28/07/2025
Mieloma Multiple (MM)
Nga Dr. Shkc. Sotiraq Lako. Mjek Hematolog pranë Spitalet partner të
Mieloma Multiple (MM) është sëmundje tumorale malinje, proliferim dhe infiltrim neoplazik, monoklonal (në fakt shumë nënklone, me origjinë nga një qelizë e vetme) i qelizave plazmatike të mirëdiferencuara (malignant B-cell neoplasm), në një vatër të vetme (solitare) apo shumë vatra (multiple), si rregull në Palcën e Kuqe të Kockave (PKK), me pasojë insufiçiencën e PKK (citopeni/anemia) dhe dëmtimin kockor (hiperkalçemia dhe dhimbja e kockave si ankesa dominante).
Në formën klasike të saj është një sëmundje me 2 ose më shumë vatra tumorale (prandaj quhet multiple) në palcën e kuqe të kockave (sternum, brinjë, vertebra, kafkë, legen, epifizën e kockave të gjata, me pasojat e mësipërme), por që në fillim të sëmundjes, ose gjatë ecurisë së saj, mund të ketë infiltrim të strukturave pranë kockës (prekje paraskeletale, përhapje per continuita) ose larg saj (përhapje me anë të gjakut me prekje medulare dhe ekstramedulare). Në disa raste mund të ketë vetëm një vatër tumorale (Plazmocitoma Solitare), në kockë ose jashtë saj (duhet të jesh shumë i sigurtë që është e tillë, për të vlerësuar stategjinë e trajtimit si një tumor solid – kirurgji/radioterapi, pa terapi sistemike dhe ndjekjen në vazhdim).
Qelizat plazmatike jane me origjinë nga Limfocitet B (MM = B cell Lymphoma me malinjitet të ulur, me ngjashmëri me CLL/SLL), janë qelizat prodhuese të imunoglobulinave. Futen tek qelizat e migruara të Indit Lidhor Fijëshkrifët, që shërben si mbështetës për të gjitha indet e tjera, pra mund të përhapen kudo.
Në shumicën e rasteve qelizat malinje plazmatike, përveç infiltrimit tumoral dhe dëmtim të funksionit të organit të prekur, prodhojnë një imunoglobuline patologjike (pa funksion antikorpal, që mund të jetë e plotë, ose fraksione të saj), e cila depozitohet dhe shkakton dëmtim të organeve të ndryshme (në shumë raste veshkat).
Dëmtimin e shkakton jo vetëm nga akumulimi, por dhe veprimi direkt toksik. Këto janë Mielomat Sekretore me dëmtime prej prej 2 faktorësh: a) infiltrimi tumoral dhe b) dëmtimi nga imunoglobulina patologjike (M protein, paraproteina). Ngjashmëri kanë Waldenstrom Macroglobulinemia dhe deri diku Gamopatia Monoklonale me Rëndësi Klinike (AL Amiloidoza ku dominon klinika e dëmtimit nga depozitimi dhe veprimi toksik i paraproteinës, mbi infiltrimin tumoral, etj). Në varësi të Imunoglobulinës së prodhuar Mieloma Multiple, klasifikohet si IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (3 të fundit shumë të ralla) dhe në varësi të vargjeve të lira të imunoglobulinës, Lambda dhe Kappa. Rallë mund të ketë Mieloma Multiple me dy klone të ndryshme malinje, që prodhojnë dy tipe të ndryshme imunoglobulinash patologjike. Immunoglobulina patologjike zbulohet në gjak, në urinë. Testimet që bëhen, duhet të vlerësojnë a) prezëncën e paraproteinës (në gjak, urinë, të dyja), b) sasinë dhe të vërtetohet c) monoklonaliteti i saj (Imunofiksimi i Proteinave, Spektrometria e Masës).
Në raste më të ralla ka Mieloma Jo Sekretore të vërteta, pra që nuk prodhojnë dhe sekretojnë imunoglobulinë patologjike dhe dëmtimin e shkaktojnë vetëm me infiltrimin tumoral.
Kanceri është sëmundje gjenetike. Mieloma Multiple nuk bën dallim. Një qelizë tumorale malinje, është një qelizë autoktone e pritësit, që për shkak të ndryshime gjenetike/epigjenetike jo letale, fiton ndryshime fenotipike (nw tipra dhe funksion tw qelizws) për t’i shpëtuar eleminimit prej Sistemit Imun të pritësit. Në luftën për ekzistencë ajo proliferon në mënyrë autonome dhe të pakontrolluar (pa u ndikuar nga faktorët frenues fiziologjik të shumëzimit qelizor), dominon qelizat normale, duke marrë lëndët ushqimore dhe zënë territoret e tyre (infiltrimi tumoral me dëmtim strukturor dhe funksional lokal dhe në distancë). Nuk është një klon i vetëm homogjen (që do ta bënte trajtimin shumë më të lehtë), por shumë nënklone malinje që ndryshojnë në hapësirë dhe kohë (në lokalizime të ndryshme me mikromjedise tw ndryshme dhe gjatë evolucionit), duke e bërë këtë sëmundje shumë heterogjene në nivel gjenetik dhe fenotipik, që vështirëson trajtimin dhe bëhet shkak për relapse, rifillime, të sëmundjes. Duke theksuar se çdo rifillim, riaktivizim, është një sëmundje më agresive se sëmundja aktive e mëparshme dhe dominimi i saj më i vështirë dhe më i shkurtër.
Mieloma Multiple (MM) përfaqëson modelin ideal për studimin e dinamikave të kloneve (clonal dynamics) tumorale gjatë progresimit të sëmundjes dhe ndikimit selektiv të trajtimeve. Kjo është e lidhur me mundësinë e marrjes së materialeve bioptike në kohë dhe vënde të ndryshme, studimin e tyre citogjenetik/molekular, me dekursin kompleks të sëmundjes të karakterizuar nga një seri ciklesh përgjigjesh dhe relapsesh, si dhe me ekzistencën e një sërë terapish efikase antimielomë.
Mjekimi antitumoral është një presion selektiv, artificial, mbi subklonin/subklonet dominante, duke pakësuar qelizat e këtyre subkloneve, krijohen hapësira dhe burimet ushqimore për qelizat normale (pikësynimi i mjekimit), por dhe për qelizat malinje të subkloneve më pak proliferative, por rezistente ndaj mjekimit të mëparshëm (përndryshe do të ishin eleminuar dhe këto së bashku me qelizat e nënklonit dominant që po i përgjigjet mjekimit). Këto të fundit nëse arrijnë të proliferojnë, janë më agresive dhe bëhen dominante, shkak për rifillimin, relapsin e sëmundjes. Janë mutacionet e vazhdueshme gjenetike (destabiliteti gjenetik) përgjegjëse për heterogjenecitetin intratumoral, që përfaqëson pengesën më të madhe për të fituar luftën kundra tumorit malinj metastatik. Kanceri metastatik mbetet sfida e vërtetë në trajtimin e tumoreve.
MM është përshkruar për herë të parë në 1844, përfaqëson rreth 1 % të të gjithë tumoreve malinje, 10 % të tumoreve hematologjike, por për diagnostikimin, trajtimin, monitorimin, suportin e saj, përdoren rreth 60 % e shpenzimeve për patologjitë malinje hematologjike. Synimi është të arrihet të vlerësohet si sëmundje potencialisht e shërueshme. Në SHBA incidenca e rregulluar sipas moshës (MM është sëmundje e moshave të vjetra) mbetet stabël prej dekadash afërsisht 4 për 100,000 banorë. Lehtësisht prek më shumë meshkujt se femrat. Mieloma Multiple prek më tepër moshat mbi 65-74 vjeç dhe mosha mesatare në kohën e diagnozës është 72 vjeç.
38.3 % e pacientëve të rinj me MM janë < 65 vjeç, 28.5 % janë 65-74 vjeç, 33.2 % janë ≥ 75 vjeç. Më pak se 2% e rasteve janë nën moshën 40 vjeç.
MM aktive është pasojë klinike e një proçesi shumëshkallësh transformimi që fillon nga një gjëndje premalinje, asimptomatike, a) Gamopatia Monoklonale me Rëndësi të Papërcaktuar (MGUS), që nuk mjekohet, por monitorohet në varësi të markuesve prognostik, për tu transformuar në një gjëndje më malinje por akoma asimptomatike b) Smoldering Mieloma që nuk mjekohet (High-Risk në qëndra reference trajtohet) dhe më pas në format e trajtueshme c) MM simptomatike (aktive) dhe në d) Leukoza Plazmocitare (sekondare). Duke u nisur nga parimi që një sëmundje malinje është mirë të trajtohet pa dhënë dëmtimet madhore, fundore (për MM – CRAB – hiperkalçemi, dëmtim të veshkave, anemia, dëmtimi kockor), Ultra High Risk Smoldering Mieloma (Slim Criteria) = Mieloma Multiple Biokimike, klasifikohet si Mieloma Aktive dhe trajtohet njësoj.
MGUS paraprin Sëmundjen Aktive të Mielomës të paktën 10 vite më parë (pra është i mundur zbulimi i hershëm dhe vlerësimi si më sipër). MGUS pavarësisht riskut të ulët të malinjitetit, në disa raste, ka potencial për simptomatikë të rëndësishme nëpërmjet imunoglobulinës së prodhuar (Gamopatia Monoklonale me Rëndësi Klinike); AL Amiloidoza, dëmtimi renal, nervor, okular, lëkurës etj, që kërkon trajtimin antitumoral për pakësimin e prodhimit të imunoglobulinës patologjike dhe/ose pakësimin e imunoglobulinës patologjike qarkulluese (plazmofereza). Në rast transplanti renal, hepatik, etj, në rast se nuk dominohet kloni patologjik dhe pakësimi I paraproteinës, mund të shoqërohet me dëmtim të graftit, si organi fillestar.
MGUS, është prezent në rreth 5 % të popullatës mbi 50 vjeç (Programi istopMM, Islandë) dhe progreson në MM ose në sëmundje malinje të lidhura më të, me një frekuencë prej 1 % në vit. Pra në shumicën e rasteve, ngelet një sëmundje me ndryshime biokimike, por pa klinikë, për të gjithë jetën. Po sipas programit të mësipër prevalence e Smoldering Mieloma është 0.5 % e njërëzve mbi 40 vjeç.
Testet dhe ekzaminimet për vendosjen e diagnozës dhe monitorimin e përgjigjes ndaj mjekimit dhe evolucionit të sëmundjes:
a) Gjaku Periferik: Gjak komplet, eritrosedimenti, CRP, azotemi, kreatinemi, elektrolitët, beta2-mikroglobulin, LDH, albumina, NT-proBNP, elektroforeza e proteinave (Sebia), imunoelektroforeza e proteinave, imunofiksimi i proteinave, vargjet e lehta të lira kappa dhe lambda, krioglobulinat. Viskozimeter, për matjen e viskozitetit të gjakut. Citometria me Flux (standarte), per qelizat malinje të mundshme qarkulluese.
b) Urinë: Urinë komplet, proteina Bence-Jones (cilësore/sasiore), proteinuria e 24 orëve, albuminuria 24 orëve, raporti proteinuri/kreatinuri, elektroforeza e proteinave (Sebia), imunoelektroforeza e proteinave, imunofiksimi i proteinave, vargjet e lehta të lira kappa dhe lambda.
c) Mielograma / Citometria me Flux, Biopsia e Palcës së Kuqe të kockave dhe e çdo lokalizimi ekstramedular
+ Imunohistokimia.
d) Standard metaphase cytogenetics dhe Fluorescent in situ hybridization (FISH), për të përaktuar rrezikun citogjenetik (Risk standard dhe i lartë).
e) Ekzaminimi radiologjik: Ro-grafi standarte (pothuaj braktisur), CT scan i të gjithë trupit, Rezonanca Magnetike (mundësisht e gjithë trupit, të paktën shtylla kurrizore), PET-CT.
f) Teknikat më të avancuara: Next-generation flow (NGF), Next-generation sequencing (NGS), Spektrometria e Masës (qelizat malinje plazmatike qarkulluese dhe sasinë dhe monoklonalitetin e paraproteinës), Mikroskopia Elektronike.
g) Për Amilodozën (bashkëshoqëruese e mundshme): Biopsia e indid dhjamor / Biopsia e Palcës së Kuqe të kockave, etj, ngjyrimi me Kongo Red, vlerësimi në Mikroskop me Dritë të Polarizuar dhe Fluoreshencë, tipizimi i amiloidit, Eko Kardiake, Rezonanca Magnetike e Zëmrës, Shintigrafia e Zëmrës, probabilisht biopsia e miokardit).
Trajtimi:
Diagnostikimi, monitorimi, trajtimi i MM ndryshon shumë midis institucioneve dhe vëndeve të ndryshme. Shkak janë mundësia për të siguruar dhe kostoja e madhe e testeve dhe preparateve të reja, por shkak janë dhe filozofitë e trajtimit dhe alternativat e interpretimit të të dhënave. Mieloma Multiple është një sëmundje shumë e trajtueshme (shumë preparate dhe kombinime preparatesh aktive), por akoma nuk klasifikohet potencialisht e shërueshme.
“At best, cure the disease and, at worst, keep the patient alive for as long as possible.”
Për çdo sëmundje beninje apo malinje, synimi është shërimi. Nëse kjo është e pamundur të paktën të synohet rritja e Jetëgjatësisë dhe e Cilësisë së Jetës sa më shumë të jetë e mundur.
Synimi i trajtimit të çdo sëmundje, përfshirë dhe kancerin është shërimi i saj. Jo gjithmonë arrihet, sidomos për kancerin metastatik. Shërim do të thotë eleminimi i qelizës së fundit tumorale (një mjafton për të zhvilluar dhe rishfaqur tumorin malinj). Pra synimi i trajtimit antitumoral është shërimi i vërtetë (ideale), Sëmundje Minimale Mbetëse (sigurisht që pacienti nuk ka klinikë) MRD = 0 = citoeleminimi, nivel që deri më sot nuk e vërtetojmë dot. Por deri më sot asnjë njeri nuk ka mundur të shohi se si një qelizë normale shndërrohet në qelizë tumorale në një organizëm shumëqelizor dhe nuk mund të vlerësojë zhvillimin e tumorit, pa arritur minimumi 1 milionë qeliza malinje (NGS me sensitivitet 10-6) dhe po për këtë arsye asnjë njeri deri më sot nuk mund të vlerësojë se sa qeliza tumorale kanë mbetur poshtë këtij numëri pas mjekimit. Pra asnjëri nuk mund të përcaktojë nëse është eleminuar dhe qeliza e fundit malinje. Dhe përderisa nuk e bën këtë, nuk mundet ti thuash një pacienti se është arritur shërimi i tij dhe nëse nuk eleminohet dhe qeliza e fundit tumorale çdo mjekim pavarësisht emrit që ka, konsiderohet paliativ. Nëse do të mund të vërtetonim që ishte eleminuar qeliza e fundit malinje, flitet për shërimin e vërtetë të kancerit. Dhe nëse do të kishim këtë rezultat nuk do të kishe nevojë për mjekimet e mëtejshme konsoliduese, mbajtëse dhe monitorimin e pacientit. Vetëm koha do të tregojë nëse është arritur shërimi i vërtetë i kancerit (nuk do të ketë relaps të sëmundjes).
Për të arritur shërimin e tumorit malinj hematologjik, synimi minimal është arritja e Remisionit Komplet Konvencional (< 1 miliardë qeliza malinje, pra pacienti nuk ka klinikë, ndryshime laboratorike, radiologjike), synimi maksimal i deritanishëm i arritur dhe vërtetuar, është Remision Komplet me MRD negative me NGS/NGF dhe PET-CTR (triple negative) = Remisioni Komplet Molekular (NGF, NGS negative; < se 1 milionë qeliza malinje, propabilisht dhe Zero). Nëse arrihet kjo e fundit është e sigurtë që numëri i qelizave malinje është më pak se 1 milionë, mundet të jetë dhe zero (shërimi). Shërimi i vërtetë përfshihet vetëm në rastet me Remision Komplet Konvencional me MRD triple negative (Remision Komplet Molekular) të qëndrueshme. Përderisa nuk e vërtetojmë dot sa qeliza malinje kanë mbetur, vazhdohen (sidomos në vitet e para pas arritjes së këtij rezultati) mjekimet konsoliduese, mbajtëse, monitorimi i sëmundjes. Përderisa nuk e vërtetojmë dot, vetëm mbajtja e këtij rezultati për të paktën 10 vite, me Cilësi Jete sa më të mirë konsiderohet “Shërim Operacional” = “Functional Cure, Sëmundje Minimale Mbetëse negative me NGS/NGF/PET-CT, por jo detyrimisht zero qeliza malinje”. Vetëm koha do të vërtetojë “Shërimin e Vërtetë” (Eradication Cure, Zero qeliza malinje). Rastet kur ndalohet mjekimi mbajtës dhe nuk ndodh relapsi (rishfaqje e sëmundjes në çdo nivel të saj), ndoshta (propabilisht) janë
rastet e “Shërimit të Vertetë”, apo ku minimumi i qelizave malinje të ngelura arrin të mbahet nën kontroll apo të eleminohen nga Sistemi Imun i “pritësit”.
Në pamundësi të këtyre rezultateve, arritja e Jetëgjatësisë dhe e Cilësisë së Jetës të njëjtë me atë të njërëzve pa sëmundje të të njëjtës moshë, mund të konsiderohet “shërim”. Në trajtimin e sëmundjeve malinje metastatike, nëse nuk arrihet shërimi i vërtetë (nuk mundet akoma të përcaktohet), synohet të paktën të arrihet kontrolli afatgjatë i sëmundjes (që evidentohet nga përgjigjet e qëndrueshme ndaj trajtimit), pra të sigurohet jetëgjatësi dhe cilësi jete e përafërt me atë të njërëzve pa këtë sëmundje, të të njëjtës moshë.
MM është konsideruar prej dekadash si sëmundje e moshave të vjetra, me shumë pak opsione terapeutike (alkilantët dhe kortizonikët). Qëllimi ishte vetëm kontrolli i sëmundjes, me përgjigje të përgjithshme ndaj mjekimit (ORR) prej 50 %, me Remision Komplet Konvencional të rastësishëm dhe mbijetesë të përgjithshme prej 2-3 vitesh. Në fakt shërimi konsiderohej i paarritshëm.
Përfshirja e terapisë me dozë të lartë (HDT/ASCT) dhe veçanërisht e preparateve të reja, nxitën një debat të ri rreth mundësisë së shërimit të një pjese të rëndësishme të pacientëve me MM. Përdorimi i terapive të reja, përmirësimi i trajtimit të suportit është shoqëruar me rritje të jetëgjatësisë së përgjithshme në dekadën e fundit me 2-3 herë. Është shërimi i MM një endërr apo mund të bëhet realitet ? Deri më sot MM konsiderohet sëmundje shumë e trajtueshme, por akoma e pashërueshme. Raportet e para që MM është një sëmundje e shërueshme erdhën nga Transplanti Allogenik (shërimi është arritur vetëm në rastet e suksesshme të Transplantit Allogjenik). Transplanti Allogjenik i sukseshëm është terapi potencialisht shëruese. Duke patur parasysh se MM është sëmundje e moshave të vjetra që është një kufizim në realizimin e transplantit, vdekshmëria e madhe e tij, vështirësia në gjetjen e dhuruesit, e kufizojnë përdorimin e tij në një numër të vogël pacentësh.
Në kohën e kimioterapisë konvencionale me Dozë të Lartë Kimioterapie dhe Transplant Autolog, 5-10 % e pacientëve me MM qëndronin në RKK më shumë se 10 vite dhe kjo konsiderohet “shërim operacional”. Me terapitë e reja, është rritur ky numër në rreth 25 % të rasteve. Ky fraksion duhet të arrijw 40-50 % që të flitet për MM si një sëmundje potencialisht e shërueshme (të sigurohet një jetëgjatësi e ngjashme me popullatën normale të të njëjtës moshë).
To consider MM a “potentially curable disease”… The fraction of patients in cCR (at 10 years) should increase to 40-50 %.
Preparatet aktive antimielomë janë të shumtë. Këtu përfshihen kimioterapi klasike, glukokortikoidët, imunomodulatorët, frenuesit e proteazomës, imunoterapia (antikorpet monoklonale, antikorpet bispecifik, CAR T cell), Terapi me Dozë të Lartë (Melfalan) shoqëruar me Transplantin Autolog.
Fazat e Mjekimit (diagnoza për herë të parë). Pacientët klasifikohen a) të përshtatshëm për Transplantin Autolog dhe b) jo të përshtatshëm (mosha kriteri kryesor, 70 vjeç kufiri ndarës, që mund të rritet dhe në varësi të gjëndjes së pacientit dhe eksperiencës së ekipeve mjekuese).
A. Për pacientët e përshtatshëm për Transplantin Autolog. Synimi është “kurim”, arritja e Remisionit Komplet me MRD triple negative, të qëndrueshme, për të paktën 10 vite (shërimi operacional). Terapi me dozë dhe intesitet të lartë (sigurisht dhe me efekte anësore më të shumta, që ndikojnë në cilësinë e jetës). “Prije pemën në trungun kryesor, mos e krasit”.
a) Induksioni (mjekimi i sulmit). Synimi është të optimizohet sa më shumë kjo fazë mjekimi, sepse marrja e përgjigjes sa më të mirë të mundshme në këtë fazë, ka ndikim shumë të rëndësishëm në ecurinë e mëtejshme të sëmundjes. Skemat janë të shumta, synimi skema me 4 preparate (aktualisht Dara-VRD), 4-6 cikle mjekimi me synimin e marrjes të paktën Remision të Pjesshëm Shumë të Mirë (VGPR). Sa më e mirë përgjigja aq më i suksesshëm do të jetë Transplanti Autolog, që përdoret si pjesë e Induksionit, ose Konsolidimit. Nëse pas transplantit merret të paktën VGPR, vazhdohet me b) mjekimin konsolidues dhe c) mjekimin mbajtës (Lenalidomid deri tani, po përmirësohet në vazhdim), që vazhdon deri në progresim të mundshëm të sëmundjes, ose efekt anësor prej tij.
B. Për pacientët e papërshtatshëm për Transplantin Autolog : a) Faza e Induksionit dhe b) Mjekimi Mbajtës. Terapi paliative, mbi terapi “kuruese”. Pakësimi i masës tumorale, por jo eradikimi i saj (MRD triple negative). Sikur të arrihet akoma më mirë. Duke mbajtur një subklon dominant, të ndjeshëm ndaj mjekimit dhe duke e pakësuar herë pas herë, por pa e eleminuar, do të shoqërohet me përmirësime klinike dhe laboratorike të herëpashershme. Kjo quhet Terapia Adaptive (krasite, mos e elemino subklonin dominant. Eleminimi i këtij subkloni të ndjeshëm, do të hapte hapësirën për një subklon të pandjeshëm, duke e bërë sëmundjen rezistente ndaj mjekimit aktual).
Tek moshat e reja synohet Jetëgjatësi mbi Cilësi Jete (akoma më mirë të dyja), prandaj dhe aplikohen terapi me dozë të lartë (Kimioterapi me Dozë të Lartë + Transplanti Autolog, etj) dhe me kohëzgjatje (që sigurisht ndikojnë mbi cilësinë e jetës) për të arritur rezultatin më të mirë të mundshëm Remision Komplet Klinik, me MRD Triple Negative dhe të mbahet kjo përgjigje sa më gjatë të jetë e mundur. Tek moshat e vjetra në pamundësi të këtyre rezultateve, arritja e Jetëgjatësisë dhe e Cilësisë së Jetës të njëjtë me atë të njërëzve pa sëmundje të të njëjtës moshë, mund të konsiderohet “shërim”. Për moshat e vjetra, synohet më tepër Cilësia e Jetës, mbi Jetëgjatësinë (akoma më mirë të dyja), prandaj dhe aplikohen terapi me pak agresive. Gjithsesi për të ulur rrezikun që një moshë e vjetër të mos mbitrajtohet, ose nëntrajtohet, klasifikohen këta pacientë në: fit, unfit, frail, ku të parët pavarësisht moshës, janë në gjëndje të mirë, nuk kanë, ose kanë sëmundje bashkëshoqëruese jo të rëndësishme dhe këtyre u ofrohet mjekim me intesitet më të lartë me synimin si tek pacientët poshtë moshës 70 vjeç dhe e kundërta për “frail”, mosha mbi 80 vjeç, sëmundje bashkëshoqëruese të rëndësishme, etj.
Synimi i mjekimit është të arrihet një remision sa më i mirë pas induksionit të parë dhe kjo gjëndje të vazhdojë sa më gjatë (PFS1, sa më i zgjatur, duke shpresuar që të ndikojë dhe në rritjen e mbijetesës së përgjithshme OS). Në shumicën e rasteve, relapset, rifillimet, janë të mundshme, duke kërkuar pas çdo relapse rivlersimin e diagnozës (ndryshimet citogjenetike) dhe stadifikimin, si dhe përdorimin e linja të tjera mjekimi (2-10). Duke theksuar dhe njëherë që pas çdo relapsi, mundësia e frenimit të sëmundjes dhe zgjatja e këtij frenimi zvogëlohet, derisa sëmundja bëhet refraktare ndaj mjekimit. Shkaqet e vdekjeve lidhen me infiltrimin tumoral, citopeninë, infeksionet. Pas çdo linje mjekimi, numri i pacientëve është gjithmonë e më i vogël.
Shtojcë:
a) Meqënëse Mieloma Multiple, si rregull paraprihet nga një gjëndje premalinje asimptomatike prej të paktën 10 vitesh (MGUS) dhe kjo gjëndje ka një prevalencë prej 5 % mbi moshën 50 vjeç (5 në 100 njërëz mbi 50 vjeç, ose 5,000 në 100 mijë njërëz mbi moshën 50 vjeç), mbi këtë moshë në kontrollin e përgjithshëm të përfshihen dhe të paktën a) proteina totale në serum, b) elektroforeza e proteinave në serum, c)
imunoelektroforeza e proteinave në serum, d) eritrosedimenti. Faktort e rrezikut për MGUS, janë a) obeziteti,
b) ekspozimi ndaj pesticideve, benzenit, rrezatimit, c) sëmundje autoimmune (dhe anemia pernicioze ka një rrezik të rritur), d) sëmundje inflamatore kronike (kancer, moshë, gjinia (M>F), infeksionet). Faktor rreziku është dhe raca (afro-amerikanët kanë një rrezik për MGUS, për rrjedhojë dhe MM, 2 herë më të lartë se raca e bardhë). Të vlerësohen dhe nga familjarët e rendit të pare (ekziston predispozicioni gjenetik) të pacientëve me MGUS dhe MM.
The first-degree family members of an MGUS or MM case show at least a 2-fold greater risk of MGUS when compared with population rates. For The relatives of IgM MGUS patients had a 5.0-fold increased risk of CLL. Lynch, Henry T., and Stephan D. Thomé. "Familial multiple myeloma." Blood, The Journal of the American Society of Hematology 114.4 (2009): 749-750.
b) Kriteret e MGUS, SMM, MM. Faktorët e rrezikut.
c) Përderisa Mieloma Multiple paraprihet gjithmonë nga MGUS dhe përderisa ka Mieloma Jo Sekretore të vërtetë, ka dhe MGUS, jo sekretor të vërtet. Pra nuk zbulohet me analizat biokimike (proteina totale, elektroforeza e proteinave, imunoelektroforeza e proteinave etj. Përderisa ka Plazmocitoma Solitare, ka dhe MGUS Solitar (një vatër e vetme). Perderisa ka dhe Mieloma Extramedulare, ka dhe MGUS Extramedular (nuk zbulohet ne ekzaminimin e Palcës së Kuqe të Kockave).
d) Sëmundja e Mielomës Multiple, është një sëmundje me një numër të madh preparatesh aktive antimielomë, por kostoja e diagnostikimit, trajtimit, monitorimit, mbetet shumë e lartë. Shqetësuese dhe për vëndet shumë të pasura (S. Vincent Rajkumar, MD. Value and Cost of Myeloma Therapy | American Society of Clinical Oncology Educational Book (ascopubs.org).
e) iStopMM (the Iceland Screens, Treats, or Prevents Multiple Myeloma) është program më i madh i studimit të popullatës, realizuar ne Islandë, filluar në 2016, për përcaktimin e prevalencës së MGUS, SMM, identifikimin e hershëm të kandidatëve për trajtim të hershëm (pa u shfaqur dëmtimet fundore tw Mielomws Multiple). Janë të ftuar të gjithë njërëzit e lindur para vitit 1976 (mbi 50 vjeç) dhe deri tani 148,704 njërëz të kësaj moshë kanë pranuar të marrin pjesë dhe të vlerësuar deri tani janë 80,759.
f) Kufijtë e zbulimit klinik të një tumori: 75 % e rritjes tumorale (30 dyfishime/ndarje qelizore) është subklinike, pra nuk zbulohet dot klinikisht (mund të ketë sindrom paraneoplazik). Nga shfaqja klinike në vdekje, koha është më e shkurtër, 25 % e rritjes tumorale (10 dyfishime/ndarje qelizore). 1 mg tumor = 1 milionë qeliza = 1 mm3 (subklinik, por i kalçifikuar mund të kapet në radiologji). 1 gr tumor = 1 miliardë qeliza = 1 cm3 volum = i zbulueshëm klinikisht (109 qeliza). Një kancer është vdekjeprurës, kur numëri i qelizave arrin një trillion (1012) = 1 kg masë tumorale.. Një njeri normal (70 kg) ka rreth 30 trilion qeliza (30x1012). Trajtimi synon, që sëmundja të bëhet minimumi subklinik (< 1 miliardë qeliza malinje) dhe synimi është që sëmundja mbetëse (subklinike) të jetë sa më e vogël e mundshme (mundësisht 0 qeliza malinje). Me teknikat më moderne (NGS, NGF), arrihet të zbulohet deri 1 qelizë malinje në 1 milionë qeliza tumorale, pra kur numëri i qeliza malinje është më pak se 1 milionë (< 1 gr masë tumorale), nuk zbulohet.
g) Diagnoza e MM
Sipas kritereve të rishikuara të Grupit Ndërkombëtar të Punës për Mielomën (IMWG) vendosja e diagnozës së MM kërkon praninë e 10 % ose më shumë qeliza plazmatike klonale (≥ 10 %) në PKK (të vërtetuara me NGS, NGF, MFC), pra minimumin e infiltrimit të PKK me qeliza plazmatike malinje ose mieloma medulare/ekstramedulare e provuar me biopsi (Imunohistokimia), plus praninë e një ose më shumë ngjarjeve (≥ 1) që përcaktojnë mielomën (MDE). Tek MDE futen:
1) CRAB Criteria. Prania e “symptomatic end-organ damage” që lidhen drejtëpërdrejtë me proçesin proliferativ të qelizave plazmatike tumorale (pra pa shkaqe sekondare si osteoporoza difuze, hiperparatiroidizëm, anemia nga defiçiti i hekurit, vitaminave, sëmundjet kronike etj, rritje e kreatinemisë nga dëmtimi i veshkave prej diabetit, hipertensioni arterial) dhe specifikisht;
a) C - Hiperkalçemia {kalçemia > 0.25 mmol/L (>1 mg/dL) më shumë se kufiri i sipërm i normës ose > 2.75 mmol/L (>11 mg/dL).
b) R - Insufiçienca renale; klirensi i kreatininës < 40 ml për minutë ose kreatinemia > 177 µmol/L (> 2 mg/dL).
c) A - Anemia; vlera e hemoglobinës më shumë se 2 gr/dL poshtë kufirit të poshtëm të normës, ose vlera e hemoglobinës < 10 gr/dl.
d) B - Lezionet kockore; një ose më shumë lezione osteolitike në x-ray, CT, PET-CT ose osteoporozë me fraktura kompresive.
2) Hiperviskoziteti simptomatik, amiloidoza, infeksione të përsëritura (> 2 episode në 12 muaj).
3) 3 markuesit e rinj biologjik (Ultra High-Risk Smoldering Myeloma);
a) përqindja e qelizave plazmatike klonale në PKK ≥ 60 % (MGUS < 10 %; SMM 10-60 %);
b) raporti i vargjeve të lehta të lira “involved”/”uninvolved” në serum ≥ 100 ose niveli i vargjeve të lehta të lira “involved” në serum ≥ 100 mg/L*;
c) më shumë se 1 lezion fokal (> 1) të paktën 5 mm (≥ 5 mm) në përmasë, ne ekzaminimin me MRI.
Të gjitha konsultat falas
Në zyre ose ne numrat
Për më shumë informacion ose vizitë me mjekët tanë kontaktoni në
+383 44 340 888
+383 49 694 084
