14/08/2025
ไม่กี่วันมานี้ มีคนถามเรื่องวัคซีนตับอักเสบบีเยอะเลย
ไม่รู้มันเริ่มมาจากที่ไหนละนะ แต่ว่า ดีค่ะ
1. vaccine ที่ prevent cancer ได้มีสองอย่างคือ Hepatitis B และ Human papilloma virus (HPV)
2. ไม่ได้ prevent cancer ที่อวัยวะนั้นทั้งหมด แต่ก็ลดลงไปได้มากๆ เช่น HPV vaccine ลดโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้ 99% ถ้าฉีดในช่วงที่วัคซีนมีประสิทธิภาพมากที่สุด (ก่อนได้รับเชื้อ) ส่วนมะเร็งตับ เนื่องจากสาเหตุเกิดจากหลายปัจจัยมากกว่ามะเร็งปากมดลูก ก็ประสิทธิภาพไม่ได้สูงมากเท่า
3. อะไรก็ตามที่ทำให้ตับแข็งได้ ก็นำไปสู่มะเร็งตับชนิด Hepatoma ได้ เช่น กินเหล้าจนตับแข็ง, ไขมันพอกตับยาวนานจนตับแข็ง, ไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังจนตับแข็ง, etc.
4. ส่วน ไวรัสตับอักเสบบี พิเศษตรง กระตุ้นให้เกิดมะเร็งตับชนิด hepatoma ได้โดยไม่ต้องผ่านขั้นตอนตับแข็งก่อน คือตับสวยๆ โผล่มาเป็นมะเร็งได้เลย
5. ดังนั้น มะเร็งตับตามหลังการติดเชื้อตับอักเสบบีจึงถือเป็น vaccine-preventable cancer และวัคซีน HBV จึงถือเป็นวัคซีนที่ลดโอกาสเป็นมะเร็งอีกตัวที่มีจำหน่าย(มานานแล้ว)ในโลกนี้ นอกเหนือจาก HPV vaccine
6. ในเมืองไทย EPI (วัคซีนพื้นฐานในเด็กที่สนับสนุนโดยรัฐ) ของ HBV vaccine เริ่มปี 2535, ก่อนหน้านั้นพ่อแม่ต้องจ่ายเงินเอง โดยเริ่มมีใช้ในไทยตั้งแต่ปี 2531
7. เวลาร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน จากโรค/วัคซีน ก็มีได้สองแบบคือ protective Ab ที่มีความสามารถในการ neutralize (คือทำให้ไม่ติดเชื้อ) เชื้อไปเลย หรืออีกแบบคือ non-neutralizing Ab ขึ้นตามหลังการกระตุ้น (เชื้อ/วัคซีน) แต่ไม่สามารถ block การติดเชื้อได้
8. โชคดีคือ HBsAb ถือเป็น neutralizing Ab การมีอยู่ของมันทำให้เรามั่นใจได้ว่า เราจะไม่ติดเชื้อ หรือหากเคยติดเชื้อมาก่อน ตอนนี้ก็หายแล้ว และจะไม่ติดเชื้อซ้ำอีก
9. ส่วน Ab ที่ไม่ได้เป็น neutraliIng Ab สำหรับ HBV คือ AntiHBc (c = core) ที่ถ้าตรวจพบแสดงว่าภูมินี้ขึ้นตามหลังการติดเชื้อ ไม่ใช่จากวัคซีน เพราะโครงสร้างนี้ไม่ได้ถูกกระตุ้นจากวัคซีนให้สร้างขึ้น ต่างจาก AntiHBs (s = surface)
10. เราจะฉีดวัคซีนในคนไหน?
ในทุกคนที่ไม่มีข้อห้ามของวัคซีน (แพ้รุนแรง) และยังมีความเสี่ยงของการติดเชื้อนั้นๆอยู่
11. ซึ่ง HBV ติดได้ทางเลือด (รับเลือด/อวัยวะที่มีเชื้อ, สิ่งของที่มีเชื้อปนเปื้อนเข้าไปทางผิวหนังเช่น สัก, ผิงหนังที่มีบาดแผล/รอยเปิด/เยื่อบุต่างๆเช่นตา/ปาก ไปโดนเลือดที่มีเชื้อ), เพศสัมพันธ์, จากแม่สู่ลูก (ไม่ติดจากพ่อสู่ลูกโดยตรง ต้องผ่านแม่ก่อน) และที่คนรู้กันน้อย คือ การแชร์สิ่งของที่อาจปนเปื้อนเลือด/น้ำลายที่มีเชื้อ เช่น แปรงสีฟัน, ใบมีดโกน
12. ถ้ายังเด็ก ไม่รู้อนาคตแน่นอนว่าจะเจออะไรบ้าง ก็ strongly recommend บางประเทศไม่ได้เป็นวัคซีนพื้นฐานของเขา คนไข้ก็ไม่เคยได้มาก่อนเลยจนโตก็มี, แต่ถ้าอายุมากแล้ว ไม่เคยมีการติดเชื้อ ไม่มีภูมิ และคิดว่าความเสี่ยงจะติดเชื้อแทบไม่มี ก็ไม่ได้แนะนำขนาดนั้น
13. ก่อนจะฉีดวัคซีน แนะนำให้ตรวจก่อน ว่าเคยมีการติดเชื้อหรือมีภูมิแล้วหรือไม่ เพราะคนไข้จำนวนมาก ตรวจพบว่ามีการติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการ และไม่ทราบว่าเป็นมาต้้งแต่เมื่อไร กลุ่มนี้ไม่ต้องฉีดวัคซีน แต่ต้องเข้ากระบวนการติดตามและรักษาเมื่อได้เวลาที่เหมาะสม
14. ตรวจอะไรบ้าง (1) HbsAg ถ้า pos คือติดเชื้อ ถ้าไม่หายไปภายใน 6 เดือนถือว่าติดเชื้อเรื้อรัง และแพร่เชื้อได้ตลอดช่วงที่ HbsAg ยัง positive อยู่ (2) AntiHBs ถ้า positive ก็สบายใจได้ ไม่ต้องฉีดวัคซีนซ้ำ ไม่ต้องกระตุ้นอีกในอนาคต เพราะร่างกายมี memory cell แม้ต่อมาจะ turn AntiHBs negative เมื่อมี waning ก็ตาม ยกเว้นในสองกลุ่มคือ คนที่ต้องล้างไต และคนที่ภูมิคุ้มกันต่ำมากๆเช่น ปลูกถ่ายอวัยวะ ที่ต้องมีการฉีดกระตุ้น (3) optional - AntiHBc
15. กรณีสงสัย waning of immunity (เคยมีภูมิในระดับที่วัดได้มาก่อน แต่ต่อมาตกลงตามกาลเวลา ซึ่งเป็นกลไกปกติของร่างกาย) ตรวจ HBsAg neg, AntiHBs neg ให้ฉีดวัคซีนกระตุ้น 1 เข็ม แล้วนัดมา 1-2 เดือนเพื่อตรวจ AntiHBs, ในกลุ่ม waning of immunity นี้ จะพบว่าขึ้นสูงจนตรวจได้แล้ว (และมักสูงมากด้วย) ก็ไม่ต้องฉีดเข็ม 2-3 ต่อแล้ว
16. ถ้าไม่เคยได้มาก่อน ตรวจภูมิเป็นลบ ไม่ได้สงสัย waning of immunity ก็จะฉีดให้ครบคอร์สคือ 3 เข็ม ที่ month 0, 1, 6 เดือน ถ้าทำงานความเสี่ยงสูง ก็จะให้ตรวจ AntiHBs หลังจากฉีดครบเข็มสุดท้าย 1-2 เดือนด้วย เผื่อซวยเป็นกลุ่ม vaccine non-responder จะได้จัดการได้ถูกต้อง, จะเรียก non-responder ต่อเมื่อ ได้ไปอย่างน้อย 2 full course แล้วไม่ตอบสนอง กลุ่มนี้ ถ้าทำงานใน healthcare setting ที่มีโอกาสเกิด injury สัมผัสเลือด สัมผัสคนไข้ HBV ได้มาก จะต้องระวังเป็นอย่างยิ่ง เพราะ HBV นี่ ติดง่ายกว่า HIV 100 เท่าทีเดียว
17. ใน med school หรือ nursing school หรือแม้แต่พนักงานของ รพ. มักจะมีการสำรวจและฉีดวัคซีนตั้งแต่สมัยเรียน/ก่อนขึ้น clinic/ก่อนเข้าทำงานอยู่แล้ว ใครอยู่ใน healthcare system ให้ไปรีวิวประวัติเก่าตัวเองก่อนได้ ไม่ต้องรีบร้อนไปฉีดทั้งคอร์สทันที ที่เจอส่วนใหญ่คือ waning of immunity น่ะแหละ โดยเฉพาะในกลุ่ม จนท.
18. สรุป: เชียร์ให้ทุกคนฉีด ถ้าไม่มีข้อห้าม และยังมีความเสี่ยงสัมผัสเชื้อในอนาคต, แต่จะฉีดกี่เข็ม อะไรยังไง ให้ไปดูประวัติเก่าของตัวเองเสียก่อน
