เว็บไซต์คืออะไร?

https://www.facebook.com/776419348884217/

CMU Surgical ICU, Department of surgery, Faculty of Medicine, CMU, Chiang Mai (2026)

Q: ที่อยู่อะไร?

Department Of Surgery, Faculty Of Medicine, CMU

08/04/2026

#ใช้โซเดียมเข้มข้นแทนแมนนิทอลได้ไหม?

การศึกษาทางการแพทย์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินประสิทธิภาพของสารละลายโซเดียมคลอไรด์ความเข้มข้น 3% เปรียบเทียบกับแมนนิทอล 20% ในการลดความดันภายในกะโหลกศีรษะในผู้ป่วยที่มีภาวะบาดเจ็บทางสมองอย่างรุนแรง

นักวิจัยได้ใช้การตรวจวัดขนาดปลอกหุ้มเส้นประสาทตา หรือ Optic Nerve Sheath Diameter (ONSD) ด้วยอัลตราซาวด์ ซึ่งเป็นวิธีที่เชื่อถือได้และไม่ต้องผ่าตัด แทนการตรวจวัดความดันภายในกะโหลกศีรษะแบบดั้งเดิมที่มีความเสี่ยงสูง

ผลการศึกษาพบว่า สารละลายไฮเปอร์โทนิกซาลีนสามารถลดความดันในสมองได้ดีกว่าและคงประสิทธิภาพได้นานกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับแมนนิทอล ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้กันมาอย่างยาวนาน
นอกจากนี้ ผลลัพธ์ยังชี้ให้เห็นว่า การตรวจอัลตราซาวด์บริเวณตาแบบต่อเนื่อง หรือ serial ocular scanning เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ สามารถใช้ติดตามประสิทธิภาพของการรักษาได้อย่างสะดวกที่ข้างเตียงผู้ป่วย โดยเฉพาะในหอผู้ป่วยวิกฤต

โดยสรุป งานวิจัยนี้สนับสนุนให้มีการปรับปรุงแนวทางการดูแลผู้ป่วยด้านประสาทวิกฤต เพื่อช่วยป้องกันการบาดเจ็บของสมองที่เกิดซ้ำ และเพิ่มโอกาสในการฟื้นตัวของผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้นในระยะยาว

ref: Abhikanksha, Satish Patel, Neeraj Sharma, Deepa Rampuria, Tanvi Anand, Priya Singh, A Comparative Study of 20% Mannitol Vs. 3% Normal Saline in Managing Raised Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury Patient Guided by Serial Optic Nerve Sheath Diameter Measurement, International Journal of Critical Care Medicine (IJCCM), 1(2), 2024, pp. 1-10 doi: https://doi.org/10.5281/zenodo.14173141

ทบทวนโดย: พญ.ณัฐรดา บุญเพ็ง แพทย์ประจำบ้านประสาทศัลยศาสตร์

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

07/04/2026

Continuous High-Frequency Oscillation (CHFO) Therapy #อุปกรณ์ช่วยการขับเสมหะขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ ลด Atelectasis ในผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจได้จริงหรือ?

📚 Hu et al. — CHEST 2026

🧠 Background
ผู้ป่วย impaired consciousness (GCS ≤ 😎 ที่ใส่ mechanical ventilation
มักเกิด
▪ secretion clearance ไม่ดี
▪ secretion retention
▪ atelectasis
ซึ่งเพิ่มความเสี่ยง
➡️ Ventilator-associated pneumonia
➡️ Ventilator duration ยาวขึ้น
➡️ ICU stay นานขึ้น
Continuous High-Frequency Oscillation (CHFO) เป็น airway clearance technique ที่ใช้ oscillation เพื่อช่วย mobilize secretion แต่ evidence ใน ICU ยังมีไม่มาก

🧪 Study Design
Multicenter Randomized Controlled Trial
👥 ผู้ป่วย 80 คน
🧠 GCS ≤ 8
🫁 ใส่ mechanical ventilation
Randomized เป็น
▪ CHFO + usual care
▪ Usual care (suction จัดท่า เคาะปอด)
📅 CHFO protocol
3–4 sessions/day × 5 days
Primary outcome
➡️ % change ของ nonaerated lung tissue (CT scan)

📊 Results
ผู้ป่วยที่ได้รับ CHFO
🫁 ลด non-aerated lung tissue ได้มากกว่า usual care 51.3% vs 37.6% (P = 0.017)
นอกจากนี้ยังพบว่า
✔ Ventilator-free days มากขึ้น
✔ Clinical Pulmonary Infection Score ลดลง
✔ ICU length of stay สั้นลง
🛡 ไม่พบ adverse events ที่สำคัญ

แต่ ❌ Mortality ไม่แตกต่างกัน

💡 Clinical Insight
Oscillation ช่วย
▪ ลด mucus viscosity
▪ mobilize secretion จาก peripheral airway
▪ improve ventilation distribution

➡️ ลด atelectasis
📌 Take-home message
ในผู้ป่วย
🧠 impaired consciousness + ใส่ mechanical ventilation
การใช้ Continuous High-Frequency Oscillation (CHFO)
อาจช่วย
✔ ลด atelectasis
✔ เพิ่ม ventilator-free days
✔ ลด ICU stay
แต่ ยังไม่พบ mortality benefit

Review by นพ.จรกฤตย์ ปันกองงาม
แพทย์ใช้ทุนปีที่ 1 ปฏิบัติงานไอซียูศัลยกรรมเดือนมีนาคม 2569

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

17/03/2026

คืออะไร เทียบกับการ recruitment ปกติจะต่างกันหรือไม่
Comparison of two different recruitment maneuver patterns in ARDS patients
งานวิจัยนี้เปรียบเทียบ 2 recruitment maneuver ในผู้ป่วย mild–moderate ARDS ที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ได้แก่
* Sigh recruitment = pressure-controlled ventilation 1 นาทีใช้ PEEP 5 cmH2O + driving pressure 40 cmH2Oทำให้ได้ peak pressure ประมาณ 45 cmH2O
* Sustained inflation = ค้างแรงดัน 40 cmH2O นาน 30 วินาที
การศึกษาเป็น randomized crossover study ในผู้ป่วย ARDS 23 คนทุกคนได้รับทั้ง 2 วิธี สลับลำดับกัน และวัดผลเรื่อง
* respiratory mechanics
* gas exchange
* hemodynamics
* lung volume distribution ด้วย EIT
ผลที่ได้คือในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ทั้ง sigh recruitment และ sustained inflation ไม่ได้ทำให้ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกทั้งในแง่
* oxygenation
* compliance / elastance
* hemodynamics
* EIT-derived lung volume distribution
โดยผลหลังทำ 5–30 นาที แทบไม่ต่างจาก baseline และมีผู้ป่วยที่ตอบสนองเรื่อง oxygenation จริง ๆ เพียงส่วนน้อยเท่านั้นถ้าใช้เกณฑ์ว่า PaO2/FiO2 เพิ่ม >20% จะมี responder แค่ประมาณ 9–13% เท่านั้น
อีกจุดที่น่าสนใจคือหลังทำ maneuver ทั้งสองแบบ PaCO2 เพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่ไม่ได้มีความแตกต่างกันระหว่างสองวิธี
สรุปง่าย ๆ:paper นี้บอกว่าในผู้ป่วย mild–moderate ARDS ที่ตั้ง ventilator แบบ lung-protective และใช้ moderate PEEP อยู่แล้วการทำ recruitment maneuver แบบ sigh หรือ sustained inflation ไม่ได้ให้ benefit ชัดเจนเป็น routine strategy และไม่ได้มี winner ที่เหนือกว่าอย่างชัดเจน

ข้อสังเกตทางคลินิก: แล้วควรเลือกใช้อะไร เมื่อไหร่?
จาก paper นี้และ discussion ของผู้วิจัยประเด็นสำคัญคือ ไม่ควรใช้ RM แบบ routine ทุกคนแต่ควรใช้แบบ case-by-case, especially when you suspect derecruitment เช่น
* หลัง disconnect ventilator
* หลัง suction
* หลัง intubation
* หลัง prone positioning/change position
* มี hypoxemia ที่สงสัยว่าเกิดจาก alveolar collapse มากกว่าปัญหาอื่น
1) นึกถึง sigh recruitment มากกว่า เมื่อ:
* อยากให้ recruitment เกิดแบบ ค่อยเป็นค่อยไป
* กังวลเรื่อง hemodynamic drop จากการค้างแรงดันสูงรวดเดียว
* คนไข้ดูน่าจะ recruit ได้บ้าง แต่ไม่อยาก aggressive มาก
* อยาก trial maneuver ที่มีลักษณะใกล้กับการ ventilate จริงมากกว่า hold pressure เฉย ๆ
แนวคิด: sigh อาจ “gentler” กว่า sustained inflation ในบางคน แม้ paper นี้จะไม่ได้พิสูจน์ว่าเหนือกว่าอย่างชัดเจน
2) นึกถึง sustained inflation มากกว่า เมื่อ:
* ต้องการ maneuver ที่ simple, quick, easy to perform
* ต้องการเปิดปอดแบบสั้น ๆ หลังเหตุการณ์ derecruitment ชัดเจน
* ใช้เป็น rescue step ชั่วคราวใน setting ที่ทีมคุ้นเคยกับวิธีนี้
* ต้องการ standardized maneuver ที่ทำซ้ำง่าย
แนวคิด: sustained inflation ทำง่ายและเร็ว แต่ก็ไม่ได้แปลว่าจะได้ผลดีกว่าใน ARDS ทุกคน

เคสแบบไหนที่ “อาจ” ได้ประโยชน์มากกว่า
จาก discussion ของ paper ผู้วิจัยชี้ว่า response ต่อ RM ขึ้นกับหลายอย่าง เช่น
* lung recruitability
* ลักษณะปอดเป็น diffuse vs focal
* chest wall elastance
* transpulmonary pressure ที่เกิดขึ้นจริง
* PEEP หลัง maneuver ว่าช่วย keep lung open ได้ไหม
ดังนั้นคนไข้ที่ “อาจพอได้ประโยชน์” คือคนที่
* มี recruitable lung สูง
* เป็น diffuse ARDS มากกว่า focal ARDS
* มี collapse/atelectasis ชัด
* และหลัง RM สามารถตั้ง adequate PEEP เพื่อกัน derecruitment ต่อได้
เพราะถ้าทำ RM แล้ว PEEP หลังจากนั้นไม่พอ ปอดก็อาจปิดกลับเหมือนเดิม very quickly

เคสที่ควรระวัง หรือไม่ค่อยน่าจะคุ้ม
* poorly recruitable lung
* focal ARDS
* คนไข้ที่ hemodynamic เปราะ
* มีความเสี่ยง barotrauma สูง
* chest wall elastance สูงมาก ทำให้ airway pressure สูงแต่ transpulmonary pressure ไม่ได้สูงพอจะเปิด alveoli จริง

หนังสืออ้างอิง
Chiumello D, Montante M, Garcia PW, Bansal T, Pozzi T, Coppola S. Comparison of two different recruitment maneuver patterns in ARDS patients. Intensive Care Med Exp. 2026 Feb 14;14(1):18. doi: 10.1186/s40635-026-00854-z. PMID: 41688636; PMCID: PMC12905054.

Review by แพทย์ใช้ทุนปีที่ 1 ปฏิบัติงานไอซียูศัลยกรรมเดือนมีนาคม 2526

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

17/03/2026

🧠 Sub-anesthetic dose by continuous Ketamine infusion in Surgical ICU systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Critical Care, 2026)
👥 Participants
9 Randomized Controlled Trials
666 patients
Adult + Pediatric surgical ICU
🔬 Intervention
Intervention: Continuous low-dose ketamine infusion ≤ 0.3 mg/kg/h (range 0.06-0.30)
Control: Standard analgesia / placebo
📊 Key Results
💊 Opioid consumption (24 h)
Ketamine ลด opioid use อย่างมีนัยสำคัญ
Mean Difference ➡️ −5.77 mg morphine equivalent, 95% CI (−6.32, -5.23), p < 0.0001
🤢 PONV
Ketamine ลด postoperative nausea/vomiting
Risk Ratio ➡️ 0.59, 95% CI (0.36–0.98), p = 0.039
😣 Pain score, 🫁 Mechanical ventilation days, 🏥 ICU length of stay
❌ ไม่แตกต่างจาก control
⚠️ Psychotomimetic effects
❌ ไม่เพิ่มอย่างมีนัยสำคัญ

⭐ Evidence Quality (GRADE)
Moderate certainty ➡️ Opioid reduction (24 h)
Low certainty ➡️ Outcomes อื่น ๆ

🎯 Take-Home Message
Continuous ketamine infusion
✔ ลด opioid consumption ใน 24 ชั่วโมงแรก
✔ ลด PONV
✔ ไม่เพิ่ม psychotomimetic events
แต่
❌ ไม่ improve ICU outcomes: Pain score, Mechanical ventilation days, ICU length of stay

Reference
Alzmmam AI, Alghanem RF, Alshahrani A, Aljawaied R, Alolayqi FS, Alanazi SK, Alanazi L, Alkawabah G, Zaeri NA, Alrabghi K, Alshemali Z, Alsaeedi AS. Continuous ketamine infusion for surgical patients in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with GRADE assessment. Crit Care. 2026 Jan 23;30(1):85. doi: 10.1186/s13054-026-05858-5. PMID: 41578281; PMCID: PMC12911331.

Review by แพทย์ประจำบ้านวิสัญญี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

17/03/2026

: เมื่อต้องการระงับประสาทผู้ป่วยด้วย “ยาดมสลบ” ใน ICU อาจไม่ได้ดีอย่างที่คิด
ช่วงหลายปีที่ผ่านมา ICU หลายแห่งเริ่มสนใจใช้ inhaled sedation เช่น sevoflurane แทน IV sedative
เหตุผลคืออะไร?
เพราะมีงานวิจัยเล็ก ๆ ก่อนหน้านี้บอกว่า volatile anesthetic อาจ
• ลด lung inflammation
• improve oxygenation
• ตื่นเร็วกว่า
• อาจช่วยให้ extubate เร็วขึ้น
ฟังดูเหมือน perfect drug สำหรับ ARDS
แต่คำถามคือ ถ้าเอาไปทดสอบจริงใน RCT ขนาดใหญ่ ผลจะยังดีอยู่ไหม?
คำตอบอยู่ในงานวิจัยใหม่จาก JAMA ปี 2025
SESAR Trial คืออะไร
• RCT ขนาดใหญ่จาก 37 ICU ในฝรั่งเศส
• ผู้ป่วย ARDS ระดับ moderate–severe รวมทั้งหมด 687 คน
• Randomize เป็น 2 กลุ่ม
• Inhaled sedation → sevoflurane
• IV sedation→ propofol
• Primary outcome : Ventilator-free days ที่ day 28
ผลที่ได้…ค่อนข้างเซอร์ไพรส์
Ventilator-free days : Sevoflurane น้อยกว่า propofol ต่างกันประมาณ −2 วัน
Mortality: 90-day mortality
- Sevoflurane 52.9%
- Propofol 44.3%
- Hazard ratio 1.31
แปลตรง ๆ คือ
กลุ่ม sevoflurane มีโอกาสเสียชีวิตมากกว่า
⚠️ ไม่ใช่แค่ mortality
กลุ่ม sevoflurane ยังพบว่า
•ต้องใช้ vasopressor มากกว่า
•AKI มากกว่า
•มี nephrogenic diabetes insipidus บางราย
ซึ่งอาจเกี่ยวกับ
•vasodilation จาก volatile anesthetic
•fluoride metabolite
•dead space ของ device
💡 Take home message
หลังจาก SESAR trial
Inhaled sedation ใน ARDS ยังไม่ควรเป็น standard > Propofol ยังเป็น first-line sedation สำหรับผู้ป่วย ARDS ที่ใช้ ventilator

Jabaudon M, Quenot JP, Badie J, Audard J, Jaber S, Rieu B, Varillon C, Monsel A, Thouy F, Lorber J, Cousson J, Bulyez S, Bourenne J, Sboui G, Lhommet C, Lemiale V, Bouhemad B, Brault C, Lasocki S, Legay F, Lebouvier T, Durand A, Pottecher J, Conia A, Brégeaud D, Velly L, Thille AW, Lambiotte F, L'Her E, Monchi M, Roquilly A, Berrouba A, Verdonk F, Chabanne R, Godet T, Garnier M, Blondonnet R, Vernhes J, Sapin V, Borao L, Futier E, Pereira B, Constantin JM; SESAR Trial Investigators. Inhaled Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome: The SESAR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 May 13;333(18):1608-1617. doi: 10.1001/jama.2025.3169. PMID: 40098564; PMCID: PMC11920880.

Review by กิตติธัช อุรุวรรณกุล แพทย์ประจำบ้านศัลยกรรมชั้นปีที่ 1

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

11/03/2026

: Conservative Oxygen Therapy in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients

📍Background
ออกซิเจนเป็นหนึ่งในการรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดในผู้ป่วย ICU โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ในปัจจุบันยังมี หลักฐานไม่เพียงพอ ที่จะกำหนดระดับออกซิเจนที่เหมาะสมที่สุด
ในอดีตแพทย์มักให้ oxygen therapy แบบ liberal เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะ hypoxemia ที่อาจทำให้เกิด
• cellular hypoxia
• organ dysfunction
อย่างไรก็ตาม งานวิจัยในช่วงหลังพบว่า การให้ oxygen มากเกินไป (hyperoxia) อาจก่อให้เกิดอันตรายได้ เช่น
• oxidative stress
• vasoconstriction
• lung injury
ดังนั้นจึงมีแนวคิด conservative oxygen therapy ที่พยายามลดการได้รับ oxygen เกินความจำเป็น โดยตั้งค่า SpO₂ ต่ำลงเล็กน้อย
อย่างไรก็ตาม การศึกษาก่อนหน้านี้ยังไม่สามารถสรุปได้ชัดว่า การให้ oxygen แบบ conservative จะช่วยลด mortality ได้หรือไม่

📍Study design (รูปแบบการวิจัย)
- ลักษณะการศึกษา: Multicenter, Pragmatic randomized clinical trial, Registry-embedded trial
- สถานที่ศึกษา: ICU จำนวน 97 แห่งในสหราชอาณาจักร
- ระยะเวลาการศึกษา: พฤษภาคม 2021 – พฤศจิกายน 2024
- Follow-up ครบ กุมภาพันธ์ 2025
- จำนวนผู้ป่วย: รวม 16,500 คน
ผู้ป่วยทั้งหมดถูกสุ่มเป็นสองกลุ่ม
1. Conservative oxygen therapy
2. Usual oxygen therapy
- Inclusion criteria
ผู้ป่วยต้องมี
• อายุ ≥ 18 ปี
• อยู่ใน ICU
• ได้รับ invasive mechanical ventilation
• ได้รับ supplemental oxygen
• Randomized ภายใน 12 ชั่วโมงหลังเข้าเกณฑ์
- Exclusion criteria
• เคยเข้าการทดลองนี้ในช่วง 90 วัน
• ได้รับ ECMO
• แพทย์เห็นว่าการใช้ intervention ไม่เหมาะสม

📍Randomization
- การศึกษานี้เป็น Randomized Controlled Trial (RCT) โดยมีการสุ่มผู้ป่วยเข้าสู่ 2 กลุ่มการรักษา
- ใช้ permuted block randomization เพื่อให้จำนวนผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มใกล้เคียงกันตลอดการศึกษา
- การสุ่มดำเนินการโดย ระบบคอมพิวเตอร์ เพื่อลด selection bias
- ผู้ป่วยที่ผ่านเกณฑ์คัดเลือกจะถูกสุ่มเข้าสู่ intervention group หรือ control group ตามลำดับการสุ่ม

📍ผลการศึกษา
- Primary outcome
อัตราเสียชีวิตที่ 90 วัน
Group Mortality
Conservative 35.4%
Usual care 34.9%
Risk difference : 0.7%
95% CI : -0.7 ถึง 2.0
P = 0.28
➡️ ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
- Secondary outcome
ไม่พบความแตกต่างระหว่างสองกลุ่มใน ICU stay, hospital stay, days alive without organ support, mortality

วิเคราะห์ subgroup
- Sepsis, Brain injury, HIE, COVID-19, Ethnicity ผลพบว่า: ไม่มี interaction ที่มีนัยสำคัญ

📍Clinical Implication
- การตั้ง oxygen target แบบ conservative ในผู้ป่วย ICU ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับ usual oxygen therapy
- การให้ออกซิเจนตามมาตรฐานปัจจุบันยังคงเหมาะสม
- ไม่จำเป็นต้อง จำกัด oxygen อย่างเข้มงวด ในผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้ mechanical ventilation
- การรักษาควร ปรับตามสภาพผู้ป่วยแต่ละราย (individualized oxygen therapy)

Martin DS, et al. Conservative Oxygen Therapy in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients
The UK-ROX Randomized Clinical Trial. Journal of the American Medical Association (JAMA). 2025.

Review by พญ.ภัทริกา ภูริภัทรพันธุ์

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

28/02/2026

📌Drug-induced hyperthermia: ไข้สูงที่ไม่ใช่ infection เนื้อหาดี ๆ จาก
ความรู้จะก่อประโยชน์เมื่อเผยแพร่ #ช่วยกดไลน์และแชร์ให้ด้วยนะครับ
Drug-induced hyperthermia (DIH) คือกลุ่มอาการที่เกิดจากยาไปรบกวน thermoregulatory mechanisms ส่งผลให้เกิด unregulated hyperthermia ซึ่งแตกต่างจาก fever ที่เกิดจาก hypothalamic set-point resetting
ใน ICU ผู้ป่วยจำนวนมากมีไข้ แต่ non-infectious causes โดยเฉพาะ drug toxicity มักถูกมองข้าม ทำให้ delayed diagnosis และเพิ่ม morbidity/mortality
________________________________________
🔬 Pathophysiology (Key concept)
DIH เกิดจาก 2 กลไกหลัก
▪️ Excess heat production
– sustained muscle contraction
– hypermetabolic state
▪️ Impaired heat dissipation
– decreased sweating
– peripheral vasoconstriction
⚠️ Antipyretics ไม่มีประโยชน์ เพราะไม่ได้เป็น fever physiology
________________________________________
🧠 Major clinical syndromes
1. Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)
• Dopamine D₂ blockade / withdrawal dopaminergic therapy
• Lead-pipe rigidity + hyperthermia + AMS + autonomic instability
• CK elevation common
2. Serotonin Syndrome (SS)
• Excess serotonergic activity (5-HT₂A overstimulation)
• Rapid onset (hours)
• Clonus + hyperreflexia → key differentiator from NMS
3. Malignant Hyperthermia (MH)
• Pharmacogenetic disorder triggered by volatile anesthetics / succinylcholine
• Rapid ↑ETCO₂, rigidity, hypercarbia
• Definitive treatment: dantrolene
4. Anticholinergic Toxicity
• Muscarinic blockade → impaired sweating
• “Hot, dry, delirious” phenotype
5. Sympathomimetic Toxicity
• Hyperadrenergic state
• Agitation + diaphoresis + hypertension
• “Hot & wet” presentation
________________________________________
🩺 Clinical pearls: DIH vs Sepsis
Feature: DIH vs Sepsis
Mechanism: Unregulated heat vs Cytokine-mediated fever
Culture: Often sterile vs Often positive
CK elevation: Common vs Less prominent
Antipyretic response: Poor vs Usually responsive
Treatment: Stop offending drug vs. Antibiotics + source control
________________________________________
💊 Management principles
✅ Immediate discontinuation of offending agent
✅ Aggressive supportive care & active cooling
✅ Benzodiazepines for agitation/hyperadrenergic state
✅ Syndrome-specific antidotes when indicated
• Dantrolene (MH ± severe NMS)
• Cyproheptadine (SS)
• Physostigmine (selected anticholinergic toxicity)
________________________________________
🚨 Take-home message
👉 Not every ICU fever is infection.
👉 Medication history is a critical diagnostic tool.
👉 Early recognition of DIH significantly reduces mortality.
________________________________________

อ่านรายละเอียดได้ที่นี่ครับ
Tharapoom S, Somboonviboon D. Understanding drug-induced hyperthermia: Drug-induced hyperthermia . Clin Crit Care [internet]. 2026 Feb. 11 [cited 2026 Feb. 28];34(1):e260005. available from: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/ccc/article/view/278235
สนใจอ่านบทความที่น่าสนใจของสมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทยได้นะครับ

26/02/2026

้เกิดใหม่เหมือนนกฟีนิกซ์หรือไม่

ชวนอ่าน PHOENICS TRIAL การใช้ HES in-lebel use เทียบกับ Crystalloid มีผลต่อ AKI ต่างกันหรือไม่?

🔥🐦‍🔥🐦‍🔥🐦‍🔥PHOENICS trial 🐦‍🔥🐦‍🔥🐦‍🔥🔥

1️⃣ Introduction (บทนำ) 🫙❓❔❓❔❓❔
• การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาปริมาตรในหลอดเลือดและการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะต่าง ๆ
• แม้ว่าสารละลาย crystalloids จะเป็นมาตรฐานหลัก แต่ในกรณีที่มีการเสียเลือดมากและระบบไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ สารละลาย colloids อย่าง HES มักถูกนำมาใช้เนื่องจากสามารถคงอยู่ในหลอดเลือดได้นานกว่า ช่วยเพิ่มความดันโลหิตและการไหลเวียนได้ดีขึ้น
• อย่างไรก็ตาม มีความกังวลจากหน่วยงานกำกับดูแล European Medicine Agency(EMA) เกี่ยวกับความปลอดภัยต่อไต (AKI) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นข้อมูลจากศึกษาในผู้ป่วยภาวะติดเชื้อ (sepsis) ที่ได้รับ HES ขนาดสูงเป็นเวลานาน
• การศึกษา PHOENICS จึงถูกออกแบบมาเพื่อ ประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพ (safety and efficacy) ของ 6% HES 130/0.4 แบบ In-label use ในบริบทของการผ่าตัดใหญ่โดยเฉพาะ

2️⃣ Study Design (รูปแบบการวิจัย) 📄
• เป็นการวิจัยแบบ Randomised, double-blind, parallel-group, multicentre trial ดำเนินการในศูนย์วิจัย 53 แห่ง ใน 10 ประเทศแถบยุโรป
• กลุ่มเป้าหมาย: ผู้ป่วยอายุ 40-85 ปี (ASA physical status II-III) ที่เข้ารับการผ่าตัด Elective abdominal surgery และคาดว่าจะมีการเสียเลือดอย่างน้อย 500 ml
• เกณฑ์การคัดออก: คัดผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ HES ออก เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม (renal impairment), ภาวะติดเชื้อ (sepsis), ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือผู้ป่วยวิกฤต
• มีการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับ 6% HES 130/0.4 (ขนาดสูงสุด 30 ml/kg) กับกลุ่มที่ได้รับเฉพาะ crystalloid solution:Ionolyte โดยการให้สารน้ำถูกควบคุม algorithym guideline ตามค่าความดันโลหิต (MAP) หรือ Advance parameters อื่นๆ

3️⃣ Randomization (การสุ่มกลุ่มตัวอย่าง) 🗳️📥📤
• Randomization ผู้ป่วยถูกสุ่มในอัตราส่วน 1:1 โดย computer generated code (stratified) ตามสถานที่วิจัย
• การสุ่มได้รับ concealed จนถึงช่วงสั้นๆ ก่อนการผ่าตัดผ่านระบบ central interactive response system
• Blinding: ทั้งแพทย์ ผู้ป่วย และผู้ประเมินผลจะไม่ทราบว่าได้รับสารน้ำชนิดใด เนื่องจากสารน้ำที่ใช้ทดสอบมีลักษณะภายนอกและบรรจุภัณฑ์ที่เหมือนกันทุกประการ

4️⃣ Outcome (ผลการศึกษา) 📈📊
• Primary Outcome: วัดจากการเปลี่ยนแปลงของค่า eGFR (โดยใช้ cystatin C) พบว่ากลุ่ม HES มีค่าเฉลี่ยลดลง -3.4 มล./นาที เทียบกับกลุ่ม crystalloid ที่ลดลง -1.0 มล./นาที ซึ่งผลลัพธ์นี้ผ่านเกณฑ์ ไม่ด้อยกว่า (noninferior) อย่างมีนัยสำคัญ (P < 0.001)
• Secondary Outcomes: อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหรือการเสียชีวิตที่ 90 วัน พบว่าอยู่ที่ 35% เท่ากันทั้งสองกลุ่ม ยืนยัน non-inferiority ในด้านความปลอดภัย
• การติดตามผลการแข็งตัวของเลือด รายงานใน supplement พบว่าการติดตามผล coagulogram POD1 ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
• Longterm outcome: อัตราการเสียชีวิตที่ 1 ปี ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (HES 8.6% vs Crystalloid 10.1%)
• Clinical efficacy: กลุ่มที่ได้รับ HES มีแนวโน้มใช้ปริมาณสารน้ำรวมน้อยกว่า มีสมดุลของน้ำ (net fluid balance) ที่ดีกว่า และ ต้องการยาตุ้นความดัน (vasoactive drugs) น้อยกว่า อย่างมีนัยสำคัญ

5️⃣ Clinical Implication (นัยสำคัญทางคลินิก) 💊
• การศึกษา PHOENICS ให้หลักฐานที่หนักแน่นว่า การใช้ HES ตามข้อบ่งชี้ (in-label use) ในผู้ป่วยผ่าตัดใหญ่ มีความปลอดภัยและไม่พบการเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของไตหรือการเสียชีวิต เมื่อเทียบกับการใช้ crystalloids เพียงอย่างเดียว
• ข้อมูลนี้ช่วยสนับสนุนการใช้ HES เป็นทางเลือกในการรักษาปริมาตรในหลอดเลือด (volume replacement) สำหรับผู้ป่วยผ่าตัดที่มีความเสี่ยง
• การใช้ HES ช่วยให้การจัดการระบบไหลเวียนโลหิตทำได้ง่ายขึ้น โดยลดปริมาณสารน้ำที่ต้องใช้และลดการพึ่งพายากระตุ้นความดัน ซึ่งอาจส่งผลดีต่อสรีรวิทยาของผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัดใหญ่

📚Reference:
Buhre W, Díaz-Cambronero O, Schaefer S, Novacek M, Soro Domingo M, Stessel B, et al. Safety and efficacy of 6% hydroxyethyl starch in patients undergoing major surgery: The randomised controlled PHOENICS trial. Eur J Anaesthesiol. 2026;43:1-10. doi: 10.1097/EJA.0000000000002307.

Review by นพ.คมกริช แก้วปรีชาวัฒน์
ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

25/02/2026

💉 Dexmedetomidine for treatment of hyperactive delirium in non-intubated ICU patients: the 4D randomized clinical trial

ภาวะเพ้อชนิดคลุ้มคลั่ง (Hyperactive Delirium) ในผู้ป่วยวิกฤตที่ยังหายใจเองได้ (ไม่ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ) เป็นโจทย์ที่ท้าทายมากสำหรับทีมแพทย์และพยาบาล เพราะการคุมอาการกระสับกระส่ายที่รุนแรงอาจนำไปสู่ความปลอดภัยของตัวผู้ป่วยเอง

ล่าสุดการศึกษา 4D Trial (ตีพิมพ์ในปี 2025) ได้ให้คำตอบที่น่าสนใจเกี่ยวกับการใช้ยา Dexmedetomidine ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ครับ

📌 สรุปประเด็นสำคัญจากงานวิจัย:
✅ คุมอาการได้รวดเร็วขึ้น: การใช้ยา Dexmedetomidine ช่วยลดระยะเวลาที่มีอาการกระสับกระส่าย (Agitation) เหลือเพียง 1 ชั่วโมง เมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอกที่ใช้เวลา 2 ชั่วโมง (ลดลงไปได้ประมาณ 1 ชม.)
✅ ลดการใช้ยาเสริม: ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยา Dexmedetomidine มีความต้องการใช้ยา Haloperidol และยาระงับประสาทอื่นๆ (Rescue medications) น้อยลงอย่างชัดเจน
✅ ความปลอดภัยสูง: การเกิดผลข้างเคียงอย่างภาวะความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) หรือหัวใจเต้นช้า (Bradycardia) ในกลุ่มที่ได้ยานี้ ไม่แตกต่าง อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก

⚠️ ข้อสังเกตเพิ่มเติม: แม้ว่ายาจะช่วยให้ผู้ป่วยสงบลงได้เร็วและลดการใช้ยาอื่น แต่ผลการศึกษาพบว่า ไม่ได้ช่วยลด ระยะเวลาการเกิดภาวะเพ้อ (Delirium duration) โดยรวม หรือลดอัตราการต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับยาหลอก

📢 สรุปสั้นๆ: Dexmedetomidine เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยในการช่วยควบคุมอาการกระสับกระส่ายในผู้ป่วยวิกฤตที่ไม่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ช่วยให้จัดการอาการได้ไวขึ้นและลดภาระการใช้ยาทางจิตเวชอื่นๆ ได้ดีครับ

Review by: R1 นพ.วศิน มังคราช ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
Reference: Godet T, Louis C, Rieu B, De Jong A, Couhault P, Pradel G, et al. Dexmedetomidine for treatment of hyperactive delirium in non-intubated ICU patients: the 4D randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2025;2306–2317. doi: 10.1007/s00134-025-08135-1

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

25/02/2026

-trial in early sepsis: lower goal is safe
การ keep low MAP in early septic shock ช่วยลด mortality และ side effect from vassopressor ได้หรือไม่ : TARTARE-2S trial

💉Background
ปัจจุบัน Surviving Sepsis Campaign guidelines แนะนำให้ใช้ *Mean Arterial Pressure (MAP) > 65 mmHg เป็นเป้าหมายหลัก แต่หลักฐานสนับสนุนส่วนใหญ่ยังมีความไม่แน่นอน และการใช้ Vasopressors ในโดสที่สูงเพื่อให้ได้ตามเป้าหมาย MAP อาจส่งผลเสียต่อ Tissue perfusion ผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาว่าการปรับเป้าหมายมาเน้นที่การฟื้นฟู Tissue perfusion โดยยอมให้ MAP ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานจะช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้นหรือไม่

💉Study design
RCT (Randomized Controlled Trial) เพื่อเปรียบเทียบ Septic shock pateint ที่มีค่า lactate > 3 mmol/L
Method - Design, Population, Randomization
- Multicenter, randomized, open-label, parallel-group clinical trial
- Randomization แบบ 1:1 by computer based
- Stratified allocation ตามสถานที่วิจัยและประวัติการเป็น Chronic arterial hypertension

Targeted Tissue Perfusion (TTP) group:
- Capillary refill time (CRT) < 3 วินาที
- No Skin mottling
- Warm peripheral skin
- Urine output > 0.5 mL/kg/hr
- MAP 50–65 mmHg
Standard Care (SC) group:
- MAP65–75 mmHg
- Central Venous Pressure (CVP) 8–12 mmHg

💉Primary Outcome : ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในจำนวนวันที่รอดชีวิตภายใน 30 วันโดยไม่ต้องใช้ยากระตุ้นความดันและมีค่า lactate ปกติ (TTP: 23 วัน vs SC: 22 วัน; p = 0.418)
💉Secondary Outcome : อัตราการเสียชีวิตที่ 30 วันใกล้เคียงกัน (TTP 24.7% vs SC 27.8%) และไม่พบ adverse event in TTP group

💉 Conclusion
- ในผู้ป่วย Septic shock ที่มี Lactate > 3 mmol/L การรักษาโดยเน้น Tissue perfusion target และยอมให้ MAP ต่ำกว่าปกติ ไม่ได้เพิ่มจำนวนวันที่รอดชีวิต และพบว่ามีความปลอดภัย

Pettilä V, Pfortmüller CA, Perner A, Merz TM, Wilkman E, Hästbacka J, Lang MF, Lombardo P, Selander T, Jakob SM, Takala J. Targeted Tissue Perfusion Versus Macrocirculatory-Guided Standard Care in Patients With Septic Shock: A Randomized Clinical Trial-The TARTARE-2S Trial. Crit Care Med. 2026 Jan 1;54(1):24-34. doi: 10.1097/CCM.0000000000006899. Epub 2025 Oct 17. PMID: 41105050.

Review by R1 Nilanut Tarudeeyathaworn

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

25/02/2026

ช่วยหรือไม่ใน Severe CAP? : การศึกษา REMAP-CAP REMAP-CAP:
✅ Background
ที่ผ่านมามีความเชื่อว่า Corticosteroids อาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของ Severe CAP ได้ผ่านกลไกการลด Host inflammatory responses หรือช่วยบรรเทาภาวะ Septic shock
อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจากการศึกษาก่อนหน้านี้ยังมีความขัดแย้งกัน:
- การศึกษา CAPE-COD และ Post hoc analysis ของ APROCCHSS พบว่า streroid ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ แม้จะมี Guidelines ล่าสุดแนะนำให้ใช้ steroid ในผู้ป่วย Severe CAP แต่การศึกษาอื่นๆ ยังให้ผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน และยังมีความกังวลเรื่องผลข้างเคียง รวมถึงความไม่ชัดเจนในเรื่องของขนาดยา ประเภทของยา และกลุ่มผู้ป่วยที่จะได้รับประโยชน์สูงสุด
✅ Study Design
การศึกษานี้เป็นส่วนหนึ่งของ REMAP-CAP ซึ่งเป็น International adaptive randomized controlled platform trial
-Populations : ผู้ใหญ่ (อายุ ≥ 18 ปี) ที่เข้ารับการรักษาใน ICU ด้วย Severe CAP ภายใน 48 ชั่วโมง และจำเป็นต้องได้รับ Organ support :
1.Respiratory Support: invasive or noninvasive mechanical ventilation or HFNC if flow rate ≥ 30 L/min and FiO2 ≥ 0.4
2.Cardiovascular Support : ได้รับ vasopressor or inotrope
-การแบ่งกลุ่มการรักษา:
1.กลุ่ม Hydrocortisone: ได้รับยาทาง IV 50 mg q 6 hr เป็นเวลา 7 วัน โดยไม่มี Tapering
2.กลุ่ม Control: ไม่ได้รับ corticosteroid (ยกเว้นในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกใหม่เกิดขึ้นภายหลัง)
✅ Randomization: ใช้การสุ่มตัวอย่างแบบ Response-adaptive randomization (RAR): โดยกลุ่มที่ดูเหมือนจะมีแนวโน้มให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าจะมีความน่าจะเป็นในการสุ่มผู้ป่วยเข้าไปมากขึ้น
-⚠️ในช่วงแรกของการศึกษาเกิดความผิดพลาดในการติดป้ายข้อมูล (Transposition error) ทำให้การสุ่มแบบ RAR จัดสรรผู้ป่วยเข้ากลุ่ม Hydrocortisone มากเกินความเป็นจริง อย่างไรก็ตาม เมื่อตรวจพบและแก้ไขแล้ว Sensitivity analysis ยืนยันว่าไม่กระทบผลสรุป
✅ Statistical analysis
-ใช้ Bayesian hierarchical model
✅ Outcome
Primary Outcome: 90-day Mortality
- 90-day Mortality: กลุ่ม Hydrocortisone เท่ากับ 15% (78/521) เทียบกับกลุ่มควบคุม 9.8% (12/122)
- Adjusted Odds Ratio (OR): อยู่ในช่วง 1.52 ถึง 1.63
- Probability ที่จะลด mortality >20% = เพียง 3.3% ถึง 7.1% เท่านั้น
- Probability of harm สูงถึง 84.3% ถึง 90.8%
- ดังนั้นการศึกษาเลยหยุดแขนการรักษานี้ก่อนกำหนด เพราะ “Futility” = โอกาสที่ยานี้จะพิสูจน์ว่าดีจริง มีน้อยมาก
Secondary Outcomesกลุ่ม Hydrocortisone มีระยะเวลาที่มีภาวะช็อกสั้นกว่า (median 2 วัน เทียบกับกลุ่มควบคุม 3 วัน, p-value = 0.05)
- LOS: ไม่พบความแตกต่างของระยะเวลาที่อยู่ใน ICU หรือโรงพยาบาล
- Serious Adverse Events อยู่ในระดับต่ำทั้งสองกลุ่ม
✅ Clinical Implication
- ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine: การใช้ Hydrocortisone แบบคงที่เป็นเวลา 7 วันในผู้ป่วย Severe CAP ไม่น่าจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ และอาจมีความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี
- แม้การศึกษาก่อนหน้าอย่าง CAPE-COD จะพบประโยชน์ แต่ผู้ป่วยในการศึกษา REMAP-CAP มีความรุนแรงของโรคมากกว่า (เช่น มีสัดส่วนผู้ที่มีภาวะ shock สูงกว่า) ซึ่งอาจเป็นปัจจัยที่ทำให้ผลลัพธ์ต่างกัน แม้ Hydrocortisone จะช่วยให้ Resolve shock เร็วขึ้นแต่ผลลัพธ์นี้กลับไม่ส่งผลต่อ 90-day Mortality
- Severe CAP เป็นโรคที่ heterogeneous → อาจต้องคัด subgroup ให้เหมาะสมในอนาคต

Review by : F1 Critical care พญ.สาวิตรี

🎯Reference :
The REMAP-CAP Investigators. Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia (REMAP-CAP). Intensive Care Med. 2025;51:665–680. doi:10.1007/s00134-025-07861-w

ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

18/02/2026

มาอ่านงานดี ๆ ของคนไทยเรา การเริ่มไล่น้ำตั้งแต่แรก ๆ จะเป็นอย่างไร
Restrictive fluid management with early de-escalation versus usual care in critically ill patients (reduce trial) : a feasibility randomized controlled trial
📍Background
Fluid resuscitation เป็น cornerstone ของการรักษา septic shock ตามแนวทางปัจจุบัน เช่น Surviving Sepsis Campaign ซึ่งแนะนำ early aggressive fluid resuscitation เพื่อแก้ไข tissue hypoperfusion
อย่างไรก็ตาม หลังพ้นระยะ initial resuscitation แล้ว ผู้ป่วยจำนวนมากยังคงได้รับ fluid ต่อเนื่อง ส่งผลให้เกิด positive fluid balance ซึ่งมีความสัมพันธ์กับ:
• Increased ICU mortality
• Prolonged mechanical ventilation
• Increased AKI
• Longer ICU and hospital stay
งานวิจัย observational หลายฉบับพบว่า cumulative fluid overload มีความสัมพันธ์กับ poor outcomes แต่ยังขาด randomized controlled trial ที่ศึกษาการทำ restrictive fluid strategy หลัง hemodynamic stabilization
ดังนั้น REDUCE trial จึงถูกออกแบบเพื่อประเมินว่า
“Protocol-based restrictive fluid strategy หลัง adequate initial resuscitation สามารถลด cumulative fluid balance ได้หรือไม่ และมีผลต่อ clinical outcomes อย่างไร”

📍Study Design
การศึกษาเป็นแบบ
Single-center, open-label, randomized controlled feasibility trial
• สถานที่ศึกษา: ICU
• ขนาดตัวอย่าง: ผู้ป่วย 100 ราย
• ประชากรศึกษา: ผู้ป่วย septic shock ผู้ใหญ่ ที่ผ่านการให้สารน้ำ initial resuscitation อย่างเพียงพอ และมี hemodynamic stabilization แล้ว

📍การสุ่มตัวอย่าง (Randomization)
ผู้ป่วยถูกสุ่มเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่
1. Restrictive strategy group
2. Usual care group
Intervention (Restrictive Group)
ใช้ protocol-based fluid de-escalation strategy ประกอบด้วย:
• หลีกเลี่ยงการให้ maintenance fluid เพิ่มเติม เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกชัดเจน
• ใช้ diuretics เพื่อให้เกิด negative fluid balance
• พิจารณา renal replacement therapy (RRT) หากมีข้อบ่งชี้
• เฝ้าระวัง hemodynamic อย่างใกล้ชิด
ประเด็นสำคัญ:
กลยุทธ์นี้เริ่มใช้ หลังจากผู้ป่วยมี hemodynamic stabilization แล้ว
ไม่ใช่ในช่วง early septic shock phase

Control Group
ผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบ usual care
ตามดุลยพินิจของทีมรักษา โดยไม่มี protocol การจำกัดสารน้ำเฉพาะ

📍ประเภทการศึกษา (study type) :
เป็น Feasibility RCT
ไม่ได้ออกแบบให้มีพลังทางสถิติ (powered) สำหรับการประเมินผล mortality

📍Outcomes
Primary Outcome
- Cumulative fluid balance ที่ Day 3 และ Day 7
ผลการศึกษา
Day 3
• Restrictive: –2353 mL
• Usual care: +793 mL
• p < 0.001

Day 7
• Restrictive: –3032 mL
• Usual care: +1125 mL
• p < 0.001

Secondary Outcomes
- ICU Length of Stay
• 7 วัน vs 10 วัน
• p = 0.006

- Hospital Length of Stay
• 16 วัน vs 22 วัน
• p = 0.02

- Mechanical Ventilation Duration
• 6 วัน vs 10 วัน
• p = 0.02

- Ventilator-free days
• เพิ่มขึ้นในกลุ่ม restrictive

- Vasopressor-free days
• เพิ่มขึ้นในกลุ่ม restrictive

- 30-day Mortality
• HR 0.36
• เป็นเพียง exploratory signal
• การศึกษาไม่ได้ออกแบบให้ประเมิน mortality endpoint อย่างมีพลังทางสถิติ

Safety Outcomes
ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในด้านความปลอดภัย ได้แก่
• ไม่เพิ่มอุบัติการณ์ Acute Kidney Injury (AKI)
• ไม่เพิ่มความจำเป็นในการทำ RRT
• ไม่เพิ่มภาวะ hypotension อย่างมีนัยสำคัญ
• ไม่พบ major electrolyte complications เพิ่มขึ้น

📍Clinical Implication
1. สนับสนุนแนวคิดการจัดการสารน้ำแบบแบ่งระยะ (Phase-based fluid management) ใน septic shock
• ระยะ early resuscitation → ควรให้สารน้ำแบบ liberal ตามแนวทางมาตรฐาน
• ระยะหลัง hemodynamic stabilization → ควรพิจารณา restrictive หรือ de-escalation strategy เพื่อลด fluid accumulation

2. แสดงให้เห็นว่าการทำ active fluid removal หลัง stabilization มีความเป็นไปได้และสามารถดำเนินการได้จริง (feasible)
โดยไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเพิ่มขึ้น

3. พบสัญญาณของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น (signal toward clinical benefit) ได้แก่
• ระยะเวลาอยู่ ICU สั้นลง
• ระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจลดลง
• เพิ่มจำนวนวันปลอดจากการพึ่งพา organ support

4. ตอกย้ำแนวคิด “Fluid Stewardship” ในเวชปฏิบัติ ICU
คือ การประเมินและปรับการให้สารน้ำอย่างเป็นระบบ ไม่ปล่อยให้เกิด positive fluid balance ต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น

อย่างไรก็ตาม
• งานวิจัยนี้ยังไม่สามารถเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติมาตรฐานได้ในทันที
• จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบ multicenter randomized controlled trial ขนาดใหญ่ เพื่อยืนยันผลลัพธ์ก่อนนำไปประยุกต์ใช้อย่างกว้างขวาง

Reference
Naorungroj S, และคณะ. Protocolized restrictive fluid strategy หลัง hemodynamic stabilization ในผู้ป่วย septic shock: single-center feasibility randomized controlled trial. Critical Care. 2025;29:405. doi:10.1186/s13054-025-05624-z.

Review by พญ.ภัทริกา ภูริภัทรพันธุ์
ควบคุมโดย
ศ.นพ.กวีศักดิ์ จิตต์วัฒนรัตน์
พญ.ศรีสุลักษณ์ คะชา
พญ.ณัฐสุดา โพธิกุล
นพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

CMU Surgical ICU

08/04/2026

07/04/2026

17/03/2026

17/03/2026

17/03/2026

11/03/2026

28/02/2026

26/02/2026

25/02/2026

25/02/2026

25/02/2026

18/02/2026

ที่อยู่

เว็บไซต์

แจ้งเตือน

ทางลัด

แนะนำ

แชร์

ประเภท