14/09/2025
Gây Tê Tủy Sống Thất Bại trong Mổ Lấy Thai: Phòng Ngừa, Nhận Biết và Xử Trí
Gây tê tủy sống (SA) là kỹ thuật gây tê được ưu tiên cho các ca mổ lấy thai (CD) vì hiệu quả đáng tin cậy, khởi phát nhanh và ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, thất bại gây tê tủy sống, được định nghĩa là tình trạng không đủ mức độ giảm đau và phải cần đến các phương pháp hỗ trợ hoặc chuyển sang gây mê toàn thân (GA), vẫn là một thách thức đáng kể. Tình trạng này có thể gây đau đớn trong lúc phẫu thuật cho sản phụ, dẫn đến sự không hài lòng và các vấn đề pháp lý. Các phát hiện gần đây đã xác định được các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tiền sử mổ lấy thai, tuổi thai nhỏ và thời gian phẫu thuật kéo dài.
Tỷ lệ và Các Yếu tố Nguy cơ
Tỷ lệ thất bại Tỷ lệ thất bại của gây tê tủy sống dao động từ 2% đến 12%, tùy thuộc vào định nghĩa và đặc điểm của quần thể bệnh nhân. Các nghiên cứu hồi cứu báo cáo tỷ lệ thất bại từ 2,1% đến 10,2%. Tỷ lệ này trong thực tế thường vượt qua các tiêu chuẩn khuyến nghị, chẳng hạn như khuyến nghị của Trường Đại học Gây mê Hoàng gia Anh về tỷ lệ chuyển sang gây mê toàn thân cho mổ lấy thai chương trình là dưới 1%.
Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ gây thất bại gây tê tủy sống được phân loại như sau:
* Yếu tố từ bệnh nhân:
* Tiền sử mổ lấy thai.
* Tuổi thai và cân nặng thai nhi thấp, liên quan đến sự lan tỏa thuốc trong khoang dưới nhện không đủ.
* Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp.
* Yếu tố kỹ thuật:
* Sử dụng kim có kích thước nhỏ hơn (ví dụ: 27G so với 25G) làm tăng nguy cơ thất bại.
* Việc chọc dò ở các mức thắt lưng thấp hơn (L4/5) có liên quan đến tỷ lệ thất bại cao hơn, có thể do sự lan tỏa thuốc bị hạn chế.
* Yếu tố liên quan đến phẫu thuật:
* Thời gian phẫu thuật kéo dài và việc thực hiện thêm các thủ thuật khác (ví dụ: thắt ống dẫn trứng).
* Các trường hợp mổ lấy thai cấp cứu có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của block do áp lực thời gian và kỹ thuật không tối ưu.
Chiến lược Phòng ngừa
Tối ưu hóa kỹ thuật
* Thực hiện tư thế bệnh nhân một cách cẩn thận và xác định chính xác khoang dưới nhện.
* Kiểm tra kỹ việc chuẩn bị và liều lượng thuốc, đặc biệt đối với các trường hợp thai non hoặc thai nhi nhẹ cân.
* Cân nhắc sử dụng kỹ thuật Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng kết hợp (CSE) cho các cuộc phẫu thuật được dự đoán sẽ kéo dài.
Kiểm tra mức độ block
* Việc đánh giá block vận động (ví dụ: nghiệm pháp nâng thẳng chân) nên được thực hiện trước khi kiểm tra mức độ cảm giác.
* Bắt buộc phải đạt được mức mất cảm giác sờ chạm đến T5 trước khi rạch da.
Các can thiệp phòng ngừa
* Sử dụng các thuốc hỗ trợ tiêm nội tủy như fentanyl hoặc sufentanil giúp nâng cao chất lượng của block.
* Tránh giảm liều thuốc tiêm nội tủy quá mức cho các sản phụ thai non hoặc nhẹ cân để ngăn ngừa sự lan tỏa không đủ.
Xử trí Gây Tê Tủy Sống Thất Bại
Thất bại trước phẫu thuật
* Lặp lại gây tê tủy sống: Phương pháp này an toàn trong trường hợp block thất bại hoàn toàn nhưng cần giảm liều để giảm thiểu nguy cơ block tủy sống cao.
* Chuyển sang gây tê ngoài màng cứng: Cân nhắc chuyển sang gây tê ngoài màng cứng đối với các trường hợp thất bại một phần, đặc biệt trong các kịch bản cần tăng cường block ngoài màng cứng chuyển dạ.
Thất bại trong phẫu thuật
* Đau sớm (trước khi lấy thai): Chuyển sang gây mê toàn thân khi các thuốc opioid tiêm tĩnh mạch không đủ hiệu quả.
* Đau muộn (sau khi lấy thai): Điều quan trọng là trấn an và để bệnh nhân tham gia vào việc ra quyết định để giảm bớt căng thẳng tâm lý.
Hỗ trợ giảm đau toàn thân
* Tiêm tĩnh mạch bolus các opioid tác dụng nhanh (ví dụ: remifentanil 20 µg) là can thiệp hàng đầu cho cơn đau trong phẫu thuật.
* Các thuốc hỗ trợ khác như ketamine hoặc khí N₂O có thể được cân nhắc trong các bối cảnh lâm sàng phù hợp.
Thực Hành Lâm Sàng và Chăm sóc Lấy Bệnh nhân làm Trung tâm
Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm
* Đồng thuận éclairé (Informed consent): Các cuộc thảo luận cần bao gồm khả năng thất bại của block và các chiến lược thay thế, kể cả gây mê toàn thân. Sử dụng ngôn ngữ giao tiếp rõ ràng để điều chỉnh kỳ vọng của bệnh nhân phù hợp với thực tế lâm sàng.
* Theo dõi sau phẫu thuật: Giải quyết các trải nghiệm đau trong phẫu thuật trong quá trình theo dõi để xác định các lĩnh vực cần cải thiện và cung cấp hỗ trợ tâm lý.
Cải tiến ở cấp độ hệ thống
* Đào tạo và Hướng dẫn: Nâng cao giáo dục cho nhân viên y tế về cách kiểm tra block và nhận biết thất bại. Thực hiện các phác đồ bằng văn bản để xử trí các trường hợp gây tê tủy sống thất bại.
* Hồ sơ bệnh án: Ghi lại tất cả các đánh giá block, báo cáo đau của bệnh nhân và các can thiệp xử trí để đảm bảo tính liên tục trong chăm sóc và tuân thủ các quy định pháp lý.
Tài liệu tham khảo
1. Girard T, Savoldelli GL. Failed spinal anesthesia for cesarean delivery: prevention, identification and management. Curr Opin Anesthesiol. 2024; 37: 207-212.
2. Patel R, Kua J, Sharawi N, et al. Inadequate neuraxial anesthesia in patients undergoing elective cesarean section: A systematic review. Anaesthesia. 2022; 77: 598-604.
3. Stav M, Matatov Y, Hoffmann D, et al. Incidence of conversion to general anesthesia and need for intravenous supplementation in parturients undergoing cesarean section under spinal anesthesia: A retrospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2023; 67: 29-35.
