31/10/2021
الاضطراب التحولي
(ويُدعى أيضاً اضطراب الاعراض العصبي الوظيفي Functional neurological symptom disorder):
ويعرفه الدليل التشخيصي الأمريكي الخامس (DSM-5) على النحو التالي:
مرض يتكون من مجموعة من الاعراض او النواقص التي تؤثر على الوظائف الإرادية الحسية والحركية والتي تدل على او توحي بحالة طبية أخرى ولكنها تكون بسبب عوامل نفسية لان المرض تسبقه الصراعات او الضغوط النفسية.
وقد كان الاضطراب التحولي يدخل ضمن اضطراب الجسدنة (ٍsomatization disorder) وكان يُعرَّف على انه هستيريا او رد الفعل التحولي الانشقاقي (conversion or dissociative reaction) وقد أدخل "فرويد" مصطلح الاضطراب التحولي باعتبار ان هذه الاعراض تعكس الصراعات داخل اللاوعي (unconscious).
الاعراض الشائعة للاضطراب التحولي:
أ- الاعراض الحركية (motor symptoms):
• الحركات اللاإرادية (involuntary movements).
• التشنجات اللاإرادية (tics)
• تشنجات الظهر (Blepharospasm)
• تقوس الظهر (opisthotonos)
• تشنجات الرقبة (torticollis)
• النوبات (seizures)
• المشية غير العادية
• السقوط
• الشلل
• الضعف
• فقدان الصوت (aphonia)
ب- النقائص الحسية (sensory defects)
• انعدام الإحساس (anesthesia) وخاصة في الأطراف او وسط الجسد
• العمى
• الإبصار النفقي (tunnel vision)
• الصمم
• القيئ
• وجود كتلة في الحلق مثل اللقمة (وهي شائعة جداً)
• الإغماء
• احتباس البول
• الإسهال
الانتشار (Epidemiology):
عندما لا تكون الاعراض شديدة بحيث لا تكفي لتشخيص المرض فهي تحدث عند حوالي ثلث السكان.
وتقدر الإحصائيات ان الاضطراب التحولي يتراوح بين 11 الى 300 حالة من بين كل مائة الف من السكان.
وهي موجودة عند 5-15% من المترددين على العيادات النفسية وفي 25 الى 30% من حالات الرقود في المستشفيات.
وهي في النساء أكثر من الرجال بنسبة الضعف وتُقدر احياناً بنسبة عشرة اضعاف.
وإليك أيها القارئ الكريم ملاحظة في غاية الأهمية وهي انه يوجد ارتباط بين الاضطراب التحولي وبين اضطراب الشخصية ضد المجتمعية (antisocial personality disorder) عند الرجال بالذات وتحدث كثيراً عند الرجال الذين يؤدون الخدمة العسكرية ويبدأ هذا المرض من منذ الطفولة المبكرة وينتهي في مرحلة البلوغ المتأخر ويندر ان يحدث قبل العاشرة وبعد الخامسة والثلاثين ولكن المرجع يقول انه حدث لامرأة في التسعين من العمر.
وقد لاحظت انه يحدث بين النساء بعد منصف العمر وربما يكون سببه في هذه الحالة فقدان الزوج او سوء معاملته او ان الأولاد والبنات يكونون قد كبروا وتزوجوا، فتشعر انها لم تعد تُعامل جيداً وبالذات من قبل زوجات الأولاد.
ويصاحب هذا الاضطراب احياناً الاكتئاب او القلق او احياناً نادرة الفصام. وهو شائع بين أقارب المرضى بهذا الاضطراب.
ويرتبط هذا الاضطراب باضطرابات الشخصية (personality disorders)، خاصة اضطراب الشخصية الهستيرية (histrionic personality disorder) بنسبة 5-20% واضطراب الشخصية السلبية المعتمدة (passive dependent personality disorder) بنسبة 9-40%!!
الأسباب:
1. من وجهة نظر مدرسة التحليل النفسي (psychoanalytic factors):
وتعزو هذه المدرسة الى قمع الصراع النفسي الذي يحدث في اللاوعي وكذلك القلق الناجم عن هذا الصراع وتحويله بالتالي الى اعراض جسدية.
وهذا الصراع يدور بين الدوافع الغريزية (مثل العدوان والميل الجنسي) من جهة وبين كبت هذه الدوافع حتى لا تعبر عن نفسها في الوعي.
ولكن الاعراض التحولية تسمح بالتعبير الجزئي عن الرغبة او الحافز المحرَّميْن ولكن تلبسها قناعاً آخر (disguise it) تمكِّن المريض من تجنب مواجهة الدوافع اللاواعية (unconscious impulses) والرغبات غير المقبولة.
واضطراب الاعراض التحولية يسمح للمريض بأن يعبِّر للآخرين عن حاجته الى المراعاة الخاصة والتعامل (او العلاج) الخاص. وهذه الاعراض تعمل بوسائل غير لفظية على السيطرة على الآخرين والتلاعب بهم.
2. نظرية التعلم (learning theory)
وفيها ان هذا الاضطراب ينشأ عن السلوك المتعلَّم شرطياً (conditioned learned behavior) منذ الطفولة فيستدعيه المريض عندما يكبر عند مواجهته لأي وضع صعب في الحياة.
الخصائص (الصفات) الاكلينيكية:
اهم اعراض هذا الاضطراب وأكثرها شيوعاً هي الشلل والعمى والخرس وهذا الاضطراب يكون مصحوباً في العادة مع اضطراب الشخصية السلبي العدواني (passive aggressive personality disorder) والشخصية الاعتمادية وضد المجتمعية (dependent and antisocial personality disorder) وكذلك اضطراب الشخصية الهستيري (histrionic personality disorder)
وعادة ما يكون هذا الاضطراب مصحوباً بالاكتئاب والقلق (ومن خبرتي الطويلة أنه يجب على الطبيب أن يركز على علاج القلق والاكتئاب ويورد المرجع ان هذا الاضطراب قد يؤدي الى الانتحار ولكني لم أجد ذلك في خبرتي العلاجية الطويلة).
الاعراض الحسية (sensory symptoms):
تنتشر اعراض عدم الإحساس (anesthesia) او تغير الإحساس (paresthesia) أي التنميل خاصة في الأطراف (اليدين والرجلين) فيجد المعالج أعراض القفازات (في اليدين) والجوارب في الرجلين (stoking and glove anesthesia) أما فقدان الإحساس في نصف الجسد فيبدأ بالضبط عند خط المنتصف (midline).
ومن الاعراض أيضا العمى او الصمم او الابصار النفقي (tunnel vision) وفيه ينظر المريض وكأنه يرى من أنبوب.
ويمكن ان تكون هذه الاعراض في جانب واحد او في الجانبين ولكن الفحص الطبي يؤكد سلامة الاعصاب.
وأهم ما يميز العمى الهستيري ان المريض يمكنه ان يمشي من غير ان يصدم او يجرح نفسه.
الاعراض الحركية (motor symptoms):
وهي الشلل (paralysis) والضعف (weakness) واضطراب المشي (gait disturbance) والحركات غير العادية (abnormal movement) وكذلك الرعشة (tremors) والحركة التشنجية (choreiform arm movement) والعرات (tics) أي تشنجات عضلات الوجه والانتفاض (jerks).
ومن اهم اضطرابات المشي هي ما يطلق عليه العلماء الغربيون (astasia abasia) وهي مشية مصحوبة بتوتر العضلات (ataxic)، ومترنحة (staggering) مصحوبة بحركات تشنجية عنيفة غير منتظمة في منطقة الجذع (gross, irregular, jerky truncal movements) مصحوبة بحركة الذراعين كمن يسبح او يطوِّح بهما في الهواء (thrashing and waving arm movements).
وبالرغم من هذه الحركة غير العادية فالمريض نادراً ما يسقط ولا يجرح نفسه. ولكي الخِّص الوصف السابق فإن المريضة عادة تتحرك وكأنها ترقص.
وقد كانت تدخل عليّ في مكتبي شابة تمد رجلها بمجرد ان تدخل الباب وتمشي وهي ترقص (حرفياً) حتى تصل الى المكتب امامي.
والعجيب انها اثناء ذلك تضحك وتسخر من نفسها ومن حالتها.
ومن ضمن الاعراض الحركية يأتي الشلل (paralysis) والضعف (paresis) في واحد من الأطراف او الطرفين العلويين او السفليين او في جميع الأطراف ولكن الفحص الطبي يبين سلامة الاعصاب والعضلات في الطرف المشلول.
الاعراض الصرعية (seizure symptoms):
وتشكل نوبات الصرع الكاذبة (pseudo seizures) واحدة من اعراض الاضطراب التحولي. ويصعب على الطبيب التمييز بين نوبات الصرع الحقيقي والصرع الكاذب بمجرد الملاحظة فقط وذلك بسبب عجيب!! فقد وجد العلماء ان بين المرضى بالصرع الكاذب يوجد الثلث مصابون فعلاً بالصرع!!
ويحدث احياناً ان تكون النوبات مصحوبة بعضِّ اللسان والتبوُّل ويمكن ان يجرح المريض نفسه ولكن هذا لا يحدث إلا نادراً (أي فقط في حالات الصرع الكاذب التي يكون المريض فيها مصاباً بالصرع الحقيقي) وهكذا يمكن ان تحدث نوبات الصرع الحقيقي بين حالات الصرع الكاذب.
والمريض هنا يستفيد من اعراض نوبات الصرع الحقيقي لتقليده في نوبات صرعه الكاذبة لأنه يعرف من أقاربه ما يحدث فعلاً اثناء الصرع الحقيقي.
واكثر من ذلك ان المريض يمكن ان يكون بجواره قريب مصاب بالصرع فيراه دائماً اثناء صرعه وبالتالي يكون من السهل عليه تقليده.
وقد حدث ان زرت مريضاً يدعي ان عنده ربو شُعَبي (bronchial asthma) وقد كان يجيد بالفعل استحضار اعراض الربو فقد كان يتنفس بصعوبة ويمسك بيديه حافة السرير ويدلِّي رجليه بحيث لا ينكر أي احد انه يعاني من الربو ولكن تذكرت ان والده كان يعاني من الربو الحقيقي فاستطاع ان يقلِّد اباه بشكل محكم لكنه لم يفعلها الا مرة واحدة.
ومن الاعراض التي كنت اصادفها كثيراً حالات الشهيق وخاصة عند النساء الشابات. فالفتاة تدخل محمولة باعتبار أنه مغميٌّ عليها وتشهق بشدة ولا ينتهي الشهيق الا بعد التنبيه الكهربائي.
ومن الحالات النادرة التي صادفتها حالة رجل أٌصيب بالخرس الهستيري بعد حادث مؤلم شاهده صدفة وقد تحسن الرجل بعد التنبيه الكهربائي والعلاج بمضادات القلق والاكتئاب.
وأود ان أورد هنا دور الأقارب في هذه الحالات، فمرةً جاء رجل يشكو من أن قريبته تصيبها نوبات من العمى المؤقت وأنها عند هذه النوبات تُحدِث اصواتاً تقلِّد فيها أصوات البقر والكلاب والخنازير!! وكل الحيوانات. وهنا ابتسمت وقلت له: "طيب، عرفنا أصوات الكلاب والبقر ولكن هل سمعت صوت الخنزير؟". قال: "لا، ولكني افترضت ان هذه الأصوات هي أصوات الخنزير. وان الصوت الذي تحدثه هو صوت فظيع منكر لا يُطاق". وهي عنده قد تكون أصوات الجن الذين يسيطرون عليها.
وعندما احضرها في اليوم التالي، وجدتُ فتاة لم تكد تبلغ السادسة عشرة من عمرها إن لم يكن اقل وكانت واحدة من أرق الفتيات. وعرفت من بعد انها لا بد ان تتزوج قريباً ولم تكن مستعدة لمثل هذه التجربة في هذا العمر المبكر.
وفي زيارة طلب مني بعض الناس ان اذهب معهم الى بيتهم لمعالجة مريض قالوا انه تتلبسه الجن. وبالفعل عندما ذهبت لزيارته، كانوا قد تحلقوا حوله وبدأوا بقراءة القرآن بشكل جماعي لطرد الجن من جسده. ووجدتُ انه يعاني من نوبة صرع وعالجته على هذا الأساس وشُفي بحمدالله.
خصائص مصاحبة أخرى (other associated features):
المكسب الاولي (primary gain):
يحصل المرضى على المكسب الاولي وذلك بإبقاء الصراعات الداخلية خارج وعيهم. فالأعراض لها قيمة رمزية لأنها تمثل الصراع في اللاوعي. فالشلل مثلاً يرمز الى فقدان القدرة على العمل ضد هذه الدوافع وبالتالي العجز.
المكسب الثانوي (secondary gain):
يجني المرضى مميزات وفوائد ملموسة بسبب مرضهم. فهم يُعفَوْن من الالتزامات والمواقف الحياتية الصعبة ويحصلون على الدعم والمساعدة من الآخرين ما لم يكونوا ليحصلوا عليه لو كانوا اصحاء.
اللامبالاة (La belle indifference):
وهنا يكون المريض غير مبالٍ بالأعراض التي تسبب له إعاقة شديدة (مثل الشلل). وقد عالجت من قبل مريضة كانت تتعمد ان تقشر جلد قاعة قدميها مما يجعلها تمشي على مشط قدميها ولم تكن تبالي عندما تمشي بمشيتها الغريبة.
وأخرى كانت تلبس نظارة سوداء من تلك التي يلبسها العميان لان الضوء يضر عينيها فكانت تضطر الاخرين الى الإمساك بها خاصة عند الصعود او النزول من سلالم البيت.
التقمص (identification):
وفيه يقلد المريض أعراض شخص آخر يهمه "مثل حالة الربو الذي كان الاب يعاني منها وقلد ابنه بشكل عجيب نوبات الربو".
ويحدث هذا عندما يقلد الشخص المصاب بالاضطراب التحولي اعراض شخص عزيز عليه توفي قبل فترة وجيزة.
ومن اهم الاعراض التي يستطيع من خلالها الطبيب بهذه الحالة عندما يُدخِلون عليه مريضاً او مريضة مصابة بالإغماء ان يأخذ يد المريض ويصفع بها وجه المريض بكل قوة. فيلاحظ الطبيب ان اليد لا تسقط ابداً على الوجه وإنما بجانبه حتى يتجنب المريض ان يؤذي وجهه حتى وهو في أشد حالات الإغماء.
مسار المرض ومآله (course and prognosis):
تكون بداية المرض عادة حادة ولكن يمكن ان يحدث تدرج في ازدياد الاعراض وشدتها وعادة ما تكون الاعراض ذات مدة قصيرة فتتحسن الاعراض وتختفي من تلقاء نفسها خلال أسبوعين عند المرضى الذين يدخلون المستشفيات (ونحن في اليمن لا نسمع بدخول حالات الهستيريا التحولية الى المستشفيات لأنهم يجب ان يظلوا بجانب أهلهم)
ويكون مآل المرض جيداً في حالات الشلل والعمى وفقدان الصوت وضعيفاً في حالات الارتعاش والنوبات.
العلاج:
تتحسن الحالات تلقائيا في العادة
ولكن لابد من ان يبذل الطبيب جهده حتى يكسب ثقة المريض (وأحذر هنا ابنائي الأطباء الشبان من الحماس والمبالغة في العناية بالمريضات من هذا النوع لأنه عادة ما تنشأ حالة من نقل العاطفة الى المعالِج نفسه فتتعلق المريضة به بشكل يصعب من بعد التخلص منه).
ويمكن ان يبين الطبيب للمريض أسباب الصراعات الداخلية عنده من وجهة نطر الطب النفسي ولكن احذر ابنائي الأطباء من ان يقول أحدهم للمريض او المريضة ان ما يعاني منه هو مجرد خيال. حتى لو سأله المريض عن رأيه.
وفي النهاية يجب ان يركز الطبيب على علاج الاكتئاب والقلق المصاحبين للحالة.
والله الموفق
د.عبدالقادر المجاهد، مركز الطب النفسي والعصبي، صنعاء، شارع حدة جوار عمارة الغراسي ت 777238438
المرجع: Synopsis of Psychiatry 2015
