Khoa Khám Bệnh - BVĐK Bình Dương

03/09/2025

🌊🌊Ca lâm sàng 2:

❤️Điện tim ngày nhập viện: Block nhĩ thất độ II Mobitz I, có sóng Q ở các chuyển đạo thành dưới.

N1 sau nhập viện: Block nhĩ thất độ I mức độ nặng với thời gian PR 320ms.

N2 sau nhập viện: Block nhĩ thất độ 3.

🌻🌻Các chẩn đoán phân biệt cần nghĩ đến!

1. Hậu Covid 19:

Với tiền căn nhiễm Covid 19 gần đây có thể nghĩ đến các biến chứng hậu Covid như viêm cơ tim hay hội chứng viêm đa hệ thống (Multisystem inflammatory syndrome) - 1 bệnh lý có triệu chứng tương tự như Kawasaki. Hội chứng này xảy ra sau 2 đến 6 tuần nhiễm Covid, thường gặp ở bệnh nhân không tiêm ngừa vaccin. Bệnh nhân mắc hội chứng này có các chỉ số viêm tăng, như tốc độ máu lắng, CRP, tuy nhiên ở bệnh nhân này có giá trị bình thường. Viêm màng ngoài tim do Covid 19 cũng gây tình trạng hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, nhưng rối loạn nhịp thường gặp là nhịp nhanh xoang, không phải block nhĩ thất.

2. Hội chứng vành cấp:

Đau ngực ở bệnh nhân này không điển hình cho hội chứng vành cấp (bệnh nhân đau ngực kiểu màng phổi và thay đổi theo tư thế). Điện tim không thấy thay đổi ST-T, men tim bình thường, bệnh nhân trẻ tuổi, không có tiền căn bệnh lý tim mạch --> ít nghĩ đến hội chứng vành cấp.

3. Thuyên tắc phổi:

Cần nghĩ đến thuyên tắc phổi vì có khó thở khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi và tăng D-dimer, và hậu nhiễm Covid 19 cũng làm tăng các biến cố về huyết khối. Cần khai thác kỹ hơn liệu bệnh nhân có dùng thuốc tránh thai đường uống hay không. Vì kết quả CT động mạch phổi bình thường nên loại trừ chẩn đoán này.

4.Bệnh cơ tim:

Uống HCQ để điều trị và dự phòng Covid 19 có thể gây ngộ độc cơ tim, do đó cần khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc điều trị Covid 19. Bệnh nhân được chụp CT mạch vành thấy các buồng tim không lớn, nên chẩn đóan bệnh cơ tim mạn ít nghĩ đến.

🌻🌻Ở một bệnh nhân trẻ có block nhĩ thất, cần nghĩ đến một nguyên nhân khác là bệnh Lyme, vì các rối loạn dẫn truyền có thể nhanh chóng tiến triển đến block nhĩ thất hoàn toàn, sau vài giờ dùng kháng sinh đặc hiệu, block sẽ cải thiện rất nhanh.

💢💢Bệnh Lyme là bệnh nhiễm trùng do xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi gây ra, lây truyền thông qua vết ve cắn. Bệnh nhân này không nhớ mình đã bị ve cắn hay không, do thường xuyên tham gia các hoạt động ngoài trời nên nguy cơ tiếp xúc với ve nhiễm bệnh rất cao.

Bệnh Lyme được chia thành 3 giai đoạn:

🫳Giai đoạn khu trú sớm:

Vài ngày đến vài tuần sau cắn, với đặc trưng là hình ảnh ban đỏ dạng bia bắn (dạng mắt bò), di chuyển trên da. Khi thấy ban này có thể chẩn đoán ngay bệnh Lyme, không cần chờ xét nghiệm.

🫳Giai đoạn lan tỏa sớm:

Vài tuần đến vài tháng sau cắn, với các triệu chứng toàn thân như sốt, đau khớp, đau cơ. Các triệu chứng tim mạch và thần kinh cũng xuất hiện. Viêm tim do Lyme gây block nhĩ thất hoặc viêm cơ tim màng ngoài tim --> giải thích các triệu chứng hồi hộp, khó thở, đau ngực của người bệnh.
Các biểu hiện thần kinh như đau liên quan đến rễ thần kinh, viêm màng não Lympho, liệt dây VII --> giải thích các triệu chứng đau và căng cứng vùng cổ, cánh tay.
Tăng men gan cũng gặp trong bệnh Lyme.
Bệnh nhân này không sốt có thể do đã từng điều trị với corticoid nên triệu chứng sốt bị che lấp.

🫳Giai đoạn lan toả muộn: sau nhiều tháng nhiều năm, với viêm khớp mạn tính, đặc biệt là các khớp lớn.

Xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh học tìm kháng thể kháng B.burgdorferi cho kết quả dương tính.

🌻🌻Điều trị:

Theo khuyến cáo IDSA, bệnh Lyme nhẹ - trung bình có thể dùng kháng sinh đường uống: doxycycline, amoxicillin, cefuroxim, azithromycin.

Bệnh Lyme nặng hoặc có yếu tố nguy cơ biến chứng nặng (block nhĩ thất độ cao, suy tim, rối loạn nhịp có triệu chứng) cần điều trị nội trú với Ceftriaxon.

Thời gian điều trị: 14-21 ngày.

Nguồn: NEJM.

28/08/2025

28/08/2025

🌊🌊Ca lâm sàng 2.

🧕Bệnh nhân nữ, 32 tuổi.

🫵Lý do vào viện: mệt mỏi và đau cơ.

⚡Cách nhập viện 2,5 năm, bệnh nhân nhiễm Covid 19 mức độ nặng, sau khi hồi phục bệnh nhân thường xuyên mệt mỏi, đau đầu, đau cơ kèm triệu chứng "não sương mù". Các xét nghiệm điện giải đồ, TSH, men gan, CRP, Ferritin, công thức máu và chức năng thận bình thường. Các xét nghiệm huyết thanh học tầm soát Cytomegalovirus, Epstein Barr, Anaplasma, Borrelia burgdorferi âm tính. MRI sọ não bình thường.

Trong 2 năm tiếp theo, bệnh nhân điều trị đông y với châm cứu và thảo dược thì triệu chứng có giảm.

Vào 5 tuần trước nhập viện, bệnh nhân tái nhiễm Covid 19 lần 2, sau 5 ngày, các triệu chứng Covid thuyên giảm.

⚡9 ngày trước nhập viện, bệnh nhân xuất hiện đau và căng cứng vùng cổ gáy sau khi mang vật nặng, đau lan vùng đầu và xương đòn 2 bên.

6 ngày trước nhập viện, bệnh nhân có đi khám và được điều trị với Ibuprofen, Magnesium, massage và châm cứu nhưng tình trạng đau không thuyên giảm.

⚡3 ngày trước nhập viện, đau lan xuống cánh tay phải và mệt mỏi tiến triển nặng dần, bệnh nhân đến khoa cấp cứu của 1 bệnh viện địa phương khám với kết quả:

- Sinh hiệu ổn định.
- Cổ vận động tốt, ấn đau vùng cổ trên bên phải và lưng trên phải.
- Xquang cột sống cổ bình thường.

Được điều trị với:
- Ketorolac tĩnh mạch.
- Methocarbamol đường uống.
- Lidocain dán qua da
- Methylprednisolone đường uống với liều giảm dần.
Tình trạng đau lưng và cổ có thuyên giảm trong 2 ngày tiếp theo, nhưng mệt mỏi và đau nhức cơ tăng dần.

⚡Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, đau tức vùng ngực dưới bên trái từng cơn, đau tăng khi hít sâu và thay đổi tư thế, mức độ đau 5/10 --> nhập viện cấp cứu.

🧕Tiền căn bản thân:

Đã kết hôn, sống cùng chồng và hai con.
Gia đình có nuôi thỏ và cừu.
Thường xuyên hoạt động thể lực (cắm trại ngoài trời, đi bộ...).
Hút thuốc lá điện tử, ít khi uống rượu.

🧕Tiền căn gia đình:

Bà ngoại bị tăng huyết áp, đột quỵ.
Ông ngoại tăng huyết áp.
Bà nội ung thư đại tràng.
Có 1 đứa con mắc bệnh Kawasaki.

🧑‍⚕️Khám lâm sàng:

Nhiệt độ: 36,3.
Huyết áp: 140/76 mmHg.
Mạch: 52 lần/phút.
SpO2 100% khí trời.
BMI: 19,6 kg/m2.
Tim không đều.
Các cơ quan khác: khám bình thường.

Cận lâm sàng:

Troponin Ths bình thường.
NT-proBNP: 604 pg/ml.
D-dimer: 436 ng/ml.
ALT 89 U/L, AST 22 U/L.
Xquang ngực thẳng: không thấy tổn thương phổi.
CT động mạch phổi: không thấy huyết khối, không thấy hạch to, tim phổi bình thường.
Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.
Điện tâm đồ: như hình.

👉Chẩn đoán? Chẩn đoán phân biệt?

Nguồn: NEJM.

23/08/2025

🦟🦟🦟BỆNH CHIKUNGUNYA.

🦟Bệnh Chikungunya là 1 bệnh do virus Chikungunya gây ra, được truyền bởi muỗi Aedes aegypti. Virus Chikungunya thuộc họ Togaviridae, có bộ gen là RNA sợi đơn, được bao bọc bởi màng phospholipid.

Tên gọi Chikungunya bắt nguồn từ ngôn ngữ Swahili (Châu Phi), có nghĩa là "sự co quắp hay cong gập lại" mô tả tư thế gập người của bệnh nhân do đau khớp nặng, biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh.

Bệnh được phát hiện lần đầu tiên từ một vụ dịch ở Tanzania vào năm 1953. Kể từ đó, bệnh lưu hành tại Châu Phi và nhiều khu vực Châu Á. Ở vùng Đông Nam Á, virus duy trì trong quần thể người qua chu trình lây truyền người - muỗi - người. Các đợt bùng phát thường xảy ra sau mùa mưa, khi mật độ muỗi truyền bệnh tăng cao.

🦟TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.

☀️Giai đoạn ủ bệnh:

Theo WHO 2019, giai đoạn ủ bệnh từ 2-4 ngày, virus lưu hành trong máu kéo dài 5 ngày từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.

Theo guideline trung tâm quốc gia kiểm soát bệnh do vector của Ấn Độ năm 2023: giai đoạn ủ bệnh 3-7 ngày, thời gian virus trong máu kéo dài 7 ngày.

☀️Sốt (92%) thường kèm theo đau khớp (87%), đau lưng (67%), đau đầu (62%). Sốt có thể từ nhẹ đến cao, kéo dài 3-5 ngày, một số bệnh nhân có sốt cao đột ngột kèm ớn lạnh, lạnh run, đa số đáp ứng với thuốc hạ sốt.

☀️Đau khớp: đau nhiều khớp, đối xứng, ảnh hưởng chủ yếu các khớp ngoại vi, đặc biệt là các khớp nhỏ. Các khớp đã từng chấn thương hay thoái hóa có xu hướng biểu hiện sớm và nặng hơn.

☀️Ban da: xuất hiện vào N2 đến N5 của sốt, có thể lan ra mặt, bụng, ngực, tứ chi, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Ban dạng dát sẩn đỏ chiếm 50%, một số dạng ban khác có thể gặp như ban da dạng bóng nước, ban đỏ loang lổ ở mũi, loét vùng kẽ da, tăng sắc tố da do ánh sáng...Hầu hết các ban da phục hồi hoàn toàn, ngoại trừ tăng sắc tố da do ánh sáng có thể tồn tại lâu dài.

🦟CHẨN ĐOÁN:

☀️Ca bệnh nghi ngờ:
Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng nghi ngờ kèm hay không kèm tiền sử đi đến vùng lưu hành dịch trong vòng 15 ngày trước khi khởi phát triệu chứng:
- Sốt cấp tính.
- Đau khớp/viêm khớp.
- Có hay không có ban da.

☀️Ca bệnh xác định: 1 trong các xét nghiệm sau dương tính.
- Phân lập được virus.
- RT-PCR phát hiện RNA của virus.
- MAC-ELISA: IgM đặc hiệu với virus dương tính trong một mẫu huyết thanh được lấy ở giai đoạn cấp hay hồi phục. Hoặc tăng gấp 4 lần hiệu giá IgG trong các mẫu huyết thanh lấy cách nhau ít nhất 3 tuần.

Kháng thể IgM thường xuất hiện sau tuần đầu tiên từ khi khởi phát triệu chứng (trong vòng 2 tuần), huyết thanh giai đoạn cấp được lấy ngay sau khi khởi phát bệnh, huyết thanh giai đoạn hồi phục lấy sau 2-3 tuần.

🦟Điều trị:
Hiện tại không có thuốc kháng virus đặc hiệu cho Chikungunya, chủ yếu điều trị triệu chứng, chăm sóc hỗ trợ bao gồm giảm đau, hạ sốt, bù dịch, nghỉ ngơi, không nên dùng corticosteroid trong giai đoạn cấp.

Nguồn tham khảo:
1. WHO 2019. Guidelines on clinical management of Chikungunya fever.
2. National Center for Vector Borne Diseases Control 2023. National guidelines for clinical management of Chikungunya fever.

20/08/2025

❄️❄️Ca lâm sàng 1 (tiếp theo).

☘️Câu trả lời đúng: 4.

Bàn luận:

Khi đã xác định tác nhân gây viêm phổi và không có nghi ngờ đồng nhiễm kèm theo, bước tiếp theo cần làm là thu hẹp phổ kháng sinh với các tác nhân nhạy cảm.

Trong trường hợp này, bệnh nhân được điều trị ban đầu với phổ rộng bao gồm Vancomycin, Cefepim và Azithromycin trong bối cảnh nhiễm trùng huyết và viêm phổi nặng (nhiều khả năng bội nhiễm sau Covid 19 với các yếu tố nguy cơ nền như hút thuốc lá, nghiện rượu, tăng nguy cơ hít sặc, khí phế thủng).
Xét nghiệm phế cầu trong nước tiểu dương tính và cấy máu cho kết quả S.pneumoniae, do đó, phác đồ kháng sinh cần thu hẹp là phù hợp.

Cần xem xét tình hình kháng thuốc tại địa phương và kết quả kháng sinh đồ của người bệnh để lựa chọn kháng sinh thích hợp. Theo CDC Hoa Kỳ 2021, các chủng S.pneumoniae có tỷ lệ nhạy cảm 97% với Cephalosporin thế hệ 3 và 99,9% Levofloxacin.

Chụp lại hình ảnh học sau vài tuần hồi phục viêm phổi không phải là một chỉ định thường quy, nhưng trên bệnh nhân này vẫn hợp lý vì có các yếu tố nguy cơ nghi ngờ ung thư phổi tiềm ẩn: hút thuốc lá 40 gói-năm, các dấu hiệu Xquang và CT như đông đặc, dày vách liên tiểu thùy, hạch rốn phổi và hạch trung thất to có thể bị che lấp bởi tình trạng viêm đang hoạt động.

☘️DIỄN TIẾP TIẾP THEO.

Sau 5 ngày nhập viện, các triệu chứng thuyên giảm đáng kể, độ bão hoà oxy 97% khí trời, bệnh nhân ăn uống khá hơn và được xuất viện với đơn thuốc Levofloxacin 10 ngày.

Mặc dù thời gian điều trị viêm phổi dao động 5-7 ngày, ở bệnh nhân này được chỉ định dài ngày hơn do nhịp tim vẫn còn nhanh khi xuất viện (90-100 lần/phút), tổn thương đông đặc nhiều thùy phổi và chưa chắc chắn liệu có ung thư phổi kèm theo hay không.

Sau 3 tháng, bệnh nhân được chụp CT ngực cho thấy số lượng vùng đông đặc giảm đáng kể, còn lại các đám mờ dạng kính mờ, hạch trung thất và hạch rốn phổi giảm kích thước, bệnh nhân được hoãn sinh thiết phổi và theo dõi định kỳ bằng chẩn đoán hình ảnh.

11 tháng sau nhập viện, bệnh nhân được chụp lại CT ngực, các tổn thương kính mờ và hạch to đã hoàn toàn biến mất, không còn dấu hiệu gợi ý ung thư, phổi có hình ảnh khí phế thủng (mũi tên hồng), tập trung chủ yếu ở thùy trên.

Đo chức năng hô hấp cho thấy hội chứng hạn chế với FEV 1 60%, tỷ số FEV1/FVC giảm, FVC bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán COPD nhóm A theo GOLD và khởi trị với Tiotropium dạng hít.

☘️Bạn lựa chọn chiến lược tiêm vắc xin phế cầu như thế nào cho bệnh nhân này?
1. Không cần tiêm vắc xin.
2. Tiêm vắc xin PCV21.
3. Tiêm vắc xin PPSV23.
4. Tiêm vắc xin PCV13 (Prevnar 13).

Bệnh nhân này 59 tuổi, hút thuốc lá, nghiện rượu, COPD nên đáp ứng tiêu chuẩn tiêm vắc xin phế cầu.
CDC khuyến cáo 3 lựa chọn sau cho người từ 50 tuổi trở lên:
1. PCV21.
2. PCV20.
3. PCV15, sau đó thêm PPSV23 ít nhất 8 tuần sau.

Ưu điểm rõ rệt của PCV21 và PCV20 là chỉ cần 1 mũi duy nhất. Trong đó PCV21 là vắc xin phế cầu liên hợp được FDA phê duyệt 6/2024 bao gồm 8 type huyết thanh phế cầu mới mà các vắc xin trước chưa có --> nên ưu tiên lựa chọn.

Nguồn: NEJM.

18/08/2025

❄️❄️Ca lâm sàng 1:

🌿Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, vào viện vì 1 tuần nay ho khan, mệt mỏi, lú lẫn và ăn kém.

🌿Vào đêm trước ngày nhập viện, bệnh nhân thấy ớn lạnh và vã mồ hôi, nhưng không đo nhiệt độ tại nhà. Chồng bà nhận thấy bà thỉnh thoảng bị lú lẫn về thời gian trong ngày.

🌿Tiền căn:

Hút thuốc lá 40 gói-năm, đang hút 1 gói/ngày.
Uống khoảng 200ml rượu mỗi ngày và đã ngừng uống 1 tuần trước nhập viện.
Đau lưng dưới mạn tính.
Hen phế quản nhẹ.
Bỏng da độ 3 do nhiệt ở vùng lưng dưới (xảy ra khi ngủ quên trên túi chườm đá vào 5 tháng trước) hiện đã lành vào thời điểm nhập viện.
Đã tiêm 2 liều vaccin Covid 19, chưa tiêm liều nhắc lại, chưa tiêm vaccin cúm và phế cầu.

Thuốc đang dùng: Meloxicam 15mg 1 lần/ngày, Pregabalin 75mg 2 lần/ngày, Hydrocodon và Acetaminophen (5mg và 325mg) mỗi 8h khi cần.
Albuterol dạng hít khi cần.
Không tiền căn dị ứng thuốc.

Tiền căn gia đình:
Mẹ bị ung thư vú chẩn đoán năm 39 tuổi, cha mắc ung thư dạ dày chẩn đoán năm 67 tuổi.
Không có tiền căn gia đình ung thư phổi.

🌿Khám lâm sàng:

Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 38,9
Nhịp tim 135 lần/phút.
Huyết áp 81/53 mmHg
Nhịp thở 22 lần/phút
SpO2 87% với oxy mũi 4 lít/phút.
BMI 20,6.

Khám phổi: phế âm thô, ran ẩm thùy trên và thùy giữa phổi phải, khám có dấu hiệu "tiếng dê kêu" (egophony) ở vùng phổi tương ứng, phế âm giảm 2 đáy phổi.

Khám thần kinh: bệnh nhân tỉnh táo, hay buồn ngủ, định hướng được về người, nơi chốn, thời gian nhưng phản ứng chậm.

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

🌿Kết quả cận lâm sàng:

Bạch cầu 22000 với Neutrophil ưu thế 95%, thiếu máu nhẹ Hb 11g/dl.
CRP > 300 mg/l.
Ure tăng 26 mg/dl, Creatinin 0.79 mg/dl.
Na máu 129 mmol/l, Kali 2.8 mmol/l, Glucose 128 mg/dl.
PCR SARS CoV 2 dương tính với CT value là 44.
D-dimer > 4000ng/ml.

Xquang ngực: cho thấy các vùng đông đặc ở thùy trên và thùy giữa phổi (P), phù hợp với tổn thương viêm phổi nhiều thùy. Có hiện tượng mất ranh giới bờ tim phải do bị che khuất bởi vùng đông đặc - đặc điểm của dấu hiệu Silhouette dương tính.

CT động mạch phổi:

Bệnh nhân có giảm oxy máu, tim nhanh và tăng D-dimer nên được chụp CT động mạch phổi để loại trừ thuyên tắc phổi.

Kết quả: hình ảnh vùng mờ đông đặc lan rộng kèm theo khí phế quản đồ (mũi tên xanh lá), dày khoảng kẽ (mũi tên vàng) ở thùy trên và thùy giữa phổi phải, tổn thương lan xuống thùy dưới phải. Ngoài ra, có các hình mờ chứa khí, bờ rõ, phân bố nhiều thùy ở 2 bên phổi, kèm biến đổi dạng nang (mũi tên hồng). Hạch rốn phổi phải và hạch trung thất to. Không thấy hình ảnh thuyên tắc phổi.

🌿Bàn luận:

Trong bối cảnh được xem là giai đoạn hồi phục sau nhiễm SARS CoV 2 (vì CT value là 44), tình trạng sốt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh gợi ý khả năng viêm phổi do vi khuẩn và nhiễm trùng huyết.

Điểm PSI của bệnh nhân ít nhất là 149 (dựa trên tuổi, giới nữ, rối loạn tri giác, huyết áp tâm thu, nhịp tim, pH, nồng độ Na), tương ứng nhóm V, tỷ lệ tử vong ước tính là 27-29,2%.
Bệnh nhân cũng đáp ứng tiêu chuẩn viêm phổi cộng đồng nặng theo hướng dẫn IDSA -ATS với 4 tiêu chí: rối loạn tri giác, tụt huyết áp cần bù dịch, tổn thương nhiều thùy phổi và tăng ure máu.

Bệnh nhân được bù dịch và điều trị kháng sinh kinh nghiệm với Vancomycin, Cefepim và Azithromycin tĩnh mạch, việc điều trị bao phủ Pseudomonas và MRSA vì tình trạng bệnh nhân nặng và mới nhập viện gần đây điều trị bỏng lạnh. Không điều trị kháng virus SARS CoV 2 vì CT là 44, gợi ý tải lượng virus thấp và gần như bệnh đã hồi phục (xuất hiện triệu chứng 1 tuần nay).

Sau 12h, xét nghiệm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu dương tính, nhuộm Gram cho thấy cầu khuẩn Gram dương thành cặp và chuỗi. 2 ngày sau, kết quả cấy máu là Streptococcus pneumoniae.

Bệnh nhân hết sốt sau 24h điều trị kháng sinh, huyết áp ổn định, tuy vẫn còn mệt mỏi và ăn uống kém.

Xét nghiệm PCR SARS CoV 2 lần 2 âm tính.

👉👉Bạn sẽ làm gì tiếp theo?
1. Tiếp tục Vancomycin, Cefepim và Azithromycin.
2. Chuyển sang Ceftriaxon và Levofloxacin tĩnh mạch.
3. Chuyển sang Ceftriaxon tĩnh mạch và sinh thiết phổi.
4. Chuyển sang Ceftriaxon tĩnh mạch và chụp CT phổi ngoại trú sau 8 tuần.

Nguồn: NEJM.

11/08/2025

🪴🪴Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, tiền căn viêm khớp dạng thấp, đến phòng khám da liễu vì 2 tháng nay bị phát ban ngứa dữ dội. Trong 4 năm trước đó, bệnh nhân được kê Tofacitinib và Methotrexate để điều trị viêm khớp.

🪴Khám lâm sàng ghi nhận: các mảng ban đỏ lớn kèm vảy, đóng mài và nứt sâu ở ngực, phần trên cánh tay và cổ, bụng, mông và đùi. Tổn thương tương tự ở bàn tay nhưng không ảnh hưởng móng, kèm biến dạng khớp ngón tay do viêm khớp dạng thấp.

🪴Soi kính hiển vi mảnh vụn da thấy nhiều cái ghẻ và trứng. Kết quả giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết da cũng phát hiện ký sinh trùng ghẻ trong lớp sừng.

🪴Chẩn đoán: Ghẻ đóng vảy (Crusted scabies, còn tên gọi khác là ghẻ Na Uy).

Ghẻ đóng vảy là một thể ghẻ nặng, thường gặp ở người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể bị chẩn đoán nhầm với đỏ da toàn thân, vảy nến hay viêm da cơ địa. Bệnh này lây lan rất mạnh và bất kỳ ai tiếp xúc với người bệnh đều cần được điều trị. Phác đồ điều trị bao gồm thuốc đường uống Ivermectin và thuốc bôi diệt ghẻ.

Nguồn: NEJM.

06/08/2025

DANH MỤC BỆNH, NHÓM BỆNH ĐƯỢC ÁP DỤNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TRÊN 30 NGÀY (Thông tư số 26/2025/TT-BYT).

05/08/2025

☘️☘️Sử dụng thuốc ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

🌼Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, tiền căn suy giáp, tăng huyết áp, đau lưng mạn tính, và thoái hóa khớp đến khám vì suy giảm chức năng thận.

Creatinin máu trước đây là 1,1 mg/dl với eGFR 58 ml/phút/1.73m2, sau 6 tháng Creatinin máu tăng 2,6 mg/dl và eGFR giảm còn 23 ml/phút/1.73m2.

Thuốc đang dùng: miếng dán Fentanyl, baclofen và naproxen để điều trị đau mạn tính, bệnh nhân không thay đổi thuốc trong 3 năm qua. Các thuốc khác bao gồm Levothyroxin và Amlodipin. Lúc khám bệnh, bệnh nhân có biểu hiện buồn ngủ và ngủ gật.

👉👉Nguyên nhân nào có khả năng cao nhất gây rối loạn tri giác ở bệnh nhân này?
a. Naproxen.
b. Fentanyl.
c. Tăng ure máu.
d. Baclofen.
e. Amlodipin.

🌼Nhóm Opioids và các thuốc giảm đau:

Thuốc giảm đau nhóm Opioids có thể được dùng để giảm đau cấp và mạn tính ở bệnh nhân nội trú và cả ngoại trú. Mặc dù các thuốc này chủ yếu được chuyển hóa qua gan, vẫn có nhiều thuốc có chất chuyển hóa còn hoạt tính gắn với thụ thể μ-opioid và thải trừ qua thận. Ví dụ, oxycodone được chuyển hóa thành noroxycodone, cả 2 chất đều thải qua thận 75%.

Fentanyl, một opioid tổng hợp, được chuyển hóa thành chất không còn hoạt tính, do đó được ưu tiên sử dụng nếu bắt buộc phải dùng opioid trên bệnh nhân bệnh thận mạn.

🌼Thuốc giãn cơ là một loại thuốc thường xuyên được dùng ở ngoại trú. Baclofen có thể bị tích lũy khi chức năng thận giảm. Khi dùng liều cao, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các triệu chứng buồn ngủ, lờ đờ và ngủ gà.

Vì vậy, đáp án d là câu trả lời đúng.
Amlodipin và Naproxen không có tác động trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương. Liều sử dụng của Fentanyl không thay đổi, và thuốc này không thải qua thận nên không bị tích lũy ở bệnh nhân suy thận.

Gabapentin và Pregabalin là các chất tương tự GABA, cũng có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, cần theo dõi và điều chỉnh liều thường xuyên ở bệnh nhân bệnh thận mạn để tránh tác dụng an thần, gây ngủ.

🌼Thuốc kháng viêm NSAIDs.

Thuốc kháng viêm NSAIDs được sử dụng khá thường xuyên để kiểm soát đau.

Cơ chế tác dụng là ức chế enzym cyclooxygenase 1 (COX1) và COX2, làm giảm tổng hợp Prostaglandin E2 (PGE2) - một chất đóng vai trò quan trọng trong việc gây giãn tiểu động mạch đến của cầu thận. Khi dùng NSAIDs sẽ gây giảm lưu lượng máu đến vùng cầu thận và tủy thận.
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa sử dụng NSAIDs và sự tiến triển của bệnh thận mạn, do đó, nên tránh dùng NSAIDs ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

🌼Kháng sinh.

Hai nhóm thuốc kháng sinh tăng nguy cơ tổn thương thận cấp là Vancomycin và Aminoglycoside, với nguy cơ tăng theo tổng liều dùng tích lũy và nồng độ thuốc trong máu. Cả hai loại này có thể gây tổn thương trực tiếp ống thận.

Một loại kháng sinh được sử dụng phổ biến là Cefepim - cephalosporin thế hệ thứ tư - có thể gây ra biến chứng thần kinh nghiêm trọng, bao gồm lờ đờ hay co giật, nếu liều không được điều chỉnh phù hợp với chức năng thận.

Một kháng sinh thường dùng tiếp theo là Trimethoprim - Sulfamethoxazole, nó có thể gây ảnh hưởng đến việc ước tính chức năng của thận, thông qua tăng giả Creatinin máu do ức chế cạnh tranh bài tiết creatinin ở ống lượn gần. Ngoài ra, thuốc này có thể gây tăng Kali máu bằng cách ức chế kênh Na biểu mô ENaC.

🌼Viêm thận kẽ cấp hoặc mạn tính là nguyên nhân của 1,3% các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối.
75% các trường hợp viêm thận kẽ có liên quan đến thuốc, bao gồm: NSAIDs, PPI, Penicillin, Fluoroquinolon, Sulfonamide.

Trong thực hành lâm sàng cần đánh giá kỹ càng việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân bệnh thận mạn để từ đó giúp giảm nguy cơ gây độc cho thận.

Nguồn: AJKD.