Khoa Khám Bệnh - BVĐK Bình Dương

23/10/2025

20/10/2025

🌺🌺Các khuyến cáo thực hành hiện nay về điều trị đái tháo đường type 2 từ các hiệp hội.

1. Mục tiêu HbA1c hay đường huyết.

❄️ADA 2025:

- < 7% cá thể hoá.
- < 6.5% ở người trẻ, thời gian mắc bệnh ngắn, và đạt an toàn.
- < 8% ở người lớn tuổi và nhiều bệnh phối hợp.

❄️AACE 2023 Hội nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ:

- 300mg/dl.

❄️AACE 2023:

Nếu không đạt mục tiêu < 3 tháng, tiêm GLP-1RA, nếu HbA1c > 10% và/hoặc Glucose > 300mg/dl kèm triệu chứng tăng đường huyết, hoặc không đạt mục tiêu đường huyết --> sử dụng Insulin nền kèm hay không kèm với GLP-1RA.

Nguồn: Jama, Diagnosis and treatment of type 2 diabetes in adults: A review.

17/10/2025

🫧🫧Ca lâm sàng 10.

Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện vì loét đau ở mặt sau ngoài 1/3 dưới cẳng chân trái.

2 năm nay, ở vùng da đó thường xuyên ngứa và có vài tổn thương tăng sắc tố.
5 tháng trước khi nhập viện, 1 trong các tổn thương này đã tiến triển thành 1 vết loét rất đau, kích thước lớn và sâu, mặc dù đã điều trị kháng sinh và chăm sóc vết thương tại chỗ. Gần đây, bệnh nhân nhận thấy tình trạng viêm đỏ và phù nề quanh ổ loét nhiều hơn, tiết mủ có mùi hôi và đau nhiều hơn.

🫧Tiền sử:

Tăng huyết áp kiểm soát kém, đái tháo đường type 2 được chẩn đoán 3 năm kiểm soát kém với HbA1c 11%, rối loạn lipid máu. Trong 3 năm qua, huyết áp tâm thu dao động từ 160-230 mmHg, huyết áp tâm trương dao động 95-120 mmHg.
Thuốc đang dùng Atorvastatin 80mg, Hydrochlorothiazide 25mg, Losartan 25mg, Metformin 500mg. Bệnh nhân cho biết bản thân tuân thủ kém.
Không tiền căn dị ứng, uống rượu ít, hút thuốc lá 10 gói/năm, không sử dụng ma túy.

Làm việc tại 1 tiệm giặt ủi và phải thường xuyên đứng hơn 8h/ngày.

🫧Tiền căn gia đình: ba mẹ đều bị tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh mạch vành.

Chẩn đoán phân biệt các trường hợp loét mạn tính (> 6tháng) khá rộng. Đa phần các trường hợp do nguyên nhân mạch máu (tĩnh mạch thường gặp hơn động mạch), các nguyên nhân khác cần nghĩ đến là: bệnh lý thần kinh, chuyển hóa, huyết học, chấn thương, ung thư, nhiễm trùng...

🫧Cận lâm sàng:

Siêu âm doppler mạch máu chi dưới chưa ghi nhận suy van tĩnh mạch hay huyết khối.
Nồng độ hemoglobin là 11,7 g/dl, số lượng bạch cầu là 8610/µl (77% bạch cầu trung tính, 13% lympho bào, 7% mono bào và 1,3% eosinophil), và số lượng tiểu cầu là 285.000/µl.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu bình thường, ngoại trừ glucose máu ở mức 163 mg/dl (9,0 mmol/lít).
CRP (C-reactive protein) là 42,7 mg/dl (giá trị tham chiếu 2 tuần, các chỉ số viêm tăng. Bạch cầu bình thường cũng thường gặp trong viêm xương. Không có tình trạng phá hủy xương trên xquang nhưng không đủ để loại trừ, cần chụp MRI.

Bệnh nhân nhập viện và được điều trị với Cefepim và Vancomycin.

🫧 MRI cho thấy khiếm khuyết ở mô mềm nhưng không có hình ảnh viêm tủy xương. Vết loét được chăm sóc thay băng hàng ngày và cắt lọc.

Nguyên nhân nền gây ra vết loét vẫn chưa rõ ràng, bệnh nhân được kiểm tra động mạch ngoại biên bằng MRI cẳng chân T có tiêm thuốc cản quang cho thấy tình trạng thông suốt ở các động mạch lớn bao gồm: động mạch khoeo, chày trước, mác, chày sau, mu chân và gan chân. Hệ tĩnh mạch cũng thông suốt, không có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu. Vì MRI có cản quang cho kết quả bình thường nên loại trừ nguyên nhân bệnh lý động mạch ngoại biên, chẩn đoán phân biệt còn lại gồm ung thư, các bệnh viêm da như Pyoderma gangrenosum, Viêm mạch máu nhỏ trong các bệnh ly tự miễn, các bệnh lý gây thiếu máu cục bộ mạch máu nhỏ (do thuyên tắc, huyết khối, tắc nghẽn, và loét Martorell do tình trạng xơ cứng tiểu động mạch thiếu máu do tăng huyết áp).

Viêm da mủ hoại thư Pyoderma Gangrenosum là những vết loét lớn, sâu cũng giống như bệnh nhân này, nhưng thường gặp trong các bệnh lý viêm hệ thống như viêm loét đại tràng, bệnh crohn, viêm khớp. Vị trí ở mặt sau ngoài của vết loét phù hợp với loét Martorell. Ung thư da có thể gây loét nhưng sẽ tiến triển chậm (vài năm), đặc trưng tổn thương không hoại tử với bờ nhô cao.

🫧Bệnh nhân được thực hiện sinh thiết punch và sinh thiết nêm sâu để chẩn đóan.

Kết quả mô bệnh học: ổ loét hoại tử, xơ cứng tiểu động mạch dưới da, viêm mủ lan tỏa, các đặc điểm của bệnh mạch máu dạng mạng lưới (livedoid vasculopathy), viêm mạn tính lớp trung bì, xơ hóa, hoại tử mô mỡ dưới da và thay đổi dạng màng giả trong mô mỡ hoại tử (lipomembranous)

🫧Cấy vi sinh vết loét cho kết quả Serratia marcescen and Enterococcus faecalis, nhạy với nhiều loại kháng sinh.

🫧🫧Chẩn đoán: Loét Martorell.

Phác đồ kháng sinh được thu hẹp lại bao gồm Ciprofloxacin và Doxycyclin trong 4 tuần. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và tái tạo vết thương bằng ghép da.

Huyết áp được kiểm soát tích cực với:
- Losartan 100 mg/ngày,
- Amlodipine 10 mg/ngày,
- Spironolactone 25 mg/ngày,
- Hydrochlorothiazide 25 mg/ngày.

Sau xuất viện bênh nhân bị tụt huyết áp và điều trị lại với Losartan kết hợp Hydrochlorothiazid), sau 4 tháng tổn thương lành hoàn toàn, HbA1c là 7,7%.

Việc dùng kháng sinh 4 tuần dựa trên: bệnh đái tháo đường không kiểm soát tốt, vết loét to, tiền sử điều trị thất bại với nhiều kháng sinh trước đây, vết loét lan rộng đến các mô sâu.

Vấn đề huyết áp được kiểm soát tốt sau khi dùng lại phác đồ cũ cho thấy tăng huyết áp do bệnh nhân không tuân thủ điều trị, không phải do kháng trị. Nếu huyết áp vẫn tăng cao sau khi đã phối hợp 4 thuốc sẽ được chẩn đoán là tăng huyết áp kháng trị và cần làm thêm xét nghiệm để tìm nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.

🫧🫧Bàn luận:

Loét Martorell là tình trạng loét do thiếu máu cục bộ ở các tiểu động mạch dưới da, bắt nguồn từ tăng huyết áp nặng và mạn tính.

Mặc dù điều trị viêm mô tế bào là bước quan trọng đầu tiên, nhưng việc kiểm soát huyết áp là yếu tố then chốt để ngăn ngừa loét tái phát.
Loét Martorell xảy ra do hoại tử thiếu máu cục bộ, tương tự như bệnh động mạch ngoại biên. Điểm khác biệt quan trọng là trong PAD thiếu máu cục bộ xuất hiện do tắc nghẽn các động mạch lớn và trung bình, còn trong loét Martorell, thiếu máu cục bộ do tắc nghẽn vi mạch, tức tổn thương các tiểu động mạch.

Tăng huyết áp mạn tính không kiểm soát gây tăng sức cản trong lòng mạch, phì đại lớp cơ trong thành tiểu động mạch và dày lớp nội mạc, gây xơ cứng tiểu động mạch và hẹp lòng mạch --> giảm lượng máu ở mao mạch da --> thiếu máu cục bộ --> hoại tử mô --> tạo vết loét.

Loét xảy ra ở 5-15% các vết loét chân, và gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp kiểm soát kém thời gian dài. Thường xuất hiện ở nữ, 50 - 75 tuổi, huyết áp tâm thu dao động 170-290mmHg, huyết áp tâm trương dao động 85-115mmHg.

Vết loét rất đau, vị trí ở phía sau gân Achilles hay mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân, tiến triển trong vài tuần đến vài tháng. Bắt đầu là mụn nước đỏ đau, sau đó chuyển sang màu tím đỏ, cuối cùng vỡ ra thành vết loét có nền hoại tử, bờ tím đỏ, phản ứng viêm mạnh, có thể xuất hiện 2 bên và đối xứng, và có thể kèm vài vết loét vệ tinh 2 bên.

Điểm khác biệt với loét do tĩnh mạch hay bệnh động mạch lớn là loét Martorell gây đau nhiều đến mất ngủ, không giảm khi nghỉ ngơi hay kê cao chân.

Chẩn đoán xác định dựa vào tiền căn tăng huyết áp mãn tính kiểm soát kém và hình ảnh mô học đặc trưng như xơ cứng tiểu động mạch dưới da, vôi hóa thành tiểu động mạch, thoái hóa hyalin dưới nội mạc, giảm mật độ tế bào cơ trơn.
Nguồn:NEJM.

13/10/2025

🌿🌿Ca lâm sàng 9:

☘️Bệnh nhân nữ, 22 tuổi, đến khám vì 3 tháng nay xuất hiện các nốt nhỏ ở mặt bụng bên phải lưỡi. Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu và chỉ có một bạn tình duy nhất.

Tổn thương được chẩn đoán đầu tiên là mụn cóc sinh dục (hay sùi mào gà condyloma acuminatum).

Khám lâm sàng ghi nhận các nốt sùi màu hồng, dạng nhú, kích thước từ 3 đến 8mm.

Xét nghiệm HIV và giang mai âm tính.

☘️Kết quả giải phẫu bệnh: TD U vàng dạng sùi ở niêm mạc miệng (oral verruciform xanthoma).

Bệnh nhân được đề nghị phẫu thuật, nhưng đã từ chối vì không có triệu chứng, sau 6 tháng theo dõi, các tổn thương ổn định, không tăng thêm về số lượng hay kích thước.

☘️Bàn luận:

U vàng dạng sùi ở miệng là một tổn thương lành tính, ít gặp. Vị trí thường ở niêm mạc miệng: mặt nhai của lưỡi, nướu, khẩu cái cứng hay niêm mạc má. Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, có thể liên quan đến chấn thương, viêm mạn, bệnh nướu răng. Điều trị cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật đơn giản.

Nguồn: NEJM

10/10/2025

🌹🌹Ca lâm sàng 8: Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, đến phòng khám vì 2 ngày nay nuốt đau khi ăn thức ăn lỏng và rắn. Trước đó 1 tuần, bệnh nhân bị sốt và đau họng 3 ngày.

Khám lâm sàng bình thường.

🌹Nội soi dạ dày ghi nhận: ở đoạn giữa thực quản, nhiều vết loét nông, rời rạc, có dạng "miệng núi lửa", với bờ gồ lên. Ở đoạn dưới thực quản, niêm mạc có nhiều mảng màu trắng nhạt, dễ chảy máu khi chạm vào.

Kết quả mô bệnh học cho thấy sự biến đổi tế bào do virus, nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với virus Herpes Simplex và xét nghiệm huyết thanh học cho thấy kháng thể IgM của Herpes Simplex cũng dương tính.

🌹Bệnh nhân được điều trị với Acyclovir tiêm tĩnh mạch, sau đó chuyển sang đường uống. Sau kết thúc điều trị 4 tuần, bệnh nhân được nội soi lại cho thấy niêm mạc bình thường.

Nguồn: NEJM.

03/10/2025

🌞🌞 Ca lâm sàng 7: Quá mẫn với ánh sáng do Doxycycline.

☀️Bé gái, 15 tuổi, tiền sử mụn trứng cá đến khám vì 2 tuần nay phát ban bỏng rát, đau, tiến triển nặng dần ở cả 2 bàn tay. 1 tuần trước khi phát ban, bệnh nhân bắt đầu uống Doxycycline để điều trị mụn. Được biết, bé thường xuyên chơi xích đu trong công viên ở ngoài trời.

☀️Khám lâm sàng: hồng ban kèm mụn nước rải rác ở mu các ngón tay, rõ nhất ở mặt lưng ngón cái và mặt lưng - bên ngón trỏ.

☀️Chẩn đoán: theo dõi phản ứng quá mẫn với ánh sáng do dùng Doxycycline. Đây là phản ứng phụ thuộc vào liều, xuất hiện ở vùng da tiếp xúc ánh nắng.

Bệnh nhân được ngưng Doxycycline và kê Clobetasol bôi tại chỗ, vài ngày sau tổn thương da hồi phục.

Nguồn: NEJM.

29/09/2025

💐💐Dermatoporosis.

☘️Được Kaya và Saurat định nghĩa từ năm 2007, Dermatoporosis là một hội chứng mạn tính đặc trưng bởi tình trạng suy yếu và dễ tổn thương của da.

Dermatoporosis gồm 2 dạng: nguyên phát - hậu quả của quá trình lão hóa theo thời gian và phơi nhiễm tia UV lâu ngày, thứ phát - do lạm dụng corticosteroid tại chỗ hay đường uống kéo dài. Ở những người 60 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc khoảng 30,7 - 37,5%.

☘️Các hình ảnh thường gặp của Dermatoporosis: teo da, xuất huyết dưới da, giả sẹo hình sao, và các vết trợt da nông, đặc biệt ở những vùng da tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Các biến chứng thường gặp là rách da, vết thương lâu lành, hay tụ máu sâu dưới da.

Thang điểm đánh giá giai đoạn của Dermatoporosis dựa trên hình ảnh tổn thương da và đo độ dày da qua siêu âm. (Hình 1).

☘️Cơ chế bệnh sinh:

Hyaluronate và thụ thể bề mặt tế bào của nó, CD44, có mối liên hệ chặt chẽ với cơ chế bệnh sinh của Dermatoporosis. Sự tương tác giữa Hyaluronate và CD44 sẽ kích thích tế bào sừng. Ở người bị Dermatoporosis có nồng độ CD44 thấp hơn, mức Hyaluronate và biểu hiện của CD44 cũng giảm dần theo tuổi hay sau khi phơi nhiễm tia UV.

☘️Các phương pháp điều trị hỗ trợ hiện tại:

Nền tảng chính trong điều trị là sử dụng retinoid bôi tại chỗ, vì có khả năng làm tăng tổng hợp hyaluronate và CD44 trên da chuột, giảm các dấu hiệu lão hóa do ánh sáng trong các nghiên cứu lâm sàng.

Phối hợp bôi tại chỗ của retinaldehyde và các mảnh hyaluronate kích thước trung bình (HAFi) có tác dụng hiệp đồng, giúp cải thiện tình trạng xuất huyết và độ dày của da.

Vitamin D có nhiều tác dụng nổi bật trong Dermatoporosis như:

- Kích thích tổng hợp collagen.
- Điều hoà biểu hiện gen tham gia vào quá trình phát triển và duy trì thượng bì.
- Giảm tình trạng viêm mạn do lão hoá.
- Bảo vệ tế bào.

Trong đó, Calcipotriene, một dẫn chất tổng hợp của Vitamin D3, giúp cải thiện quá trình lành vết thương , thúc đẩy quá trình tái biểu mô hóa và sửa chữa mô. Vì vậy, kết hợp giữa Calcipotriene và retinoid bôi tại chỗ có thể đảo ngược phần nào tình trạng Dermatoporosis. (Hình 2).

Nguồn: What's old is new: An emerging focus on dermatoporosis, JDD.

27/09/2025

👀👀TÁI BÙ TRONG XƠ GAN MẤT BÙ.

🌻Xơ gan có 2 giai đoạn: còn bù và mất bù. Xơ gan còn bù là giai đoạn đầu của bệnh, lúc này mặc dù gan đã xơ hóa nhưng vẫn đảm bảo thực hiện các chức năng của nó. Xơ gan được gọi là mất bù khi người bệnh có biểu hiện của 1 hay nhiều các biến chứng chính như báng bụng, xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan...Bệnh nhân xơ gan mất bù có nguy cơ cao tiến triển các biến cố mất bù như: cổ chướng kháng trị, hội chứng gan thận, suy gan cấp, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.

🌻Trước đây, sự tiến triển từ xơ hoá nhẹ —> xơ hoá tiến triển —> xơ gan còn bù —> xơ gan mất bù được xem là một chiều, không đảo ngược. Tuy nhiên, các can thiệp điều trị nguyên nhân gần đây như ngưng rượu ở bệnh nhân nghiện rượu, đạt SVR trong điều trị viêm gan C, giảm tải lượng virus trong viêm gan B, điều trị béo phì và MASLD, ức chế miễn dịch trong viêm gan tự miễn…giúp cải thiện chức năng gan và đảo ngược phần nào tiến triển của bệnh.

Đồng thuận Baveno VII đã đưa ra một định nghĩa rõ ràng hơn về khái niệm tái bù trong xơ gan, một bệnh nhân xơ gan từ mất bù được chẩn đoán tái bù cần 3 bước:

👉Bước 1: đã điều trị hoặc kiểm soát nguyên nhân gây bệnh.

👉Bước 2: cải thiện lâm sàng, cải thiện triệu chứng mất bù không cần dùng thuốc điều trị.

👉Bước 3: cải thiện chức năng tổng hợp của gan, tương ứng với CTP - A, kèm theo không dùng thuốc lợi tiểu và thuốc dự phòng bệnh não gan.

Với bệnh nhân mất bù có xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, tái bù khi 12 tháng không bị xuất huyết (có thể đang dùng chẹn beta), và chức năng gan cải thiện.

Với bệnh nhân mất bù do báng bụng hay bệnh não gan, tái bù có thể đạt được sớm hơn.

Những bệnh nhân vẫn dùng lợi tiểu điều trị báng bụng và đang điều trị dự phòng bệnh não gan thì không xem là tái bù.

Một điều cần lưu ý là dù đã được tái bù nhưng bệnh nhân vẫn còn nguy cơ bị ung thư gan.

🌻Các yếu tố tiên lượng tái bù.

Trong xơ gan mất bù do viêm gan C sau khi đạt được SVR12, chỉ số Bilirubin và INR thấp (chức năng tổng hợp của gan) và không dãn lớn tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch dạ dày (thể hiện tình trạng tăng áp cửa) đã được chứng minh là dự đoán khả năng tái bù.

Một số mô hình tiên đoán tái bù khác như: thang điểm BE3A trong xơ gan do viêm gan C và thang điểm BC2AID trong xơ gan do viêm gan B.

👉Thang điểm BE3A được tính dựa trên: BMI (< 25 kg/m2) , không có bệnh não gan (Encephalopathy), không có cổ chướng (ascites), alanin transaminase (ALT) > 60 IU/L, và albumin > 3.5 g/dl.

—> dự đoán khả năng cải thiện chức năng gan sau khi đạt SVR12.

👉Thang điểm BC2AID có 6 thông số:

- Bilirubin ≤ 5mg/dl
- Không có biến chứng nặng (Complication)
- AFP >= 50ng/ml
- ALT ≥ 200 IU/ml.
- INR ≤ 1.5
- Thời gian từ khi mất bù đến khi bắt đầu điều trị với NAs ≤ 6 tháng.

Trong một nghiên cứu ở 204 bệnh nhân xơ gan mất bù do rượu nhưng kiêng rượu hoàn toàn, các yếu tố dự đoán tái bù gồm: HVPG thấp, điểm CTP thấp, BMI thấp, albumin cao, huyết áp động mạch trung bình cao.

Nguồn: Lancet