dòng máu, nó đều cần phải được “bao bọc” kỹ lưỡng trong các chiếc xe chuyên dụng được gọi là lipoprotein, các chiếc xe này được phân chia theo tỷ trọng protein/lipid (density) của nó, trong đó tỷ trọng càng thấp thì hàm lượng lipid càng cao và ngược lại. Theo thứ tự sẽ là chylomicron hay ULDL (ultra-low density lipoprotein), VLDL (very low density lipoprotein), LDL (low-), IDL (intermediate-), và HDL (high-).
Tuy vậy, lipid là thành tố chủ lực tạo năng lượng (từ triglycerid) và cấu trúc màng tế bào cũng như các hormone tan trong dầu (từ cholesterol), cơ thể không chỉ phụ thuộc đơn độc vào việc hấp thu từ thức ăn, mà bản thân các tế bào động vật, đặc biệt là tế bào gan, đều có khả năng tự tổng hợp chất béo nội sinh, chủ lực qua con đường HMG-CoA, phụ thuộc enzyme quan trọng là HMG-CoA reductase. Chính vì vậy, các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu ở người lớn phụ thuộc rất nhiều vào ức chế hoạt động của HMG-CoA reductase (các thuốc statin).
Với bộ xét nghiệm trên của cháu, khả năng rất cao đây là một rối loạn lipid máu có tính chất gia đình. Xét theo phân loại của Fredrickson, nó phù hợp với Tăng lipid máu nhóm II (Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình, Familial Hypercholesterolemia - FH). Ban đầu, mình cũng dự kiến chỉ kiểm tra 3 gene liên quan của FH gồm LDLR, ApoB và PCSK9 (tất cả đều liên quan đến bất thường thụ thể LDL, làm cho LDL-C không thể nhập vào trong tế bào mà cứ lửng lờ trong máu). Tình trạng này sẽ làm cho lipid lắng đọng vào thành mạch, gây ra xơ vữa và các biến cố tim mạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim…
Rất may mắn vì mình đã từng chẩn đoán FH trước đây, mình biết rằng đây là một bệnh lý di truyền trội, ở thể đồng hợp thì gần như lâm sàng rất nặng nề, thể dị hợp thì xanthomas cũng xuất hiện muộn hơn. Trong trường hợp bé này, kết quả xét nghiệm lipid máu của bố và mẹ đều có bất thường dù ở mức độ nhẹ hơn. Lâm sàng của bé có dấu hiệu nặng hơn rõ so với bố, điều này gợi ý nhiều đến một bệnh lý di truyền theo mô hình lặn. Thế nên mình đã bao phủ rộng hơn, và thật bất ngờ, đột biến xác định được là một đột biến dị hợp tử kép nằm ở gene ABCG5. Một tình huống chỉ mới có khoảng 80 ca trên thế giới được báo cáo, bệnh lý Sitosterolemia!
Bình thường, con người (và các động vật) không tiêu thụ được lipid từ thực vật. Nếu cholesterol là sterol từ động vật, thì sitosterol là sterol của thực vật (gọi chung là phytosterol). Khi các sterol được hấp thu thụ động vào tế bào ruột, sẽ có 1 kênh chuyên đẩy các sterol của thực vật ra bên ngoài (gọi là kênh sterolin). ABCG5 và ABCG8 là gene phụ trách mã hoá cho protein này, nằm trên nhiễm sắc thể số 2. Trong trường hợp này, việc tăng cao lipid trong máu không phải do tăng cholesterol mà bản chất chính là sự tăng của các phytosterol. Tuy nhiên, xét nghiệm hiện tại ở hầu hết các Lab chưa phân tách được sterol động vật với thực vật, mà gộp chung vào cholesterol toàn phần. Khi tín hiệu của sterol tăng cao, tế bào gan sẽ điều hoà để giảm bộc lộ LDL-R để tránh tiếp tục ứ cholesterol trong gan, đưa đến tăng cao cholesterol và LDL trong máu.
Tình huống này hoàn toàn là câu chuyện lỗi ở khâu “đầu vào”, nên việc can thiệp bằng ức chế tổng hợp cholesterol nội sinh (như dùng các thuốc hạ lipid máu hiện tại) kém hiệu quả. Mà việc quan trọng nhất là hạn chế tối đa việc sử dụng dầu thực vật (và cả động vật), dùng thuốc ức chế hấp thu sterol tại ruột (ezetimibe) và tăng thải sterol tại gan qua đường mật (như cholestyramine). Nếu không điều trị kịp thời, bé sẽ tổn thương mạch máu và xuất hiện biến cố tim mạch ở tuổi rất sớm. Mẹ bé trước giờ chỉ dùng dầu thực vật vì nghĩ rằng sẽ hạn chế mỡ máu cho bé, nhưng sự thật lại ngược hoàn toàn.
Một bài học đáng quý về việc chẩn đoán tới cùng đóng vai trò quyết định như thế nào, bất kể đó là bệnh lý di truyền hay mắc phải.
